南燭子即南天竹的紅色果實，成人用量每劑不超過6g，天漿殼又名天將殼，即羅摩的果實，每劑只用三枚。 三、關(guān)于痰白為寒，痰黃為熱 此固其常也，教科書上這樣寫，原不為過。但是，只憑痰之顏色分辨寒熱是不夠的，有些時候甚至?xí)?dǎo)致判斷出錯。痰白痰黃不要緊，關(guān)鍵是痰稠不稠，黏不黏，黏稠之痰，始為真熱痰，這種痰，很難咯出，病人會告訴你：“黏在喉嚨里出不來”。黃而黏稠為熱，白而黏稠更是熱。痰色黃而稀，易咯出，即不能判斷為熱，亦只不過說明其在體內(nèi)停蓄的時間稍長而已，而白而膠黏的痰，卻是津液因為燥火熏灼煎熬成痰，還沒有來得及在體內(nèi)停留，即變?yōu)槟z黏，因此屬熱屬燥。當(dāng)然，這只是就痰論痰，并不是說不要四診合參。 四、關(guān)于燥邪 前面已經(jīng)說過秋燥，由于諸多原因，使燥邪致病更為多見，除了風(fēng)挾溫?zé)岫锷L(fēng)寒化火化燥這些之外，還有諸如大氣污染、汽車尾氣、吸煙、居處高樓這些致燥的現(xiàn)代因素。我在這里想說，燥要分別內(nèi)燥與外燥。外燥有二，一是指秋令感受的燥邪時邪，二是指風(fēng)寒、風(fēng)溫化燥的病理變化。時邪初起，病在表衛(wèi)，故雖見干咳無痰，口干咽干燥象，但仍須透達(dá)外邪。寒溫化燥，清其熱則燥氣自平，略加些養(yǎng)陰生津之品就可以了。這些都屬于外燥。內(nèi)燥則不同，屬于雜病的內(nèi)燥由五臟精血津液枯涸所致，雖然燥象相近，但其程度卻嚴(yán)重得多。知此，喻氏所論乃是陰虛肺燥，而清燥救肺湯為什么要選人參而不是沙參的道理也就出來了。此方之適應(yīng)證，也應(yīng)當(dāng)不是“溫燥傷肺”，更不當(dāng)在什么“輕宣肺燥”之列，而是雜病內(nèi)燥之方。25年前我在西苑醫(yī)院侍診于方藥中老師時，北京某廠有一老工人患肺癌來就診，其證干咳，喉有黏痰，但膠黏不出，氣逆喘促，方老即處以清燥救肺湯用人參的方，加浙貝、蟲草粉，效果不錯。此病例我曾留心隨訪過數(shù)年，所以印象頗深。 五、關(guān)于喉癢 外感咳嗽常見喉癢的癥狀。癢屬風(fēng)，故風(fēng)咳，風(fēng)寒咳、風(fēng)熱咳初起，外邪襲肺，都可見喉癢，祛風(fēng)藥如荊芥、防風(fēng)、薄荷、牛蒡子、蟬退都可以止喉癢。風(fēng)寒化熱，因熱而動風(fēng)之喉癢，清其熱，則火平風(fēng)息喉癢可止。燥邪傷肺，燥甚則干，氣道失潤，則取甘涼濡潤。濕痰咳嗽，氣道受阻，肺氣上逆，則降其氣，化其痰，氣道通達(dá)，癢才能止，前者如射干、蘇子，后者如橘紅、半夏，有時我也用僵蠶、蜂房。 六、關(guān)于體質(zhì) 葉天士說：“凡論病，先論體質(zhì)，形色，脈象，以病乃外加于身也?！保ㄒ姟杜R證指南.嘔吐門》蔡嫗案）。故我此文雖然是說外感咳嗽，但患者的體質(zhì)不可不究。就臨床而言，體質(zhì)在很大程度上決定了患者對不同病邪的易感性和既病之后病理變化的傾向性。大抵體豐肉柔，陽虛之體，本來就多濕多痰，而且腠理空疏，故較易為風(fēng)寒之邪傷；而形瘦色蒼，陰虛之體，本來就多燥多熱者，則易感受風(fēng)熱之邪。