今天我們學(xué)習(xí)白虎湯類方。傷寒論中白虎湯類方包括白虎湯和白虎加人參湯，是非常重要的一類方劑。
【白虎湯】
知母（六兩） 石膏（一斤，碎）甘草（二兩，炙） 粳米（六合）
上四味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓。溫服一升，日三服。
君藥：
石膏，酸，涼。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治中風(fēng)， 寒熱，心下逆氣，驚，喘，口干舌焦，不得息，腹中堅(jiān)痛，除邪鬼，產(chǎn)乳，金創(chuàng)。
師父對(duì)石膏的性味做了修正：石膏，性涼，涼能除煩。味酸，酸能斂化火熱，使外熱內(nèi)收，里熱下行而不上炎。歷代認(rèn)為，石膏大寒，這是錯(cuò)的。石膏藥性平和，甚至是不大量使用，就會(huì)無效果。一般用量50-60克，白虎湯石膏用一斤，即16兩，160克到240克（1兩按10或15克）。
因?yàn)槭鞘愃?，有重?zhèn)降逆的作用。對(duì)治熱邪上逆外發(fā)導(dǎo)致的癥狀?！爸髦沃酗L(fēng)，寒熱”，石膏也治療表證，治療表證的熱證?！靶南履鏆?，驚，喘，口干舌焦，不得息”，治療熱性的氣逆。石膏清熱涼降，針對(duì)溫?zé)嵘涎走@一主要病機(jī)，用一斤，為君藥。
臣藥：
知母，苦，寒。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：主消渴熱中，除邪熱，肢體浮腫，下水，補(bǔ)不足，益氣。
知母苦能涌泄，寒能清熱。協(xié)助君藥石膏清熱。熱邪一去，津液自然得救，因此可以“補(bǔ)不足，益氣”。邪熱傷津，會(huì)口渴而大量飲水，導(dǎo)致水飲不化，因此，知母在清熱救津液的同時(shí)，還能利不化的水飲。能清熱，養(yǎng)津液，去水飲。
佐藥：
炙甘草，平，甘滋。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：主五藏六府寒熱邪氣，堅(jiān)筋骨，長(zhǎng)肌肉，倍力，金創(chuàng)腫，解毒。久服輕身延年。
粳米，平，甘滋。
《別錄》益氣，止煩，止泄。
兩味佐藥護(hù)胃氣，養(yǎng)津液。四味藥配伍起來，清熱生津而利水。主治熱盛傷津而有水飲的病證。煎法就是等到米熟了，就算煎好了。煎的時(shí)間不算長(zhǎng)。并沒說是要先煎石膏。后世總是喜歡先煎，看來沒這個(gè)必要。
我們?cè)俳Y(jié)合條文對(duì)白虎湯主治病證的病機(jī)及癥狀體征有一個(gè)全面的了解。
白虎湯相關(guān)條文：
55.問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也。（宋182）
65.陽明外證中風(fēng)，若自汗出者，白虎湯主之。（恩師擬補(bǔ)）
189.傷寒脈滑而厥者，里有熱，白虎湯主之。（宋350）
陽明病外證，即陽明中風(fēng)證，典型癥狀是身熱，汗自出，不惡寒反惡熱。幾位老師講課時(shí)講解過漢傳中醫(yī)六綱的概念，太陽病是表實(shí)熱，陽明病是里實(shí)熱。陽氣偏盛，最主要的癥狀就是“發(fā)熱”。表里陽盛，就會(huì)向外蒸耗津液，就是“汗出”，汗出過多則津液不足，就會(huì)發(fā)生“口渴”癥狀。
人在發(fā)熱口渴的時(shí)候，喜歡吃冷飲，吹空調(diào)，甚至想沖個(gè)冷水澡，借以降溫清熱。不怕涼，反而更加怕熱，這就是“不惡寒反惡熱”。
白虎湯方證的主要癥狀表現(xiàn)就是“發(fā)熱、汗出多、飲水多、不惡寒反惡熱”。
脈滑，是陽脈，有實(shí)熱的脈，偏數(shù)而有力。189條“脈滑而厥” 是陽明中風(fēng)外證，過熱了，反而出現(xiàn)外面的厥冷，陰陽不調(diào)了，這個(gè)熱一除，陰陽平和了，就好了。本條“脈滑而厥”，并非陽明病外證必然出現(xiàn)的癥狀和體征。
白虎湯證：
六綱：太陽病本證，陽明病外證中風(fēng)。
五證：煩證。
主要癥狀：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱。
主要體征：脈滑。
關(guān)于太陽病本證概念的提出，是師父對(duì)后世解讀傷寒論出現(xiàn)的模糊概念做出的重要修正。我們來看這一條文：“太陽病，發(fā)熱而渴，不惡寒者，為溫病” （宋6）
在表的實(shí)熱，一定會(huì)發(fā)熱，不惡寒，反而惡熱的，并且也一定會(huì)汗出，損傷津液而口渴。這一條文才是真正的太陽病的表實(shí)熱證，也就是太陽病本身所應(yīng)有的表證癥狀。
