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作者：趙鑫 首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院急診科

審核：唐子人 吳彩軍

來源：醫(yī)學(xué)界急診與重癥頻道

病例

患者女性，23 歲，患者 3 日前無明顯誘因出現(xiàn)鼻出血，流血不止，伴有少量牙齦出血，就診于耳鼻喉科，給予止血等對(duì)癥處理。1 日前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，位于上腹部和臍周，持續(xù)不緩解，伴有血尿，就診于泌尿外科，診斷為尿路感染。口服頭孢，患者癥狀無好轉(zhuǎn)，之后來我院急診就診?；颊邿o發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無胸悶、憋氣，無嘔血、黑便。

體格檢查：T 36.8℃，  P 85 次/分，  R 18 次/分， BP 110/60 mmHg，神志清楚，貧血貌。雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及啰音，心率 85 次/分，心律齊，未聞及雜音，腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC 8.45 x 10⁹/L，NE 64%，RBC 4.18 x 10¹²/L，HGB 120g/L；PLT 325 x 10⁹/L，ALB 43.9g/L，CHOL 4.29mmol/L，AST 23U/L，ALT 24U/L，AMY 58U/L，TBIL 3umol/L，DBIL 1.17umol/L，BUN 4.18mmol/L，CREA 65.8umol/L，Na 135.7mmol/L，Cl 98.3mmol/L ，K 3.5mmol/L，GLU 5.72mmol/L，HBDH 215U/L，CK 119U/L，CKMB 0.2ng/ml，CTNI 0.00ng/ml。

尿常規(guī)：白細(xì)胞（+++），紅細(xì)胞（++++），尿蛋白（++++），酮體（+）；HCG（-），HIV 陰性，TP 陰性，Anti-HBs 陽性，Anti-HBe 陽性，Anti-HBc 陽性

凝血四項(xiàng)：PT  >100秒；PA -；INR -；APTT  92.6秒；Fbg  273.8mg/dl

D二聚體：0.21mg/L（≤0.55mg/L）

307 醫(yī)院毒檢回報(bào)：溴鼠靈 819ng/ml。

收入職業(yè)科病房，給予維生素K1、輸血漿、補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。

10 天后復(fù)查凝血功能正常，患者好轉(zhuǎn)出院。

病例分析

殺鼠劑（鼠藥）是指一類可以殺死嚙齒動(dòng)物的化合物。

我國(guó)常用的殺鼠劑按其作用快慢可分為兩類：急性殺鼠劑與慢性殺鼠劑。

① 急性殺鼠劑：指老鼠進(jìn)食毒餌后在數(shù)小時(shí)至一天內(nèi)毒性發(fā)作而死亡的殺鼠劑，如毒鼠強(qiáng)、氟乙酰胺。

② 慢性殺鼠劑：指老鼠進(jìn)食毒餌數(shù)天后毒性才發(fā)作，如抗凝血類殺鼠劑。

按其主要毒性作用可大致分為：中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮類殺鼠劑、有機(jī)氟類殺鼠劑、植物類殺鼠劑、干擾代謝類殺鼠劑、硫脲類殺鼠劑、有機(jī)磷酸酯類殺鼠劑、無機(jī)磷類殺鼠劑、氨基甲酸酯類殺鼠劑、抗凝血類殺鼠劑。

其中抗凝血類殺鼠劑是國(guó)家批準(zhǔn)使用的慢性殺鼠劑，是我國(guó)最常用的合法鼠藥。

第一代：殺鼠靈、殺鼠醚、敵鼠與敵鼠鈉、克鼠靈、氯鼠酮。

第二代：溴鼠靈、溴敵隆、氟鼠靈。

其中，殺鼠靈、殺鼠醚、克鼠靈、溴鼠靈、溴敵隆和氟鼠靈屬于雙香豆素類抗凝血?dú)⑹髣粩呈笈c敵鼠鈉、氯鼠酮屬于茚滿二酮類抗凝血?dú)⑹髣?/p>

抗凝血類殺鼠劑的中毒機(jī)制是干擾肝臟對(duì)維生素 K 的作用，使凝血酶原和凝血因子 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ 等的合成受阻，導(dǎo)致凝血時(shí)間與凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；同時(shí)，其代謝產(chǎn)物亞芐基丙酮，可直接損傷毛細(xì)血管壁，使其通透性增加而加重出血。

本類殺鼠劑作用緩慢，誤服后潛伏期長(zhǎng)，大多數(shù) 2 ~ 3 天后才出現(xiàn)中毒癥狀，如惡心、嘔吐、納差、精神不振、低熱等。

中毒量小者無出血現(xiàn)象，不治自愈。達(dá)到一定劑量時(shí)，表現(xiàn)為廣泛性出血，首先出現(xiàn)血尿、鼻出血、齒齦出血、皮下出血，重者咯血、嘔血、便血及其他重要臟器出血，可發(fā)生休克，常死于腦出血、心肌出血。由于中毒者多以出血為主訴來就診，提高對(duì)其警惕性及詳細(xì)詢問病史有助于減少誤診。

救治要點(diǎn)

1. 清除毒物：口服中毒者催吐、洗胃、導(dǎo)瀉；皮膚污染者用清水徹底沖洗。

2. 特效解毒劑維生素 K1：無出血傾向、凝血酶時(shí)間與凝血酶原活動(dòng)度正常者，可不用維生素 K1 治療，但應(yīng)密切觀察；輕度出血者，用 10 ~ 20 mg 肌注，每日3 ~ 4 次；嚴(yán)重出血者，首劑 10 ~ 20 mg 靜注，續(xù)以 60 ~ 80 mg 靜滴；出血癥狀好轉(zhuǎn)后逐漸減量，一般連用 10 ~ 14 天，出血現(xiàn)象消失，凝血酶原時(shí)間與活動(dòng)度正常后停藥。

3. 腎上腺皮質(zhì)激素：可以減少毛細(xì)血管通透性，保護(hù)血小板和凝血因子，促進(jìn)止血、抗過敏和提高機(jī)體應(yīng)激能力，可酌情應(yīng)用，并同時(shí)給予大劑量維生素 C。

4. 輸新鮮血：對(duì)出血嚴(yán)重者，可輸新鮮血液、新鮮冷凍血漿或凝血酶原復(fù)合物，以迅速止血。

5. 對(duì)癥支持治療。

應(yīng)注意維生素 K3、維生素 K4、卡巴克絡(luò)、氨苯甲酸等藥物對(duì)此類抗凝血類殺鼠劑中毒所致出血無效。