北京中醫(yī)藥大學(xué)徐榮謙
紫癜是小兒出血性疾病中常見的一種病證，《醫(yī)學(xué)入門·肌衄》中曰：“血從汗孔出者，謂之肌衄?！迸R床上以血液溢于皮膚、粘膜之下，出現(xiàn)青紫、瘀點、瘀斑，壓之不褪色為特征，常伴見鼻衄、齒衄，甚則嘔血、便血、尿血?！缎盒l(wèi)生總微論方·血溢論》中曰：“小兒諸血溢者，由熱乘于血氣也。血得熱則流溢，隨氣而上。自鼻出者，為鼽。從口出者，多則為吐血；少則為唾血。若流溢滲入大腸而下者，則為便血。滲于小腸而下者，為溺血。又有血從耳目牙縫齦舌諸竅等出者，是血隨經(jīng)絡(luò)虛處著溢，自皮孔中出也?！?br>
小兒紫癜的發(fā)病情況如下：
①發(fā)病年齡：多發(fā)于3歲以上小兒，尤以學(xué)齡期兒童發(fā)病率最高，1歲以下者少見。
②發(fā)病特點：疾病初起多為實證，久則多致虛；由于血不歸經(jīng)，血溢脈外，常導(dǎo)致瘀血內(nèi)阻，故而往往虛實夾雜。
③預(yù)后：本病經(jīng)積極治療，一般可控制癥狀或痊愈；反復(fù)發(fā)作且出血嚴(yán)重者，往往遷延難愈，甚則危及生命。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“過敏性紫癜”和“血小板減少性紫癜”屬于本病范圍
病因
該病病因分為外感(實證)和內(nèi)傷(虛證)兩方面。
外感：感受風(fēng)熱，熱毒內(nèi)盛。
內(nèi)傷：稟賦不足，后天失養(yǎng)；或疾病影響，臟腑功能失調(diào)。
病機
實證多因外感時邪，濕熱夾毒蘊阻于肌表血分，迫血妄行，外溢于皮膚孔竅；虛證多為氣血虛弱，絡(luò)脈失固，臟腑功能不全，血不歸經(jīng)所致?！吨T病源候·患斑毒病候》曰：“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱夾毒蘊積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所咬，赤斑起，周匝遍體。”
①風(fēng)熱傷絡(luò)：風(fēng)熱侵襲，與氣血相搏，灼傷脈絡(luò)，血溢于脈外，留于肌膚則出現(xiàn)紫癜。若風(fēng)熱夾濕，痹阻關(guān)節(jié)，可見關(guān)節(jié)腫痛；邪氣郁于腸胃之間，氣血凝滯，脈絡(luò)受傷，可見腹痛、嘔血、便血；邪氣傷及腎與膀胱之絡(luò)，可見尿血。
②血熱妄行：感受外邪，化熱化火；熱竄營血，灼傷脈絡(luò)，迫血妄行，血溢肌膚，發(fā)為紫癜。熱毒熾盛，血隨火升，上出清竅，可致鼻衄、齒衄；熱傷胃絡(luò)，可見吐血；熱移下焦，灼傷腸絡(luò)而致便血；熱蓄膀胱可致尿血。
③氣不攝血：若稟賦不足，或后天失養(yǎng)；或疾病遷延日久，長期反復(fù)出血，均可損傷心脾，致心脾兩虛、氣血虧損。心脾氣虛則氣不攝血，血不循經(jīng)，溢于脈外，滲于肌膚，發(fā)為紫癜。若氣虛及陽，陽虛失潛，陰血失于內(nèi)守，血液大量流滲于脈外，可出現(xiàn)血脫危證(類似失血性休克)。
④陰虛火旺：血熱妄行，病情反復(fù)，熱盛傷陰；素體陰虛，久病失調(diào)，均可致肝腎陰虧，陰虛火旺，虛火內(nèi)生。虛火乘擾則血隨火動，以致離經(jīng)妄行，溢于肌膚發(fā)為紫癜。
⑤氣滯血瘀：在紫癜病變過程中，由于血不循常道，溢于脈外，乃離經(jīng)之血，其本身即可造成瘀血留滯。而瘀血阻滯又會進一步導(dǎo)致血不歸經(jīng)，而加重出血。
臨床表現(xiàn)
包括紫癜出血和其他兼證兩方面：
紫癜出血表現(xiàn)：
①紫癜大小形態(tài)：紫癜斑塊大小不等，大的成片，小的似疹；一般不高出皮膚粘膜，若出血較多，發(fā)生血腫瘀塊，則可見皮膚隆起，摸之礙手。
②紫癜色澤：初發(fā)時紅而紫，色澤鮮艷，壓之不褪色→(數(shù)日后)青紫色，色澤晦暗→棕褐色→消退。
③紫癜分布：雙下肢外側(cè)較多而對稱出現(xiàn)；也可分布散在不均，遍及全身?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要決》曰：“此證多因嬰兒感受疫癘之氣，郁于皮膚，凝結(jié)而成。大小青紫斑點，色狀若葡萄，發(fā)于遍身，唯以腿脛居多。”
④其他部位出血：可伴見鼻衄、齒衄，嚴(yán)重者可見嘔血、便血、尿血。
兼證表現(xiàn)：
發(fā)病初期部分患兒可見發(fā)熱、肢痛、腹痛、嘔吐等癥狀；病程中亦有伴有尿血者；病程日久或出血較多者可見面色蒼白、頭暈乏力、納少神疲；若出血暴急，可突然出現(xiàn)冷汗、肢厥、呼吸微弱、脈數(shù)而微之危證。本病病程常因反復(fù)發(fā)作而持續(xù)達數(shù)月、數(shù)年。
