甘精胰島素用于糖尿病合并肥胖患者是理想的選擇

2018.01.13

編者按

　　中國2型糖尿?。═2DM）患者近60%存在超重或肥胖，這些患者血糖控制差，并發(fā)癥風險高。國內(nèi)外權威指南一致推薦口服藥控制不佳的2型糖尿病患者應及時起始基礎胰島素進行治療。但伴隨肥胖程度的增加，不同基礎胰島素降糖療效存在差異。另一方面，長期使用胰島素治療可能引起體重增加。由此可見，如何選擇可兼顧降糖及體重的基礎胰島素進行治療尤其重要。

一、糖尿病合并肥胖：

患病率高，控糖更難

　　據(jù)研究顯示，中國2型糖尿病患者近60%存在超重/肥胖，整體比例相對較高。同時，與體重指數(shù)（BMI）正常者相比，超重/肥胖T2DM患者的HbA_1c達標率更低（圖1）^[1]。根據(jù)UKPDS等研究結(jié)果，血糖控制不佳可導致微血管并發(fā)癥風險增加，預后更差。

圖1. 超重/肥胖T2DM患者的HbA_1c達標率更低

　　對此，國內(nèi)外權威指南/共識一致建議，胰島素仍是迄今為止效果最強的降糖藥物，針對T2DM合并肥胖患者在選擇胰島素治療時，應考慮體重對降糖療效的影響，優(yōu)先選擇降糖效果肯定，且同時體重增加不顯著的藥物（圖2）^[2-4]。

圖2. 國內(nèi)外權威指南/共識意見

二、控糖療效：伴隨肥胖程度增加，

不同基礎胰島素降糖療效存在差異

　　PORCELLATI 研究是一項交叉試驗，納入18例接受OAD或胰島素治療的T2DM患者，分別皮下注射0.4 IU/kg的NPH、甘精胰島素、地特胰島素后進行32 h正葡萄糖鉗夾試驗。通過正葡萄糖鉗夾試驗的GIR（葡萄糖輸注率）和EGP（內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)量），評估肥胖對不同基礎胰島素藥效影響。結(jié)果顯示：隨著肥胖程度增加，地特胰島素的藥效明顯減弱，且弱于甘精胰島素和NPH ，并具有統(tǒng)計學意義（圖3）^[5]。

圖3. 地特胰島素GIR AUC與BMI呈顯著負相關

　　有意思的是，臨床RCT研究也證實了在糖尿病合并肥胖患者中，兩者療效存在差別。EFFICACY研究是一項為期26周的多中心、隨機、治療達標的臨床試驗。針對OAD治療血糖控制不佳的T2DM肥胖患者(HbA_1c 7%~9%，BMI＞28 kg/m²)，采用二甲雙胍聯(lián)合一天一次甘精胰島素或地特胰島素，比較兩者療效和安全性。結(jié)果顯示，甘精胰島素組HbA_1c降幅更大，達標患者更多，每日胰島素治療劑量更少（圖4）。

圖4. EFFICACY研究

三、兼顧體重：

平衡考慮胰島素對體重影響的問題

　　理想的基礎胰島素在保證長期良好血糖控制的同時，應盡可能減少對體重的影響。ORIGIN研究顯示，甘精胰島素治療6.2年隨訪期間，F(xiàn)PG控制嚴格在5.3（mmol/L）以下，而體重增加僅為1.6 kg（圖4）^[6]。另有一項薈萃分析納入了24個對照研究，涉及5397例未接受胰島素治療的T2DM患者，比較甘精胰島素與地特胰島素治療每降低1% HbA_1c所引起的體重變化。結(jié)果顯示，按同樣降低1%的HbA_1c統(tǒng)計計算，甘精胰島素較地特胰島素所需劑量更少，體重增加無顯著差異（圖5）^[7]。