| 先天性光敏感性卟啉癥(Günther syndrome)即Günther綜合征，又稱Günther病、紅細胞生成性尿卟啉病、先天性紅細胞生成性卟啉病(congenital erythropoietic prophyria)等。為常染色體隱性遺傳所致的紅細胞內(nèi)尿卟啉原Ⅲ和合成酶活性減低，臨床特征為嬰幼兒期出現(xiàn)紅色尿，分光鏡檢查出卟啉，臨床上兼有皮疹、皰疹或腹痛等癥狀。 |
1889年，B.J.斯托克維斯將一系列的臨床癥狀統(tǒng)稱為“卟啉癥”，從此這種病癥的名稱得以確立。
(一)發(fā)病原因
本病是一種常染色體隱性遺傳的疾病。尿卟啉原Ⅲ輔合成酶的基因位于第10號染色體的長臂，至少有7種以上不同位點的基因突變導(dǎo)致此酶活性的缺陷，其中以第217位點上的胞嘧啶(C)代替胸腺嘧啶(T)的突變型最為多見，占突變總病例的26%。具有不同的表現(xiàn)度或不全的外顯率，多數(shù)基因攜帶者并不出現(xiàn)癥狀，因而家族中時?？梢园l(fā)現(xiàn)一些人雖然沒有臨床癥狀，但其紅細胞血漿和糞中有較輕程度的生化異常。
(二)發(fā)病機制
由于紅細胞內(nèi)尿卟啉原Ⅲ和合成酶活性減低，使尿卟啉原Ⅲ合成酶作用下的羥甲基膽色烷，Ⅰ不能按正常順序完成色素代謝，羥甲基膽色烷可自發(fā)形成過多尿卟啉原Ⅰ。尿卟啉原Ⅰ不能最終變成血紅素，而氧化成尿卟啉Ⅰ，尿卟啉原Ⅰ又在尿卟啉原脫羧酶作用下脫羧形成糞卟啉原Ⅰ，最終氧化成糞卟啉Ⅰ。正常人每天合成Ⅰ型卟啉僅數(shù)百微克，本病卻可合成達100mg以上。
臨床特征
為嬰幼兒期出現(xiàn)紅色尿，分光鏡檢查出卟啉，臨床上兼有皮疹、皰疹或腹痛等癥狀。癥狀表現(xiàn)因型而異。共同點均有卟啉的排泄量增加，但尿色的改變不一，重者可有明顯的尿色改變，輕者尿色外觀如常，與卟啉在尿液內(nèi)的濃度有關(guān)。
1. 紅細胞生成型卟啉?。河置忍煨赃策?，多系急性發(fā)作，男多于女，年幼兒即可發(fā)病，皮膚水泡通常是嚴重的，在出生不久即出現(xiàn)，常伴有貧血和血尿。有些在成人期出現(xiàn)癥狀很輕。疾病的嚴重度根據(jù)每個病人的突變和酶缺乏的程度。嚴重的病例在子宮內(nèi)有積水，在新生兒黃疸用光療時表現(xiàn)明顯的光過敏。由于過量的卟啉使子宮內(nèi)的羊水成紅色，這有助于診斷。最引起注意的癥狀是皮膚對于日光的敏感，對機械性刺激也較過敏，皮膚暴露部分如面、手等處出現(xiàn)發(fā)癢斑、水腫、繼變?yōu)榘捳睿瑑?nèi)含漿液，皰疹可伴有膿疹或中央壞死，結(jié)痂后留有色素瘢痕。皮膚易有色素沉著，牙、指甲及骨質(zhì)可有卟啉沉著而呈紅色、棕色或黃色?？捎卸嗝F(xiàn)象。結(jié)膜、角膜及虹膜可起類似皰疹病變，能導(dǎo)致失明。偶有自初生或生后不久即出現(xiàn)紅褐色尿者。最初表現(xiàn)為尿布被染成淡紅色或棕紅色，有時不被注意。
