一、直立性低血壓簡介及臨床表現(xiàn)
直立性低血壓(Orthostatic hypotension)，簡稱OH，診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1996年美國自主神經(jīng)科學(xué)學(xué)會(AAS)和美國神經(jīng)病學(xué)會(AAN)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：從臥位轉(zhuǎn)為立位3min以內(nèi)，收縮壓下降≥20mmHg和(或)舒張壓下降≥10mmHg，或在直立傾斜試驗中至少60度角3min內(nèi)出現(xiàn)上述血壓變化，同時伴有眩暈、黑曚、眼花、心慌、面色蒼白、脈速、暈厥或心絞痛等心腦血管缺血癥狀。
OH的發(fā)病率和年齡有關(guān)，小于50歲的人群發(fā)生率約5%，大于70歲的人群發(fā)生率約30%。OH常見癥狀有直立數(shù)秒后頭暈、視力模糊、視野變窄，頸肩背部疼痛，大部分患者癥狀不典型，僅表現(xiàn)疲勞或其他不典型的癥狀，但這些患者也有跌倒和暈厥的風(fēng)險。OH可能是高血壓、心衰、冠心病的伴隨癥狀，可導(dǎo)致殘疾、暈倒、外傷等，顯著影響生活質(zhì)量。OH也能增加心梗、卒中、心衰和房顫的發(fā)生率。通常，OH在仰臥位不會發(fā)生，立位顯著，坐下或躺下后癥狀會減輕。
二、高血壓患者會發(fā)生直立性低血壓嗎?
隨著社會老齡化、高血壓的患病率和服用降壓藥物治療率的增加,臨床中老年高血壓尤其是單純收縮期高血壓合并OH的現(xiàn)象將越來越常見。如何在控制血壓預(yù)防心腦血管事件的同時又能避免發(fā)生OH導(dǎo)致的暈厥、跌倒摔傷等不良事件是臨床醫(yī)生常要面臨的困惑和挑戰(zhàn)。OH合并臥位高血壓在45歲以上人群開始出現(xiàn),在60歲以上人群中較為常見。高血壓患者中約5.5%同時存在臥位高血壓和OH,而在OH患者中有50%合并臥位高血壓。
三、直立性低血壓的病因和誘因
根據(jù)病理生理過程，OH可分為結(jié)構(gòu)性(神經(jīng)性)或者功能性(非神經(jīng)性)原因造成的自主神經(jīng)功能紊亂。神經(jīng)源性O(shè)H是原發(fā)性神經(jīng)退行性病變例如單純性自主神經(jīng)衰竭、多器官萎縮、帕金森疾病，或者繼發(fā)性性神經(jīng)病變例如糖尿病神經(jīng)病變、淀粉樣變、急進(jìn)性腎衰竭的主要表現(xiàn)。
引起OH常見藥物有：抗帕金森病藥物，如：單胺氧化酶抑制劑、左旋多巴、多巴胺受體激動劑以及三環(huán)類抗抑郁藥物等可以引起或加重OH。長期應(yīng)用α-受體阻滯劑、鈣通道阻劑、利尿劑、硝酸酯類等藥物，可影響腦血流自動調(diào)節(jié)機(jī)制。當(dāng)體位改變時，即使血壓未降至低血壓的范圍，也會導(dǎo)致腦血流量減少，出現(xiàn)頭暈等癥狀。
早晨醒來癥狀明顯或者較重,誘發(fā)加重因素通常包括靜脈瘀滯和脫水、發(fā)熱、飲酒、排尿、運(yùn)動后等。同時,自主神經(jīng)衰竭的患者更容易餐后低血壓,特別是暴飲暴食富含碳水化合物的食物之后,胃擴(kuò)張導(dǎo)致血管活性腸肽釋放,血液瘀滯于內(nèi)臟血池。夜間多尿患者，因為夜間平臥后外周血液流向中心，加快了尿鈉的排泄。因此，一夜之后患者容易出現(xiàn)血容量減少，導(dǎo)致清晨出現(xiàn)低血壓。
四、直立性低血壓的預(yù)防和治療策略
OH的治療目標(biāo):通常,治療是逐漸進(jìn)行藥物滴定以緩解癥狀,而不是糾正體位性低血壓的測量值。一旦患者發(fā)生OH，需及時評估患者血容量和用藥情況，對患者進(jìn)行健康宣教是OH治療核心，包括如下措施：
