2017年6月1日11時(shí)左右，淄博慶淄特種耐火材料有限公司在寧夏申銀特鋼股份有限公司煉鋼分廠中間包砌筑車間操作平臺(tái)上發(fā)生一起起重傷害事故，致使一人死亡。事故發(fā)生后，寧夏申銀特鋼股份有限公司向安監(jiān)部門報(bào)告了事故，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定，經(jīng)區(qū)人民政府決定，成立了由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、公安分局、人力資源和社會(huì)保障局、總工會(huì)、工信局、監(jiān)察局參加的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)區(qū)人民檢察院派員參加，對(duì)該起事故進(jìn)行了調(diào)查。
事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生原因、經(jīng)過(guò)、認(rèn)定了事故責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人員的處理意見，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：
淄博慶淄特種耐火材料有限公司位于山東省淄博市淄川區(qū)，成立于2010年5月，主要經(jīng)營(yíng)范圍為窯爐工程施工及電子化工等產(chǎn)品，公司法定代表人李強(qiáng)。該公司于2016年3月28日與寧夏申銀特鋼股份有限公司簽訂了《中間包耐材》承包合同。于2017年3月7日與寧夏申銀特鋼股份有限公司簽訂了《安全協(xié)議書》。
二、事故經(jīng)過(guò)
2017年6月1日11時(shí)左右，淄博慶淄特種耐火材料有限公司在寧夏申銀特鋼股份有限公司煉鋼分廠中間包砌筑車間從地面起重胎膜（胎膜為重約12噸左右的不規(guī)則鋼制物體）至操作平臺(tái)。班長(zhǎng)牛號(hào)國(guó)操作天車將胎膜吊至操作平臺(tái)上，胎膜與平臺(tái)高度70公分左右，處于懸空逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，在胎膜慢轉(zhuǎn)的同時(shí)，胡杰沿西側(cè)護(hù)欄，由北向南跑動(dòng)，被旋轉(zhuǎn)胎膜的一角擠在防護(hù)欄桿上，在場(chǎng)人員迅速將傷者抬至地面，牛號(hào)國(guó)11時(shí)10分左右打電話給項(xiàng)目負(fù)責(zé)人陳志剛，由司機(jī)常小超和陳志剛開車將胡杰送往石嘴山市第一人民醫(yī)院，12時(shí)30分左右搶救無(wú)效死亡。
三、死者基本情況
死者胡杰，男，漢族，39歲，陜西省略陽(yáng)縣人，系淄博慶淄特種耐火材料有限公司員工。胡杰死亡后，該公司經(jīng)與死者家屬協(xié)商達(dá)成協(xié)議，分兩次支付死亡賠償金，共計(jì)捌拾伍萬(wàn)元整。現(xiàn)已支付四十萬(wàn)元，余款于2017年6月底付清。
四、事故原因分析
事故發(fā)生后，經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查，詢問(wèn)相關(guān)人員，并對(duì)發(fā)生事故的過(guò)程進(jìn)行了認(rèn)真的分析，認(rèn)為造成此次事故的原因有以下幾個(gè)方面：
1、直接原因
淄博慶淄特種耐火材料有限公司在進(jìn)行胎膜起重作業(yè)，班長(zhǎng)牛號(hào)國(guó)操作天車起吊胎膜時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)一名操作人員胡杰被起吊物胎膜一角擠在高約1.1米的防護(hù)欄上，致其死亡，是事故的直接原因。
2、間接原因
淄博慶淄特種耐火材料有限公司未按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，當(dāng)班班長(zhǎng)牛號(hào)國(guó)違反起重作業(yè)的有關(guān)規(guī)程，未取得天車作業(yè)證件，進(jìn)行天車操作，造成現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人指揮，且未能及時(shí)制止死者胡杰用手穩(wěn)定旋轉(zhuǎn)的胎膜，是事故的間接原因。
事故現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，操作平臺(tái)雜物堆放過(guò)多，將起重物吊至平臺(tái)后，沒有足夠的空間形成安全通道，這是事故發(fā)生又一間接原因。
五、責(zé)任認(rèn)定及處理意見
1、淄博慶淄特種耐火材料有限公司未按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定對(duì)從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，特種作業(yè)無(wú)證操作，作業(yè)人員 安全防范意識(shí)差，在吊運(yùn)胎膜過(guò)程中，胎膜旋轉(zhuǎn)，人員靠近被吊物體進(jìn)行穩(wěn)定，嚴(yán)重違反吊裝安全操作規(guī)程，導(dǎo)致發(fā)生一人死亡的生產(chǎn)安全事故。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令（第13號(hào)）第十四條第一款'事故發(fā)生單位對(duì)造成3人以下死亡，或者3人以上10人以下重傷，或者300萬(wàn)元以上1000萬(wàn)元以下直接經(jīng)濟(jì)損失的一般事故負(fù)有責(zé)任的，處20萬(wàn)元以上50萬(wàn)元以下的罰款。'的規(guī)定，建議對(duì)淄博慶淄特種耐火材料有限公司處以23萬(wàn)元的罰款。
2、李 強(qiáng)，淄博慶淄特種耐火材料有限公司主要負(fù)責(zé)人，全面負(fù)責(zé)本單位的安全生產(chǎn)工作,督促檢查本單位的安全生產(chǎn)工作不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)'生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的管理職責(zé)，導(dǎo)致發(fā)生一般生產(chǎn)安全事故的，處上一年年收入30%的罰款'之規(guī)定，建議按其上一年年收入2.76萬(wàn)元的30%作出處以0.828萬(wàn)元的行政處罰。