2.紅細胞生成型原卟啉?。夯颊叽蠖嘤谟啄觊_始出現(xiàn)癥狀在6歲前發(fā)病少數(shù)可延遲至青春期，本病好發(fā)于日光強烈的夏季隨晚秋至冬季日光強度變?nèi)?，癥狀逐漸消退。主要的表現(xiàn)為皮膚對日光過敏。皮膚暴露于強烈的日光后先感覺灼熱接著便發(fā)癢，刺痛，各個病人的癥狀輕重很不一致，再暴露于日光可以有反復(fù)發(fā)作。此型比上述的紅細胞生成型卟啉病為輕，多不發(fā)展到水皰及潰瘍。多毛及色素沉著也不常有。牙無熒光。病情多為一過性，數(shù)天內(nèi)消退，偶有遷延如濕疹樣病變。
檢查診斷
卟啉病究屬少見。臨床上往往誤診，若不進行實驗檢查不易確診，最近用的實驗檢查方法為分光鏡光帶檢查法，其次為化學(xué)檢查法、熒光顯微鏡檢查骨髓紅細胞或紫外線檢查牙質(zhì)可助診斷。
可發(fā)現(xiàn)：血中網(wǎng)織紅細胞增多，可有溶血性貧血變化。骨髓呈幼紅細胞增生現(xiàn)象，內(nèi)含大量卟啉;尿中有大量尿卟啉Ⅰ及少量糞卟啉Ⅰ;糞中有大量糞卟啉Ⅰ及少量尿卟啉Ⅰ;原卟啉型，可有原卟啉增多;紅細胞中含大量尿卟啉、糞卟啉及原卟啉。
1.尿檢糞檢 尿中有大量尿卟啉Ⅰ和少量糞卟啉Ⅰ。糞中有大量糞卟啉Ⅰ及少量尿卟啉Ⅰ。發(fā)作時，尿排出尿卟啉Ⅰ增加，-氨基酮戊酸和卟膽原正常。緩解時，尿排出尿卟啉Ⅰ減少，而糞排出卟啉增加。
3.骨髓象和血象 均可見溶血性貧血的變化。紅細胞計數(shù)下降，一般呈正細胞正色素性貧血。血清間接膽紅素增多， 紅細胞生存時間縮短，增生明顯活躍，粒紅比值明顯減低或倒置。骨髓增生程度和骨髓細胞造血均在正常范圍。
4.紅細胞中卟啉：成熟紅細胞、幼紅細胞及網(wǎng)織紅細胞中尿卟啉Ⅰ及糞卟啉Ⅰ含量增加。紅細胞中游離的原卟啉超過正常范圍，多在5.4～81.0μmol/L是本病的主要診斷依據(jù)
5.分光鏡檢查 尿卟啉分光鏡檢查在552μm處有一吸收光帶。
6.熒光鏡檢查 部分紅細胞核照射紫外線后，進行熒光鏡檢查，可呈現(xiàn)熒光。此方法簡便易行且可靠。
7.鐵動力學(xué)檢查示血漿鐵的轉(zhuǎn)換率和鐵的利用均屬正常，尿顏色正常，不含原卟啉。
8.可選擇做B超，心電圖，X線檢查。
與其他類型的卟啉癥鑒別：
1.急腹癥 急性間歇型卟啉癥發(fā)作時伴有腹痛，易誤診為急腹癥。然而后者腹部有固定性壓痛、反跳痛與肌緊張，尿液暴曬或酸化加熱后不變紅色且卟膽原試驗陰性。
2.肝性血卟啉癥 其特點為：①血液和骨髓中含卟啉正常，急性腹痛時周圍血中白細胞增高;②尿常呈紅色，有者排出時無色而經(jīng)日光照射或酸化煮沸30min后變?yōu)榧t色。急性間歇型尿中含大量卟啉前體(δ-氨基酮戊酸、卟膽原)及尿糞卟啉;③急性間歇型和遲發(fā)性皮膚型，其糞中卟啉正?；蛏远?，而混合型中糞卟啉和原卟啉顯著增多，遺傳性糞卟啉以糞卟啉Ⅲ排出增多;④可有肝功能障礙，蛋白減少及白蛋白與球蛋白比例倒置;⑤遲發(fā)性皮膚型血清鐵增高，急性間歇型可有電解質(zhì)紊亂(尤其低鈉)，血清蛋白結(jié)合碘和膽固醇增高?？捎心I功能減退，出現(xiàn)少尿與氮質(zhì)血癥。