但由于“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱也。（宋182）”這一條文又提出陽明病外證的概念，將太陽病本證（表實(shí)熱證）界定到了陽明病的范疇，叫做陽明病外證，致使太陽病表實(shí)熱證被掩蓋了，以至于后世醫(yī)家認(rèn)為，太陽病傷寒證、中風(fēng)證就是太陽病，從而混淆了內(nèi)傷和外感的辨證框架。同時(shí)，溫病是太陽病的本證，屬于內(nèi)傷范疇，后世多與外感病的瘟疫相混淆。
《傷寒論》稱之為“溫病”，也就是溫?zé)岵〉囊馑?，因此，傷寒論原書其?shí)已經(jīng)明確定義了太陽病的本質(zhì)就是在表的實(shí)熱證，因?yàn)槠錈嵯笊形催_(dá)到陽明里實(shí)熱的嚴(yán)重狀態(tài)，因此又稱溫病。
這一條文又提出陽明病外證的概念，將太陽病本證（表實(shí)熱證）界定到了陽明病的范疇，叫做陽明病外證，致使太陽病表實(shí)熱證被掩蓋了，以至于后世醫(yī)家認(rèn)為，太陽病傷寒證、中風(fēng)證就是太陽病，從而混淆了內(nèi)傷和外感的辨證框架。
我們?cè)倏纯赐庾C的概念。
外證，是里證的外在表現(xiàn)，實(shí)際上就是一種表里同病的情況。六綱病中陽明、太陰為里，因此，外證包括兩種情況，即陽明病外證和太陰病外證。宋版?zhèn)摰?82條所列“身熱，汗自出，不惡寒反惡熱” 是太陽病本病的典型癥狀。
劉云舟老師講大承氣湯條文中“潮熱、汗出而不惡寒”即是陽明里實(shí)熱（大便硬、譫語、腹脹、腹痛等）表現(xiàn)于外的陽明病外證。
因此，陽明病外證應(yīng)是表里俱熱，以表熱為主，六綱是太陽陽明合病，屬太陽。
外證的治療，應(yīng)當(dāng)表里同治，隨證治之?？梢愿鶕?jù)表里證的嚴(yán)重程度不同，進(jìn)行方劑的合化和藥癥藥量的調(diào)整化裁。因此，白虎湯、承氣湯、承氣湯合白虎湯等方證均有運(yùn)用的機(jī)會(huì)。
【白虎加人參湯】
知母（六兩） 石膏（碎，一斤） 甘草（炙，二兩） 粳米（六合） 人參（三兩）
上五味，以水一斗，煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。
白虎加人參湯在白虎湯的基礎(chǔ)上加了一味人參藥癥。
癥狀上，當(dāng)首先具備白虎湯癥狀：身熱，汗自出，不惡寒反惡熱三個(gè)特征癥狀。在此基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)了經(jīng)汗吐下等原因，津液受損，“渴欲飲水、口干舌燥，心煩”等癥狀，故加人參藥癥補(bǔ)津液對(duì)治。
人參 涼，甘滋
《神農(nóng)本草經(jīng)》：補(bǔ)五藏，安精神，定魂魄，止驚悸，除邪氣，明目，開心益智。久服輕身延年。
人參主要是補(bǔ)充因溫?zé)嶂皳p傷的津液，養(yǎng)護(hù)胃氣。
白虎加人參湯的相關(guān)條文：
66．若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。（宋222）
67．傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)、大渴、舌上干燥而煩、欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。（宋168）
68．傷寒無大熱、口燥渴、心煩、背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（宋 169）
69．傷寒脈浮、發(fā)熱、無汗，其表不解，不可與白虎湯。渴欲飲水，無表證者，白虎加人參湯主之。 （宋170）
331.服桂枝湯，大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。（宋26）
根據(jù)以上白虎加人參湯條文，白虎加人參湯證主要癥狀：大煩渴不解、口干舌燥、欲飲水?dāng)?shù)升，伴隨心煩，還有時(shí)時(shí)惡風(fēng)、背微惡寒，脈洪大。
我們逐條看一下條文。
66．若渴欲飲水，口干舌燥者，白虎加人參湯主之。（宋222）
白虎湯對(duì)治陽明病中風(fēng)證，身熱、汗自出、不惡寒反惡熱三個(gè)基本癥狀。在這三個(gè)癥狀基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)了“渴欲飲水，口干舌燥”兩個(gè)癥狀，表明津液已經(jīng)受到了損傷，就要在白虎湯基礎(chǔ)上加人參對(duì)治。
