正文：
2020年3月27日，廣東某生物質(zhì)發(fā)電公司2號機(jī)組在啟動過程中發(fā)生鍋爐爐膛爆燃，造成2號機(jī)組鍋爐部分系統(tǒng)設(shè)備及附件、管道管件、鋼結(jié)構(gòu)等受損事件。現(xiàn)將該起事件情況通報火電板塊各單位，請各單位認(rèn)真汲取教訓(xùn)，舉一反三，消除各類安全隱患，堵塞安全管理漏洞，堅決杜絕類似安全事件重復(fù)發(fā)生。
一、事件簡要經(jīng)過
2020年3月27日9:30，2號機(jī)組進(jìn)行啟動前大聯(lián)鎖保護(hù)試驗，運行丁值值長申請退出鍋爐MFT保護(hù)，設(shè)備部熱控點檢員執(zhí)行退出保護(hù)操作。13:15，2號機(jī)組大聯(lián)鎖試驗完成，試驗結(jié)果正常。
15:20，運行戊值開始機(jī)組啟動前檢查，啟動風(fēng)機(jī)進(jìn)行流化試驗和布袋除塵器預(yù)涂灰工作。
17:22，投A、B側(cè)油槍正常，鍋爐點火成功。
18:19，鍋爐后墻床下溫度（以下簡稱床溫）374℃，開始脈動給料。
18:28，床溫391℃，停B側(cè)油槍；18:31，床溫425℃，停A側(cè)油槍。
19:35，床溫562℃，主汽溫度296℃，主值班員袁××要求副值班員柯××控制鍋爐燃燒強度，保持主汽溫度穩(wěn)定。副值班員柯××通過切換給料機(jī)對鍋爐燃燒進(jìn)行減料微調(diào)。
19:42，床溫541℃，柯××要上廁所，找1號機(jī)組主值班員林××到2號機(jī)組監(jiān)視鍋爐運行情況，并向林××交代：主值班員袁××要求控制主汽溫度穩(wěn)定；19:42:10，柯××離開DCS操作臺。
19:43，林××停止D2一級給料機(jī)；19:44，床溫551℃，林××啟動承載螺旋給料機(jī)。
19:46，床溫522℃，柯××上廁所回來，在DCS操作臺前坐下，跟林XX進(jìn)行交接并翻看畫面查看參數(shù)。
19:47，林××停止B2一級給料機(jī)，啟動D2一級給料機(jī)后起身離開操作臺?？隆痢林匦绿鎿Q林××調(diào)整燃燒，此時床溫448℃，A側(cè)氧量11%，B側(cè)氧量19%，柯××發(fā)現(xiàn)床溫已下降，啟動D1一級給料機(jī)，然后停止D2一級給料機(jī)。
19:50，床溫429℃，A側(cè)氧量11%，B側(cè)氧量21%，柯××開始多次轉(zhuǎn)動承載螺旋增加給料，隨后啟動B2、C2一級給料機(jī)，四個下料口給料量明顯增加。
19:58，床溫242℃（最高點353℃），此時共六臺一級給料機(jī)在運行。
20:03，床溫降至210℃（最高測點290℃），A側(cè)氧量13%，B側(cè)氧量21%；此時有三臺一級給料機(jī)在運行，運行部部長助理蔡××操作投入B側(cè)油槍，油槍火檢顯示正常，進(jìn)油壓力2.6MPa。
20:04，爐膛正壓3.7kPa，同時B側(cè)油槍熄火。
20:05，床溫179℃（最高點275℃），A側(cè)氧量11%，B側(cè)17%，值長劉×下令要求柯××保持少量給料。
20:08，床溫降至160℃（最高點257℃），A側(cè)氧量11%，B側(cè)氧量17%，未進(jìn)行吹掃，蔡××再次操作投入B側(cè)油槍。
20:13，床溫回升至256℃，A側(cè)氧量11%，B側(cè)氧量16%，蔡××操作投入A測油槍。
20:17，床溫230℃，值長劉×下令全停一級給料機(jī)。
20:19，床溫268℃，A側(cè)氧量11%，B側(cè)氧量17%，現(xiàn)場發(fā)出巨響，爐膛壓力5.5kPa（已超量程），汽包水位快速下降，值長劉×下令緊急停爐。
二、事件原因初步分析
（一）直接原因
鍋爐滅火后，爐膛內(nèi)積累大量未著火燃料，在投入油槍后受高溫烘烤析出可燃?xì)怏w，可燃?xì)怏w著火發(fā)生爆燃是造成事件的直接原因。
生物質(zhì)鍋爐啟動初期，由于下料量較少，爐膛儲熱量少，燃燒波動較大，對給料均勻性及持續(xù)性要求較高。19:44床溫開始由最高點551℃下降，19:50床溫429℃時開始持續(xù)增加給料量，但是沒有阻止床溫繼續(xù)下降，氧量繼續(xù)上升，說明新增的燃料沒有被點燃，鍋爐實際上已經(jīng)滅火。在鍋爐沒有停止給料及進(jìn)行爐膛吹掃的情況下，相繼點燃B、A側(cè)油槍，油槍加熱爐內(nèi)累積的未著火燃料，快速熱解并析出可燃?xì)怏w，可燃?xì)怏w遇到明火發(fā)生爆燃。
（二）間接原因
1.運行人員在床溫開始下降初期，未能準(zhǔn)確判斷爐內(nèi)燃燒情況，及時增加燃料穩(wěn)燃，導(dǎo)致鍋爐滅火；在床溫繼續(xù)下跌且已明顯低于著火點的情況下，仍然不停止給料，不斷積累爐膛未著火燃料。
