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肩袖損傷和肩峰撞擊綜合征

上海市第六人民醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科 趙金忠

正常的肩關(guān)節(jié)

肩關(guān)節(jié)是一個(gè)很復(fù)雜的關(guān)節(jié)，它包括盂肱關(guān)節(jié)（肱骨頭和肩胛盂的連接）、肩胛胸廓關(guān)節(jié)(肩胛骨內(nèi)緣和胸椎及胸腔的連接)、肩鎖關(guān)節(jié)(鎖骨和肩胛骨肩峰的連接)和胸鎖關(guān)節(jié)(鎖骨和胸骨的連接)。肩袖由四組肌肉組成，它們連接肩胛骨和肱骨頭，從而形成一個(gè)袖狀結(jié)構(gòu)，包圍在肱骨頭和關(guān)節(jié)盂外面（圖1）。這些肌肉有助于肱骨頭在肩胛盂內(nèi)的活動(dòng)，同時(shí)使得肱骨頭緊貼肩胛盂，以保證在肩膀活動(dòng)的過(guò)程中形成一個(gè)穩(wěn)定的旋轉(zhuǎn)支點(diǎn)（圖2）。

圖1.肩袖由四組肌肉組成：上方的岡上肌，前面的肩胛下肌，后面的岡下肌和小圓肌

肩袖的肌肉可以讓我們進(jìn)行多種形式的運(yùn)動(dòng)，包括前屈（前舉手臂并超過(guò)頭頂）、內(nèi)旋(將手從你身體一側(cè)向內(nèi)旋轉(zhuǎn)，從而讓你的手臂可以碰到后背)、外旋（將手從你身體一側(cè)向外旋轉(zhuǎn)從而讓你的手臂可以碰到頭后）（圖3）。

什么是肩峰撞擊？

肩峰撞擊是肩峰和肩袖的機(jī)械性受壓和碰撞。這種狀況可能會(huì)伴隨肩袖撕裂的出現(xiàn)，也可能不伴隨。當(dāng)進(jìn)行反復(fù)的肩部上舉活動(dòng)，比如游泳、網(wǎng)球時(shí)，或者工作需要此反復(fù)動(dòng)作時(shí)，肩峰和肩袖之間的本來(lái)有助于滑動(dòng)的結(jié)構(gòu)—肩峰下滑囊可能受到刺激。如果因?yàn)橥鈧碳?dǎo)致滑囊腫脹，它就會(huì)被擠壓在肩袖和肩峰之間。有時(shí)肩峰會(huì)增生形成骨刺，從而加重對(duì)肩袖的撞擊和壓迫（圖4）。

在有些患者，肩峰撞擊癥發(fā)展過(guò)程中肩峰增生形成巨大骨刺（圖5）。在肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，可以用一種特殊的高速打磨頭將肩峰的骨刺除去（圖6）。在除去骨刺的同時(shí)，一同除去那些發(fā)炎的滑膜，從而增加肩袖肌腱在上舉過(guò)程的活動(dòng)空間。一項(xiàng)最新的研究表明，滑囊切除后新的正常的滑膜會(huì)再生。

什么是肩袖撕裂？它是如何發(fā)生的呢？

肩袖撕裂可能因?yàn)槭直垲l繁重復(fù)的過(guò)頭運(yùn)動(dòng)而引起，也可能因?yàn)橥蝗话l(fā)生的外傷，或者是在這兩種原因的共同作用下引起。在我們的一生中，手臂會(huì)頻繁的舉過(guò)頭頂，所以肩袖的肌腱很容易受到肩峰的壓迫并造成損傷（圖7）。

如果你感到疼痛，但肩部力量并沒(méi)有削弱，那很有可能你的肩袖僅僅是受到了刺激，它并沒(méi)有破裂。肩袖上面還有一層組織，稱(chēng)之為滑囊，可能是滑囊發(fā)生了炎癥。這就是所謂的滑囊炎。這種滑囊炎和肩袖刺激共同出現(xiàn)的現(xiàn)象，被稱(chēng)為“肩峰撞擊綜合征”。

如果肌腱撕裂了，通常會(huì)伴有疼痛，而且肩部力量會(huì)變?nèi)酢Ａ硪环N很常見(jiàn)的困擾就是夜間疼痛和難以入眠。岡上肌位于肱骨頭和關(guān)節(jié)盂的上方，其肌腱的撕裂最常見(jiàn)（圖8，圖9，圖10）。