3.遲發(fā)性皮膚卟啉癥為卟啉癥中最常見的一種，又名獲得性卟啉癥。其臨床特征是光敏感性皮炎、皮膚色素增多、肝臟病變和多毛癥。本病患者多為30歲以后，最初表現(xiàn)為面、頸、手背等光暴露部位的輕度多毛和色素沉著，易被忽視。隨病期延長，病情加重，夏季光照后出現(xiàn)急性發(fā)作癥狀如水皰、大皰，甚或血皰時才引起注意?；颊呙嫒萆n老起皺，面、頸、前胸等處有硬皮病樣表現(xiàn)。此外，患者常伴有肝大、糖尿病。多種化學(xué)物或藥物如六六六、雌激素、白消安、苯巴比妥、氯丙嗪、苯妥英鈉等，特別是酒精易引起本病急性發(fā)作。
4.癥狀性卟啉尿 此癥可見于肝病、結(jié)締組織病、多種血液病等，以糞卟啉為主而尿卟啉增多不顯著，卟啉前體不增多且尿卟膽原試驗陰性。
5.日光性皮炎俗稱曬斑。夏天常見，所以人們會預(yù)防的很好，近幾年春季因人們不注意防范紫外線，得病人數(shù)逐年增多。一般在曝曬后數(shù)小時內(nèi)于暴露部位出現(xiàn)皮膚紅腫，亦可起水皰或大皰。
光過敏：皮膚易有色素沉著，對人的皮膚乃至機體產(chǎn)生輕重不等的傷害。
眼部癥狀：結(jié)膜、角膜及虹膜可起類似皰疹病變，能導(dǎo)致失明。
嗜飲鮮血，懼怕陽光，面容蒼白，絕大多數(shù)卟啉癥患者都伴有嚴重的貧血，通常，卟啉癥患者的身體上還會帶有大片的色素沉積。 牙齒尖利，尤其是犬齒部分。腐爛的牙齦看上去總是血淋淋的。 由于毒素的作用，卟啉癥患者的耳朵和鼻子都會被其腐蝕，而皮膚上也會布滿疤痕，使他們看上去格外蒼老。實際上，卟啉癥患者的壽命通常都非常之短。
預(yù)防患病的嬰兒出生：
1.禁止近親結(jié)婚。
2.婚前檢查以期發(fā)現(xiàn)不應(yīng)結(jié)婚的遺傳病或其他疾病。
3.攜帶者的檢出 通過群體普查、家系調(diào)查及系譜分析、實驗室檢查等手段確定是否為遺傳病，并確定遺傳方式等。
4.遺傳咨詢。
5.產(chǎn)前診斷 產(chǎn)前診斷或?qū)m內(nèi)診斷，是預(yù)防性優(yōu)生學(xué)的一項重要措施。
已經(jīng)患病的患者：
患者應(yīng)避免暴露于日光下，可穿戴特殊材料如含氧化鋅或氧化鈦材料縫制的衣服、手套和寬邊帽預(yù)防性應(yīng)用一些含醌(如指甲花素)和二羥丙酮類的化妝品，把皮膚涂成棕褐色可能有效。
飲食糖有抑制ALA合成酶的作用，因此高糖攝入對防止和治療多數(shù)病例的發(fā)作相當(dāng)有效。急性發(fā)作時10%～25%葡萄糖或果糖以10～15g/h 的速度，靜脈滴注24h配合高糖飲食能使癥狀迅速緩解。
(一)治療
無特殊療法，主要為對癥治療。
1.減少日光的刺激 避免直接暴曬于日光下，避免其他刺激可減輕癥狀。對光敏感者可用些乳脂類的皮膚防護劑，以減輕對日光的反應(yīng)。外用3%二羥其丙酮(dihydroxyacetone)和0.13%散沫花素(lawsone)霜劑。穿防護衣?？诜?胡蘿眩素60-180mg/d，或核黃素20-40mg/d