是以風(fēng)熱、燥熱咳嗽，在陰虛體質(zhì)者，常須照顧到陰分，葉天士處方中常選用玉竹、沙參、花粉、麥冬、蔗漿等一、二味，就是這個道理。風(fēng)寒咳嗽，在陽虛體質(zhì)者，直須扶其陽。鄭欽安說陽虛者，定見困倦懶言，四肢無力，人與脈息無神，唇舌青或淡白，而喜熱飲熱食，身無發(fā)熱，吐白泡沫痰，尤喜食辣椒、姜等熱物。扶其陽則咳嗽自止，不可見痰化痰，見咳止咳。我曾治過這樣一些病人，咳連數(shù)月，吹點冷風(fēng)，沾點冷食就咳，追溯其治療經(jīng)過，大都如鄭氏所云，所用無非市俗之杏仁、貝母、紫苑、冬花、半夏、南星、芥子、百合、桑白皮、化橘紅、蘇子、枇杷葉，一味雜投，治成“壞病”了。改從體質(zhì)論治，根本不管咳嗽，溫其陽，散其寒，咳嗽即愈。這也就是前面說過的“病為標(biāo)，人為本”了。 辛涼解表面面觀 金代劉河間，不滿于醫(yī)人墨守仲景成規(guī)成法，倡用“辛涼、甘寒解表”之法以治熱病。但劉氏之所謂“辛涼之劑”，不同于后來溫?zé)釋W(xué)家的桑菊、銀翹之類處方，而是苦寒、甘寒藥與辛溫藥配合，寒以勝熱，辛以達(dá)表，俾陽之拂郁既除，而表自解、熱自清。例如他創(chuàng)制的防風(fēng)通圣散一方，就既有苦寒的梔子、黃芩、連翹、大黃，又有甘寒的石膏、滑石，辛溫的防風(fēng)、麻黃、荊芥、川芎等。此方的源頭，可以追溯到晉唐方書。如冉雪峰先生在《八法效方舉隅》中論及葳蕤湯一方時指出：“葳蕤湯一方……乃麻杏石甘湯之變相，加白薇以清上，獨活以清下，皆所以助麻黃解表；玉竹合石膏能清能潤，川芎伍青木香則疏而能清……芳香則化濁，柔潤則益陰。故寒溫夾雜、熱壅氣郁、熱中伏寒、寒中包火，悉可治之。其清涼已開后人銀翹、桑菊之漸，其芳香已開后人香蘇、神芎之漸，其方注一寒一熱已開后人啟毒、雙解之漸”。不過晉唐時不以“辛涼”名之罷了。 明初王安道《醫(yī)經(jīng)溯洄集》有溫暑當(dāng)用辛涼，不當(dāng)用辛溫之論，論者以此說他始能“脫卻傷寒”?！懊搮s傷寒”，也就是后來吳鞠通說的“跳出傷寒圈子”。陶華《傷寒六書》之說與王氏相近，謂傷寒為殺厲之氣，其性凜烈，故初起者治宜辛溫；溫病則邪熱自里發(fā)外，故首起便當(dāng)用辛涼。惜乎仲景書非全書，溫暑必別有方，他補了一首“辛涼解表”的方，即張潔古的“九味羌活湯”。此方亦以羌活、防風(fēng)、白芷、蒼術(shù)、川芎等辛溫藥與苦寒的黃芩、甘寒的生地相伍，而名之為“辛涼”者。大率清代葉天士之前的所謂“辛涼解表”者，皆此類也。 葉氏治風(fēng)溫初起，主張用“辛涼清上”，“微苦以清降，微辛以宣通”，即《外感溫?zé)崞匪^“在衛(wèi)汗之可也”，但他反對“醫(yī)謂六經(jīng)，輒投羌防，泄陽氣，劫胃汁”?！杜R證指南醫(yī)案》風(fēng)溫、溫?zé)嶂T案，輕清靈動，足以為后世法。無怪與之同時而稍晚的俞震贊譽他“真足超越前賢，且不蹈用重藥者一匙偶誤，覆水難收之弊也。此翁聰明誠不可及”。