肩峰撞擊和肩袖撕裂的治療

初診時(shí)，對(duì)于肩袖撕裂通常保守治療。采取適當(dāng)?shù)闹委煼桨负?，隨著時(shí)間的推移癥狀可能會(huì)逐漸緩解。

物理治療：采用理療可以幫助提高肩部力量并減少相應(yīng)的痛苦。

消炎藥治療：您的醫(yī)生也可能會(huì)開(kāi)消炎藥來(lái)減輕炎癥。這通常會(huì)幫助你緩解疼痛，有利于物理治療的進(jìn)行。

可的松注射：某些情況下，醫(yī)生可能會(huì)推薦注射可的松。這通常有極好的止痛效果，能改善夜間睡眠情況，并提高物理治療效果。有時(shí)，即使注射只能帶來(lái)暫時(shí)的癥狀緩解，也有助于明確診斷。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：大多數(shù)情況下，可在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行撕裂肩袖的修復(fù)，同時(shí)去除骨刺以緩解其對(duì)于肩袖的沖擊及擠壓，并去除發(fā)炎的關(guān)節(jié)囊。一般，在手術(shù)后第二天患者即可回家。

關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復(fù)是一種常見(jiàn)的治療方法，但需要專(zhuān)門(mén)的技術(shù)。肩袖修補(bǔ)不僅僅是進(jìn)行手術(shù)操作，還要對(duì)如何修復(fù)肩袖進(jìn)行適當(dāng)?shù)呐袛唷?/span>

撕裂的肩袖與正常肩袖不同，其肌腱有不同程度的退變。一些肩袖撕裂發(fā)生在肩袖質(zhì)量差并薄弱的部分，肩袖組織的質(zhì)量是肩袖修復(fù)成功和愈合的重要因素（圖11）。一般情況下，慢性的長(zhǎng)期撕裂肩袖組織質(zhì)量差；吸煙可加重肩袖變性。肩袖組織質(zhì)量高的特征為，肩袖腱性部分組織厚并且彈性好。

圖11. 肩袖修復(fù)后肩袖愈合的MRI表現(xiàn)。紅色箭頭標(biāo)示：用以修復(fù)肩袖的帶線錨釘。白色虛線標(biāo)注：愈合的肩袖。

肩袖修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)：手術(shù)后，肩部通常需用吊帶保護(hù)6周。從手術(shù)日恢復(fù)到參與體育活動(dòng)可能需要3個(gè)月以上。如果沒(méi)有進(jìn)行肩袖修補(bǔ)，僅去除了發(fā)炎關(guān)節(jié)囊和肩峰骨刺，那么恢復(fù)到日常生活或參與體育活動(dòng)大約只需要幾周。

常見(jiàn)問(wèn)題

問(wèn)題：如果不進(jìn)行手術(shù)治療，我的肌腱會(huì)自我愈合嗎？

回答：肌腱撕裂從開(kāi)始發(fā)生就是一種異常的表現(xiàn)，而且通常是已經(jīng)發(fā)生了變性。因此它們比正常的肌腱更脆弱。這可能是由于老化、使用過(guò)度或其他原因所造成的。撕裂的肌腱是不能自我愈合的。

問(wèn)題：如果我不進(jìn)行手術(shù)治療，我會(huì)承受很大痛苦嗎？

回答：即便撕裂的肌腱沒(méi)有愈合，疼痛也有可能會(huì)自行緩解。然而研究表明，對(duì)于那些在工作或者體育運(yùn)動(dòng)中需要用到手臂的患者，手術(shù)治療后，他們疼痛緩解的程度以及肩部力量方面會(huì)更加出色。

問(wèn)題：如果我不進(jìn)行手術(shù)治療，我的病情會(huì)惡化嗎？

回答：對(duì)于慢性肩袖撕裂的患者，可能并不會(huì)感受到疼痛或?qū)е職埣?，但是撕裂的肩袖?huì)隨著時(shí)間的推移不斷的變大，有些患者可能會(huì)因此而出現(xiàn)更多更嚴(yán)重的癥狀。因此慢性肩袖撕裂保守治療的風(fēng)險(xiǎn)就在于，如果撕裂的肩袖變的更大，這就意味著未來(lái)手術(shù)的難度就更大。除此以外，隨著時(shí)間的推移，肩袖的肌肉會(huì)發(fā)生萎縮和變形，相比于正常的肌肉出現(xiàn)更多的脂肪細(xì)胞和瘢痕組織。所以一旦發(fā)生了上述變化，肩袖肌肉的收縮性就會(huì)變得很差，即便修復(fù)了撕裂的肌腱，它也未必能夠愈合，即便愈合了也未必能夠發(fā)揮功能。發(fā)生萎縮及變性的時(shí)間還不得而知；但是在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，一般出現(xiàn)在創(chuàng)傷后3-6個(gè)月內(nèi)。

問(wèn)題：在術(shù)前我可以做些什么，以幫助我術(shù)后的肩袖愈合？

回答：眾所周知，吸煙對(duì)于肩袖撕裂的病情發(fā)展有一定影響，吸煙的患者肩袖撕裂的程度通常會(huì)更嚴(yán)重一些。而且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，吸煙會(huì)影響術(shù)后肩袖的愈合。因此，如果你吸煙，那就在手術(shù)前盡早的戒煙，而且在術(shù)后康復(fù)的過(guò)程中也要保持戒煙。