2.脾臟切除術(shù) 紅細胞生成型卟啉病可用脾臟切除術(shù)，不但臨床癥狀好轉(zhuǎn)，在骨髓、紅細胞及尿內(nèi)卟啉濃度亦減低，并可減輕紅細胞的破壞。亦有無效者。脾切除術(shù)對溶血性貧血的療效較好，不但貧血減輕，而且組織中的卟啉含量也可降低，使皮膚損害減輕。
3. 貧血：消膽胺4g3次/d，餐前服用同時加用抗氧化劑維生素E，對防止肝病的進展有效?！∝氀黠@時，輸血是主要療法之一。但在某些溶血情況下，也具有一定的危險性，大量輸血還可抑制骨髓自身的造血機能,所以應(yīng)盡量少輸血。有輸血必要者，最好只輸紅細胞或用生理鹽水洗滌三次后的紅細胞。
4.抑制誘導(dǎo)δ-氨基左旋酸生成的酶 近來有試用抑制誘導(dǎo)δ-氨基左旋酸生成的酶的活動，使用大量糖類而予以高糖、高蛋白飲食，獲得一些成功，病人恢復(fù)較快。
5.血紅素 有利用血紅素以抑制δ-氨基左旋酶合成酶的形成，從而使δ-氨基左旋酸、卟膽原及卟啉類減少，防止神經(jīng)癱瘓。依此，應(yīng)用Fischer法所制備的血紅素靜脈點滴輸入，亦取得較好效果。高鐵血紅素短期使用可減少尿及糞中卟啉，但臨床無改善，正試驗長期應(yīng)用效果。
6.維生素E 尚有予以維生素E，50～100mg/d，可使Ⅰ臨床癥狀好轉(zhuǎn)，尿中δ-氨基左旋酸及卟膽原亦見減少。
7.血紅蛋白：是搶救危重急性血卟啉病的有效手段。劑量為每次-6mg/kg體重，24h內(nèi)不大于6mg/kg體重。用生理鹽水稀釋后靜脈注射，速度不大于40mg/min，6-10min注畢;也可加入500ml生理鹽水中靜脈注射一次，第2次注射至少間隔12小時，療程3-5d.
8.堿性藥物 應(yīng)用適量堿性藥物有些助益。
9. 腹痛時可選用氯丙嗪、水合氯醛等。
10.藥用炭(活性炭)60g，3次/d長期服用。藥用炭(活性炭)可結(jié)合從膽汁中排出的卟啉，起到促進血及皮膚卟啉從膽汁和糞便中排出。
11.基因治療，髓和臍帶血造血干細胞移植可能為卟啉病治愈的希望。
(二)預(yù)后
本病征患兒皮膚暴露于強日光下，不僅有發(fā)紅繼而出現(xiàn)水皰，形成潰瘍，遺留瘢痕，甚至可造成皮膚的嚴重殘缺。重癥者還可發(fā)生手指、耳、鼻壞死、脫落的可能。本病進展很緩慢，往往患者于幼年時期死亡，死亡原因大多為感染或嚴重溶血性貧血。成年后皮膚常因潰瘍而留有嚴重瘢痕，面容損壞或使手指脫落導(dǎo)致殘疾。
注意飲食營養(yǎng)的均衡
多吃維生素豐富的食物可以增強機體免疫能力。
宜高糖飲食、禁酒。
含糖量在9%～13%之間的水果還有蘋果、杏、無花果、橙子、柚子、荔枝等，而柿子、桂圓、香蕉、楊梅、石榴等水果，含糖量超過了14%。
面包 白粥、白米飯 一般的白面包100克中含有10～20克左右的白糖，由于稀飯加熱的時間較長，淀粉容易轉(zhuǎn)化為糊精進而易分解為萄萄糖。同時，稀飯呈半流體狀態(tài)，進食后胃的排空時間比較短，所以吃稀飯比吃主食更易于升高餐后血糖。