67．傷寒若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)、大渴、舌上干燥而煩、欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。（宋168）
太陽或少陰傷寒證，沒有用汗法，反而誤用吐下，津液被嚴(yán)重?fù)p傷，七八日不解，熱結(jié)在里，這是入了陽明，因此，表里俱熱。
“熱結(jié)在里”一句，較有迷惑性。恩師言：熱結(jié)在里，屬于胃家實(shí)，表里有熱，而里熱沒有結(jié)實(shí)，沒有大便硬，表現(xiàn)的就是陽明外證而已。
出現(xiàn)身熱、汗自出、不惡寒反惡熱，大渴、舌上干燥而煩、欲飲水?dāng)?shù)升。脈象上，應(yīng)當(dāng)是脈洪大，有力而數(shù)，一派陽熱之象。因此，用白虎加人參湯治療。
條文中提到“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”，這是因?yàn)榻蛞簱p傷嚴(yán)重，衛(wèi)氣不足所致。
68．傷寒無大熱、口燥渴、心煩、背微惡寒者，白虎加人參湯主之。（宋 169）
得了傷寒證，過了幾天后，出現(xiàn)發(fā)熱，不是大熱，無惡寒，并且口燥渴、心煩，這是轉(zhuǎn)入陽明了。這一條文中的“背微惡寒”和上一條的“時(shí)時(shí)惡風(fēng)”都是津液大傷，衛(wèi)氣不足，故怕風(fēng)甚至怕冷。
津液虧、內(nèi)熱盛，飲水自救，致水飲停留，故后背微微惡寒。后背微微惡寒特指內(nèi)有水飲停留，也正是因?yàn)檫@個(gè)水飲，才沒有出現(xiàn)大熱。以白虎加人參湯對(duì)治，清陽明煩熱，止渴生津液，養(yǎng)胃氣，方中的知母，還有利水功效，兼顧了微微的水飲問題。
白虎湯與白虎加人參湯病機(jī)相同，僅僅是口渴的嚴(yán)重程度不同。陽明太陽表里俱熱，以太陽表熱為主，發(fā)熱、汗出多，都會(huì)出現(xiàn)口渴飲水多，臨床遇到典型的，多用白虎加人參湯。
白虎加人參湯證：
六綱：太陽病本證，陽明病外證中風(fēng)
五證：煩證
主要癥狀：發(fā)熱，汗出多，不惡寒反惡熱，大煩渴不解、口干舌燥、欲飲水?dāng)?shù)升，心煩等。
主要體征：脈洪大。
看一個(gè)病案。
糖尿病案
黃某某，男，51歲。初診：2014年9月3日
現(xiàn)病史：糖尿病7-8年，目前使用胰島素（每天35單位）及二甲雙胍治療，血糖控制不理想，空腹血糖11-13 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖15-18 mmol/L之間波動(dòng)，糖化血紅蛋白7.1%。
刻診：怕熱，出汗多，口干口渴明顯，喜冷飲，食欲較旺盛，易饑，周身乏力，大便日1-2行，粘滯不爽，小便色黃，睡眠欠佳。
舌脈：舌質(zhì)紅，舌體胖大，苔黃厚膩，脈浮滑。
六綱：太陽陽明合病 五證：燥證
方證：白虎加人參湯合葛根黃芩黃連湯
生石膏160 知母60 黨參40 炙甘草20 粳米60 葛根80 黃芩30 黃連40
7付，水煎服
按：舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑為陽熱證的體征，舌體胖大、苔厚膩為有水飲，脈浮為表證。舌脈表明表實(shí)熱證，并有陽明病水熱互結(jié)之象。惡熱，出汗多，口干口渴明顯，喜冷飲，為表實(shí)熱證，熱盛傷津；周身乏力，口渴，為津液不足；食欲旺盛，易饑，小便色黃，睡眠欠佳，為陽明病里熱證。大便日1-2行，粘滯不爽，為陽明病水熱互結(jié)，輕度的協(xié)熱利。
六綱：太陽陽明合病。五證：燥證。病機(jī)：表里俱熱，熱盛傷津，津液不足，兼有水熱互結(jié)。
選擇方證依據(jù)：
“怕熱，出汗多，口干口渴明顯，喜冷飲。舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮滑”——白虎加人參湯證。
“周身乏力，口干，苔少津”——津液損傷明顯，白虎加人參湯證。
“食欲較旺盛，易饑，大便日1-2行，粘滯不爽，小便色黃，睡眠欠佳，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑”——葛根黃芩黃連湯證，同時(shí)，白虎加人參湯中的知母可以利水。