2.在鍋爐滅火后故障處理過程沒有對鍋爐進(jìn)行充分通風(fēng)吹掃且在沒有停止給料情況下投油槍，快速熱解爐內(nèi)大量累積未著火燃料造成可燃?xì)怏w析出。
（三）重要原因
1.當(dāng)天上午做大聯(lián)鎖試驗時鍋爐MFT保護(hù)已經(jīng)解除，由于機(jī)組保護(hù)投、退規(guī)定不夠規(guī)范，鍋爐啟動前沒有重新投入，導(dǎo)致在滿足MFT保護(hù)條件的情況下，MFT無法正常動作，沒有切斷主燃料。
2.當(dāng)值值長對機(jī)組啟動過程把控不力，對機(jī)組異常情況掌握不足，沒有及時根據(jù)規(guī)定下令緊急停爐，終止事件發(fā)生，事件處理指揮失誤。
三、事件暴露問題
1.運行管理不規(guī)范。操作票的可操作性比較差，部分操作項不夠清晰明確；運行人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行操作票相關(guān)規(guī)定，對未執(zhí)行的操作項隨意打勾確認(rèn)；操作和處理沒有嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)程相關(guān)規(guī)定。
2.運行班組人員技能水平不高。對重要參數(shù)、工況變化分析判斷不準(zhǔn)確，溝通協(xié)作有待加強，故障處理能力和經(jīng)驗欠缺，風(fēng)險防范意識薄弱。
3.機(jī)組保護(hù)投、退管理不規(guī)范。存在不嚴(yán)格執(zhí)行現(xiàn)有機(jī)組保護(hù)的投、退規(guī)定現(xiàn)象；現(xiàn)有《機(jī)組保護(hù)及定值管理》制度中對機(jī)組開停機(jī)過程熱工保護(hù)臨時投、退的制度，不符合《防止電力生產(chǎn)事故的二十五項重點要求》和《火力發(fā)電廠熱工自動化系統(tǒng)檢修運行維護(hù)規(guī)程》關(guān)于機(jī)組保護(hù)投、退的規(guī)定。
四、下一步工作意見及防范措施
1.要求各單位認(rèn)真汲取事件教訓(xùn)，開展各級人員警示教育，舉一反三，杜絕同類事件發(fā)生。各單位一定要提高政治站位，深刻認(rèn)識做好安全生產(chǎn)工作的極端重要性，強化責(zé)任意識，始終保持安全生產(chǎn)高壓態(tài)勢，切實落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，確?；痣姲鍓K安全生產(chǎn)穩(wěn)定局面。
2.要求某生物質(zhì)發(fā)電公司認(rèn)真對照《防止電力生產(chǎn)事故的二十五項重點要求》和《電站煤粉鍋爐爐膛防爆規(guī)程》的有關(guān)條款，逐一梳理，排查整治，消除風(fēng)險隱患，并組織做好2號鍋爐修復(fù)工作，確保施工安全和質(zhì)量。
3.切實加強對機(jī)組保護(hù)、定值的管理與監(jiān)督，嚴(yán)禁擅自退出運行機(jī)組重要保護(hù)裝置。各單位要嚴(yán)格對照《防止電力生產(chǎn)事故的二十五項重點要求》以及行業(yè)規(guī)程等關(guān)于保護(hù)投退、定值變更的規(guī)定，結(jié)合《廣東能源集團(tuán)公司關(guān)于開展防止電力生產(chǎn)事故的二十五項重點要求查評專項活動的通知》（廣東能源安生〔2019〕21號）相關(guān)要求，重新梳理并再次組織認(rèn)真排查熱工、繼保等專業(yè)在保護(hù)投退、定值變更環(huán)節(jié)的管理和執(zhí)行情況，真正做到無死角、無遺漏，發(fā)現(xiàn)問題立即組織整改。若因排查不認(rèn)真或整改不徹底而導(dǎo)致人身傷亡或重要設(shè)備損壞，將嚴(yán)肅考核和追責(zé)。
4.加強運行管理。各單位對照事件暴露出的運行管理問題，組織一次運行管理隱患專項排查，檢查發(fā)電運行管理制度是否完善、運行指揮管理是否規(guī)范、運行規(guī)程和操作票執(zhí)行是否嚴(yán)格、運行監(jiān)盤和巡查是否認(rèn)真等，及時發(fā)現(xiàn)和消除運行管理隱患。
5.要高度重視雙基建設(shè)。近段時間發(fā)生的多起不安全事件，均暴露出班組技能水平和風(fēng)險防范意識離安全生產(chǎn)要求還有較大差距，這與班組管理弱化和滑坡有密切關(guān)系。各單位要充分認(rèn)識到班組管理不好，安全生產(chǎn)基礎(chǔ)就會動搖，必須對照班組管理工作要求，建立一套行之有效的班組建設(shè)（含長期承包商班組）長效管理和考核機(jī)制，激勵各級管理人員積極參與班組管理，大力開展班組技能培訓(xùn)和安全培訓(xùn)，指導(dǎo)班組扎實有效開展風(fēng)險辨識和評估工作，著力提高班組全員安全生產(chǎn)履職能力，不斷夯實安全生產(chǎn)基礎(chǔ)。