另查明李 強(qiáng)于2017年6月1日11時(shí)30分左右接到事故報(bào)告后，于16時(shí)左右委托寧夏申銀特鋼股份有限公司安環(huán)部長(zhǎng)陳鋒向惠農(nóng)區(qū)安監(jiān)局報(bào)告事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令（第493號(hào)）第九條第一款的規(guī)定'事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)有關(guān)人員應(yīng)當(dāng)立即向本單位負(fù)責(zé)人報(bào)告；單位負(fù)責(zé)人接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)于1小時(shí)內(nèi)向事故發(fā)生地縣級(jí)以上人民政府安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門和負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的有關(guān)部門報(bào)告。'《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令（第13號(hào)）第五條第一款第（一）項(xiàng)的規(guī)定'報(bào)告事故的時(shí)間超過(guò)規(guī)定時(shí)限的，屬于遲報(bào)'，自其接到事故報(bào)告后，未能于1小時(shí)內(nèi)上報(bào)事故，其行為構(gòu)成遲報(bào)。根據(jù)《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令（第13號(hào)）第十一條第一款第（二）項(xiàng)'事故發(fā)生單位主要負(fù)責(zé)人遲報(bào)事故的，處上一年年收入的60％至80％的罰款'之規(guī)定，建議對(duì)李 強(qiáng)處以2.208萬(wàn)元的罰款。
鑒于李 強(qiáng)在此次事故中存在上述兩種違法行為（李強(qiáng)上一年工資為2.76萬(wàn)元，2300元/月），兩項(xiàng)共計(jì)對(duì)其處以3.036萬(wàn)元的罰款的行政處罰。
3、班長(zhǎng)牛號(hào)國(guó)違反起重作業(yè)的有關(guān)規(guī)程，在未取得特種作業(yè)證件的情況下進(jìn)行天車操作，同時(shí)由于牛號(hào)國(guó)是該班組班長(zhǎng)，進(jìn)行天車操作，造成現(xiàn)場(chǎng)無(wú)人指揮，未能及時(shí)制止死者胡杰用手穩(wěn)定胎膜轉(zhuǎn)動(dòng)的違章行為，對(duì)此次事故負(fù)有主要責(zé)任，依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令（第15號(hào)）第四十五條第一款第（一）項(xiàng)、第（三）項(xiàng)之規(guī)定'生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位及其主要負(fù)責(zé)人或者其他人員有下列行為之一的，給予警告，并可以對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位處1萬(wàn)元以上3萬(wàn)元以下罰款，對(duì)其主要負(fù)責(zé)人、其他有關(guān)人員處1000元以上1萬(wàn)元以下的罰款：（一）違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的......（三）發(fā)現(xiàn)從業(yè)人員違章作業(yè)不加制止的'之規(guī)定，建議對(duì)牛號(hào)國(guó)處以0.8萬(wàn)元的行政處罰。
六、事故防范措施
淄博慶淄特種耐火材料有限公司承包的生產(chǎn)項(xiàng)目中，發(fā)生事故，死亡1人，給死者家屬造成不可彌補(bǔ)的精神創(chuàng)傷，同時(shí)也造成了不良的社會(huì)影響。為深刻汲取事故教訓(xùn)，杜絕類似生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，企業(yè)應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行整改：
1、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行國(guó)家法律法規(guī)賦予的安全管理職責(zé)，針對(duì)事故發(fā)生的直接或間接原因及時(shí)修正和落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制，修正和落實(shí)本企業(yè)的安全管理制度和崗位操作規(guī)程，強(qiáng)化對(duì)責(zé)任制度、管理制度及崗位操作規(guī)程的執(zhí)行力度，堅(jiān)決克服盲目、僥幸心理、杜絕習(xí)慣性違章行為的發(fā)生。
2、山東淄博慶淄耐火材料有限公司應(yīng)加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理工作，堅(jiān)決杜絕違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定作業(yè)的行為發(fā)生。
3、嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的相關(guān)規(guī)定，對(duì)新員工進(jìn)行三級(jí)安全教育培訓(xùn)，建立健全安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。
4、加大隱患排查治理工作力度，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管工作，在具有危險(xiǎn)因素場(chǎng)地設(shè)置現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)語(yǔ)，監(jiān)護(hù)人員加大巡查力度，嚴(yán)格要求監(jiān)管人員切實(shí)履行好對(duì)作業(yè)人員的現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)管職責(zé)。
'6.01'事故調(diào)查組
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