因?yàn)闆]有人參，黨參加量。陽明里熱較明顯，黃連加量。葛根黃芩黃連湯李明國(guó)老師已經(jīng)講過了，大家可以復(fù)習(xí)一下。
葛根黃芩黃連湯
葛根（半斤） 甘草（炙，二兩） 黃芩（三兩） 黃連（三兩）
上四味，以水八升，先煮葛根，減二升，內(nèi)諸藥，煮取二升，去滓，分溫再服。
黃連，苦，大寒。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼腹痛下利，婦人陰中腫痛。
黃芩，苦寒。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治諸熱黃疸，腸澼，泄利，逐水，下血閉，惡瘡疽蝕，火瘍。
黃連、黃芩清陽明里熱而燥濕止利。
葛根，甘苦微寒。
《神農(nóng)本草經(jīng)》：主治消渴，身大熱，嘔吐，諸痹，起陰氣，解諸毒。
葛根，能化水飲為津液。清熱而補(bǔ)津液，清水熱，化水飲，并能解肌清表，還能治療熱邪上擾造成的嘔吐。
二診：2014年9月10日
刻診：自覺很舒服，汗出、口渴好轉(zhuǎn)，食欲佳，無明顯易饑，大便日1行，不成形，排便順暢，小便淡黃，周身乏力好轉(zhuǎn)，睡眠尚可。
查空腹血糖9.7 mmol/L，餐后血糖未測(cè)。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈浮滑
六綱：太陽陽明合病
五證：燥證
方證：白虎加人參湯合葛根黃芩黃連湯
生石膏160 知母60 黨參40 炙甘草20 粳米60 葛根80 黃芩30 黃連40
7付，水煎服
三診：2014年9月17日
刻診：汗出、食、飲、二便、睡眠均正常，精神狀態(tài)佳，無明顯乏力。
查空腹血糖8.1 mmol/L，餐后血糖未測(cè)。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈浮滑
六綱：太陽陽明合病
五證：燥證
方證：白虎加人參湯合葛根黃芩黃連湯
生石膏160 知母60 黨參40 炙甘草20 粳米60 葛根80 黃芩30 黃連40
7付，水煎服。
四診：2014年9月24日
空腹血糖7.4 mmol/L，餐后血糖8.8 mmol/L。
刻診：無明顯不適，汗出、食、飲、二便、睡眠均正常，精神狀態(tài)佳。
舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈浮滑
方證：白虎加人參湯合葛根黃芩黃連湯
生石膏160 知母60 黨參40 炙甘草20 粳米60 葛根80 黃芩30 黃連40
7付，水煎服。
患者是外地人，要回家一段時(shí)間。后未再就診。
按：本案太陽陽明合病，太陽病本證與陽明病里熱證并重，因此在白虎加人參湯基礎(chǔ)上合用葛根黃芩黃連湯。這不是一個(gè)成功的案例，血糖仍未控制在較好水平，但患者患糖尿病多年，血糖控制在這個(gè)水平，加上癥狀有明顯改善，患者本人對(duì)療效還是比較滿意的。從舌脈體征改善不明顯來看，本案的治療還有很長(zhǎng)的過程，因?yàn)閷?dǎo)致疾病的根本還沒有明顯消除。
慢性病需要較長(zhǎng)的治療周期，但患者長(zhǎng)期堅(jiān)持服用湯藥也實(shí)屬不易。在醫(yī)院里，沒有自行配制的丸、散、膏劑可用，在一定程度上影響了慢性病的治療。
我的講課任務(wù)全部完成了。能夠?qū)Υ蠹覍W(xué)習(xí)漢傳中醫(yī)學(xué)有所幫助是我們每位講課老師的愿望。所講內(nèi)容如有不夠清晰、準(zhǔn)確之處，完全是我本人對(duì)師父所授掌握的不夠深透所致。講課中參考了各位師兄弟講課的內(nèi)容，在此一并表示感謝！
『主講老師簡(jiǎn)介』
劉衛(wèi)紅，中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師，師從漢傳中醫(yī)創(chuàng)始人中醫(yī)名家劉志杰先生，為劉志杰老師嫡傳弟子。北京漢傳中醫(yī)研究院研究員、高級(jí)講師?，F(xiàn)為首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師，研究員，碩士研究生導(dǎo)師。本科及碩士均就讀于遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)博士，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后。
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