辨證要點
①辨虛實
根據(jù)起病、病程、紫癜顏色等癥狀辨虛實：起病急，病程短，紫癜顏色較鮮明者，多屬實；起病緩慢，病情反復(fù)，病程纏綿，紫癜顏色較淡者，多屬虛。
②辨輕重
根據(jù)出血的程度、部位、伴隨癥狀辨輕重：一般僅有瘀斑、瘀點者病情較輕；除皮膚見瘀斑、瘀點外，伴有尿血、便血、顱內(nèi)出血或出血量較大，氣隨血脫者，病情較重。
治療原則
本病屬血證范疇，出血為其主癥，治當(dāng)止血，但應(yīng)分辨其虛實寒熱，不能單純止血。
早期多屬實屬熱，治宜清熱涼血為主。兼有風(fēng)熱外感，當(dāng)疏風(fēng)清熱解表；里熱熾盛，應(yīng)清熱瀉火解毒。病程遷延，反復(fù)不愈者多屬虛證。氣不攝血當(dāng)益氣攝血；陰血耗損，陰虛火旺者應(yīng)滋陰降火；亦有虛實夾雜者，又當(dāng)虛實兼顧，清熱化瘀，扶正固攝。
治療
①風(fēng)熱傷絡(luò)
癥狀：起病較急，紫癜反復(fù)發(fā)作，以小腿及臀部為多，顏色較鮮明，伴有瘙癢，或發(fā)熱，偶有腹痛，關(guān)節(jié)腫痛，尿血等癥，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。
治法：疏風(fēng)散邪，清熱解毒。
方藥：連翹敗毒散加減(《傷寒全生集》)
組成：防風(fēng)、連翹、柴胡、川芎、桔梗、薄荷、羌活、山梔、玄參、升麻、當(dāng)歸、黃芩、芍藥、牛蒡子、紅花。
功效：疏散風(fēng)熱，清熱解毒。
加減：腹痛者，加甘草緩急和中；關(guān)節(jié)腫痛者，加三七、牛膝活血祛瘀；尿血者，加小薊、白茅根涼血止血；便血者，加地榆炭、槐花炭。
②血熱妄行
癥狀：起病較急，皮膚出現(xiàn)瘀點或瘀斑，色較鮮紅，或見發(fā)熱，面赤口渴，或伴鼻衄、齒衄、便血、尿血，舌紅，苔黃，脈數(shù)有力。
治法：清熱解毒，涼血止血。
方藥：犀角地黃湯加減(《千金要方》)
組成：犀角、生地、芍藥、丹皮。
功效：清熱解毒，涼血止血。
加減：發(fā)熱者，加銀花、連翹；煩渴明顯，加生石膏、知母；鼻衄、齒衄，加炒山梔、茜草炭、白茅根；嘔血，加三七粉5g分沖；尿血，加大、小薊，血余炭，旱蓮草；便血，加地榆炭、槐花炭；腹痛者，重用白芍，加甘草；關(guān)節(jié)腫痛者，加秦艽、防己、牛膝，或用四妙散(蒼術(shù)、黃柏、苡仁、牛膝)。
③氣不攝血
癥狀：發(fā)病緩慢，病程較長，紫癜反復(fù)發(fā)作，瘀斑、瘀點顏色淡紫，面色少華，神疲氣短，食欲不振，頭暈心悸，舌淡，苔薄，脈細(xì)無力。
治法：健脾養(yǎng)心，益氣攝血。
方藥：歸脾湯加減(《校注婦人良方》)
組成：白術(shù)、黃芪、龍眼肉、茯苓、酸棗仁、人參、當(dāng)歸、木香、遠(yuǎn)志、炙甘草、生姜、大棗。
功效：健脾益氣，養(yǎng)血寧心。
加減：出血不止者，加云南白藥、茜根炭、炮姜炭、仙鶴草、蒲黃炭活血止血；神倦肢軟，四肢欠溫，畏寒惡風(fēng)，腰膝痠軟，面色(白光)白無華者，加鹿茸、肉蓯蓉、巴戟天溫腎補陽。瘀斑、瘀點較多，舌紫黯者，加丹參、三七、紅花活血祛瘀。
④陰虛火旺
癥狀：紫癜時發(fā)時止，伴鼻衄、齒衄遷延不愈?；蛴械蜔?，盜汗，心煩少寐，大便干燥，小便黃赤，舌光紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。
治法：滋陰降火，涼血止血。
方藥：大補陰丸加減(《丹溪心法》)
組成：熟地、黃柏、知母、龜板。
功效：滋陰降火。
加減：鼻衄、齒衄者，加丹皮、茅根、旱蓮草涼血止血；低熱者，加銀柴胡、地骨皮清虛熱。
⑤氣滯血瘀
癥狀：病程纏綿，出血反復(fù)不止，皮膚紫癜色暗，面色晦暗，腹痛劇烈，舌黯紅或紫或邊有紫斑，苔薄白，脈細(xì)澀。
治法：理氣化瘀，活血止血。
方藥：桃仁湯加減(《千金要方》)
組成：桃仁、虻蟲、當(dāng)歸、大黃、桂心、甘草、芒硝、水蛭。
功效：理氣活血。
加減：腹痛者，加白芍、甘草、延胡索理氣緩急止痛；氣虛者，加黨參、黃芪補脾益氣；尿血者，加白茅根涼血止血；瘀斑久不消者，加三七粉、云南白藥活血祛瘀。
預(yù)防與調(diào)攝
1.積極參加鍛煉，增強體質(zhì)，提高抗病能力。
2.積極尋找引起本病的各種原因，防治各種感染性疾病。不吃易引起紫癜的食物和藥物。
3.急性期或出血量多時，臥床休息，限制患兒活動，消除緊張情緒。避免外傷跌撲碰撞，以免引起出血。B04
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