抗炎藥物的使用也會(huì)影響肌腱的愈合，所以術(shù)前術(shù)后都要避免阿司匹林、布洛芬或類(lèi)似藥物。

問(wèn)題：手術(shù)后多久能夠恢復(fù)？我什么時(shí)候可以打高爾夫？揮動(dòng)網(wǎng)球拍？ 跑步？舉重？

回答：小的肩袖撕裂通常需要術(shù)后吊帶固定4周，而更大的撕裂最初需用吊帶固定6周。此時(shí)肩袖愈合到足以日常使用手臂，但不能參與體育運(yùn)動(dòng)。術(shù)后通常需要3個(gè)月才允許強(qiáng)化訓(xùn)練，術(shù)后3個(gè)月才允許恢復(fù)技巧性運(yùn)動(dòng)，如高爾夫、網(wǎng)球和游泳。肩袖修復(fù)后至少6個(gè)月內(nèi)應(yīng)該避免舉重、碰撞和接觸性體育運(yùn)動(dòng)。

問(wèn)題：術(shù)后何時(shí)可以洗澡？

回答：通常而言，術(shù)后三天就可以洗澡了，因?yàn)檫@時(shí)候關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的小切口已經(jīng)閉合。洗澡后自行消毒，用敷貼覆蓋切口。如果有較大的切口，應(yīng)當(dāng)避免弄濕輔料。在這種情況下，我們建議在洗澡的過(guò)程中，讓淋浴頭遠(yuǎn)離肩部。

問(wèn)題：術(shù)后我的肩膀能恢復(fù)到什么程度？

回答：對(duì)于所有的患者，手術(shù)治療的預(yù)后取決于肩袖撕裂的大小以及所修補(bǔ)肩袖的質(zhì)量。一般情況下，絕大多數(shù)患者會(huì)感受到疼痛以及活動(dòng)功能的明顯改善?？傮w而言，在術(shù)后一年后超過(guò)90%的患者覺(jué)得他們從手術(shù)中受益。修補(bǔ)后肩袖的強(qiáng)度和力量主要取決于肌腱組織的質(zhì)量和肌腱愈合的完整性。此外，肩袖撕裂發(fā)生的年限可能會(huì)影響肩袖肌肉最終發(fā)揮正常功能。

問(wèn)題：是否存在術(shù)后病情惡化的可能性？

回答：關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率很低?？赡芘c神經(jīng)阻滯麻醉有關(guān)的并發(fā)癥包括：麻木、刺痛、疼痛和虛弱，其發(fā)生率遠(yuǎn)低于1%。這種極為罕見(jiàn)的反應(yīng)通常與麻醉藥物有關(guān)。

手術(shù)并發(fā)癥包括感染（<1％），出血和神經(jīng)損傷（在過(guò)去5年內(nèi) 0％），以及肩膀僵硬（<1％）。肩部僵硬被稱(chēng)為“凍結(jié)肩”，它可以發(fā)生在任何肩部手術(shù)之后。凍結(jié)肩的形成，通常是因?yàn)樯眢w對(duì)手術(shù)刺激的過(guò)度反應(yīng)引起，產(chǎn)生炎癥，最終形成瘢痕組織。凍結(jié)肩通常需要相應(yīng)的治療，相比沒(méi)發(fā)生凍結(jié)肩的患者，通常需要更長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間；另一方面，肩袖修補(bǔ)后發(fā)生凍結(jié)肩的患者，肩袖愈合的往往更好。

在極少的情況下，患者可能出現(xiàn)更嚴(yán)重的疼痛，功能更差，對(duì)這種現(xiàn)象還缺乏明確的解釋。這可能與手術(shù)后肩關(guān)節(jié)的微環(huán)境和生物力學(xué)變化有關(guān)。在我們的經(jīng)驗(yàn)中，這種情況的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于1%。

術(shù)前關(guān)于手術(shù)的并發(fā)癥會(huì)有詳細(xì)的書(shū)面告知。

問(wèn)題：手術(shù)時(shí)使用何種麻醉方式？

回答：麻醉師會(huì)在術(shù)前和您詳細(xì)討論麻醉方式。大多數(shù)患者會(huì)選擇全身麻醉，再輔助以臂叢神經(jīng)阻滯，從而達(dá)到肩部和手臂的麻醉效果。

臂叢神經(jīng)阻滯緩解疼痛的效果可以持續(xù)到晚上，這意味著相比沒(méi)有使用臂叢神經(jīng)阻滯，您可能需要更少的止痛藥物。

問(wèn)題：是否需要采取開(kāi)放式手術(shù)以修補(bǔ)肩袖？是否這些修補(bǔ)都可以在關(guān)節(jié)鏡下完成？

回答：絕大多數(shù)肩袖撕裂可以在關(guān)節(jié)鏡下修補(bǔ)。開(kāi)放手術(shù)主要用來(lái)應(yīng)對(duì)前次手術(shù)失敗造成的一些特殊后果，以及在關(guān)節(jié)鏡下不能可靠治療的合并損傷，比如三角肌損傷、肩部骨折或陳舊性肩關(guān)節(jié)脫位等。