至吳鞠通《溫病條辨》乃大倡辛涼解表之說，力辟“以溫治溫”之非，他大聲疾呼“世人悉以羌、防、柴、葛治四時外感，竟謂天地有冬而無夏，不亦冤哉!”影響所及，醫(yī)人皆以為溫病不可用溫藥，如《溫病四字訣》說：“病以溫稱，顧名思義，熱邪傷陰，與寒迥異，要之溫病，忌用溫藥”。就連一代名醫(yī)張錫純也以為麻杏石甘湯的麻黃、杏仁皆溫，犯了以溫治溫之忌，徑以薄荷換麻黃、牛蒡子換杏仁。我們現(xiàn)在來看吳氏自創(chuàng)的銀翹散，其用藥顯然是師法葉氏《臨證指南》風(fēng)溫、溫?zé)後t(yī)案，但也有他自己的經(jīng)驗，例如葉天士治風(fēng)溫初起，用連翹，卻絕不用銀花。此方對表證明顯而見身痛、惡寒、無汗者，解表之力不足，何廉臣《通俗傷寒論》按語及今人孫純一《溫病一得》于此都主張加少許麻黃，蒲輔周則嘗用蔥白，認(rèn)為蔥白辛溫而不燥熱，加之原方有豆豉，合蔥白則為蔥豉湯，正是“溫病開手必用之劑”(王孟英語)。其實，吳鞠通也看到了此方存在解表之力不足的問題，但他惑于喻嘉言“微發(fā)于不發(fā)”之論，用了桂枝湯，甚至不惜捏造仲景原文。其方用得不好，其論則無中生有，所以頗遭非議。如里熱明顯而見口渴、壯熱、心煩、咽痛者，銀翹散清熱之力也嫌不足。溫病初起即見里熱，便須早用涼劑直折其熱，不必等到熱邪深入才用苦寒，等到“舌黃、渴甚、大汗、面赤、惡熱”悉具才用白虎湯。張菊人《菊人醫(yī)話》正是有見于此，才主張去荊芥、桔梗，早加黃芩、栝樓。 近20年來，又涌現(xiàn)出一批新型的辛涼解表方，與前述金代、明代的辛涼方相近。如羌活板藍(lán)根湯(羌活、板藍(lán)根)、羌活黃芩湯(羌活、黃芩)、羌蒡蒲薄湯(羌活、牛蒡子、蒲公英、薄荷)等。這些方，無論解表、清熱，兩方面作用都很強，也不拘于傷寒、溫病，劑量也不再是“治上焦如羽，非輕不舉”，如羌活一般用9～15克，板藍(lán)根用15～30克。筆者治外感初起，證見惡寒、身痛，高熱不退，口渴、咽痛，無汗或汗出不暢者，嘗取敗毒散之荊芥、防風(fēng)，竹葉石膏湯之竹葉、石膏，小柴胡湯之柴胡、黃芩，銀翹散之銀花、連翹，差不多1～2劑即可退熱，屢經(jīng)運用，故敢為讀者告。自謂此方雖雜湊而成，但亦得金元之余緒，名之為“辛涼解表方”亦無不可。蓋辛者，辛以解表；涼者，涼以泄熱也。 顧松園 如果不是陸以湉在《冷廬醫(yī)話》中提到顧松園（靖遠(yuǎn)），我們就很難知道清初吳門這位醫(yī)學(xué)名家了。吳氏手眼極高，而盛贊顧氏之醫(yī)，更發(fā)見與其同時的汪纘功竊取顧氏之作，為之不平。民國十三年即1924年，左國楫氏得到《顧松園醫(yī)鏡》的抄本，認(rèn)為“書中各癥著論，均極精要，治法亦別具手眼”，“自制方多佳者”，始第一次把這部世不經(jīng)見的書付印，但流傳亦不廣。我是1983年春在上海中醫(yī)藥大學(xué)圖書館見到左氏刊本的，覺得很好，便抄錄了一部分（當(dāng)時還沒復(fù)印機(jī)）；過了些年，我游洛陽時，竟意外地發(fā)現(xiàn)《顧氏醫(yī)鏡》的校注本，這是20世紀(jì)50年代后期顧氏后人獻(xiàn)出來的，雖然校注者有不少畫蛇添足之舉，但也難得他的一片熱心。 |