(一)生活方式
1、從坐臥位站起時應(yīng)當(dāng)緩慢，尤其是清晨時，這時最容易出現(xiàn)體位性低血壓。在站立前先做準(zhǔn)備動作，即做些輕微的四肢活動，也有助于促進(jìn)靜脈血向心臟回流，升高血壓，做好體位轉(zhuǎn)換的過渡動作，即臥位到坐位，坐位到站立位，從而避免體位性低血壓發(fā)生。
2、避免情緒緊張和過度勞累，天氣炎熱時應(yīng)當(dāng)減少活動，因為這些活動會減少靜脈回心血量，加重低血壓。
3、抬高床頭10-20度角有助于改善直立性低血壓。
4、堅持適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，平時應(yīng)根據(jù)自己的身體耐力制訂鍛煉計劃，堅持運(yùn)動，并保證充分的睡眠時間，在起床1h后或進(jìn)餐2h后再進(jìn)行適當(dāng)運(yùn)動。
5、癥狀明顯者，可穿彈力長襪，用緊身腰帶。對少數(shù)慢性直立性低血壓患者，也可給藥物治療，如中藥補(bǔ)中益氣丸、生脈飲。
6、避免熱環(huán)境(桑拿浴、洗澡、淋浴),避免用過熱的水洗澡或泡腳，建議溫水淋浴。
7、不宜久站，呈站立狀態(tài)時可雙腿交叉，要每隔幾分鐘活動一下。
8、避免增加腹腔或胸腔壓力的動作，如便秘、排尿時用力過度或抬重物時憋氣等。
(二)飲食方面
1、合理飲食，補(bǔ)足營養(yǎng)，少量多餐，進(jìn)餐七、八分飽，食物以高維生素、粗纖維、易消化、清淡飲食，保證熱量供應(yīng)。進(jìn)餐后不宜立即起立和從事體力活動，對體質(zhì)瘦弱者，鼓勵多補(bǔ)充蛋白質(zhì)，戒煙戒酒。低碳水化合物飲食，餐時多飲水可增加血容量而提高血壓?；顒雍蟪龊馆^多時，注意鹽和水的補(bǔ)充。
2、保證每日飲用足夠的水，快速飲水0.5L可在5-15min內(nèi)快速升高血壓，每日飲水1.5-2升，避免飲用過熱的水。
3、宜選擇適當(dāng)?shù)母哜c飲食(不適用于高血壓患者)。氯化鈉(即食鹽)每日需攝足6-10克。
4、一旦發(fā)生體位性低血壓，立刻將病人抬放在空氣流通處，或?qū)㈩^放低，松解衣領(lǐng)，適當(dāng)保溫，病人一般很快蘇醒。
(三)藥物治療
盡管非藥物治療可以一定程度上起效，但是大部分III-IV級患者癥狀嚴(yán)重、持久，需要抗低血壓藥物治療。盡管大多數(shù)藥物受到質(zhì)疑，已經(jīng)有研究證明屈昔多巴和米多君能收到確切療效。有研究報道米多君能夠增加加壓療法的效果。目前兩種藥物均建議白天服用，避免臥位高血壓，因為兩種藥物的半衰期均為3小時。
1)屈昔多巴：
研究表明屈昔多巴能夠改善神經(jīng)源性O(shè)H，對癥狀和站立位血壓均有影響(大約能增加10mmHg)。然而，長期療效尚待考證。屈昔多巴其實劑量一般為一天3次，每次100毫克(醒來時、一天中間、晚上睡前至少3小時。例如，7點、13點、19點)。應(yīng)該逐漸加量直至癥狀緩解，最大劑量可加至每次600毫克，每天三次。典型副反應(yīng)包括頭痛、眩暈、惡心、和高血壓(發(fā)生率為5%-10%)。
2)米多君：
米多君對輕到中度OH有效。該藥物可改善直立不耐受，且沒有用明顯副反應(yīng)。平均下來，服藥后1小時即可升高收縮壓10-15mmHg。米多君和屈昔多巴一樣起始劑量每次5毫克，每天3次。逐漸加量至每次10毫克，每天3次。
3)氟氫可的松：
氟氫可的松可以增加α受體敏感性，可以和血管收縮劑聯(lián)用。通常使用0.1毫克每天，最大劑量不超過0.3毫克。典型副作用為局部水腫，包括肺水腫和腹水。還可見高血壓和低血鉀。因此心衰、腎衰竭、或者高血壓時使用氟氫可的松的禁忌癥。
4)吡啶斯的明：
是抗膽堿脂酶藥物，建議用于神經(jīng)源性O(shè)H，使用后血壓上升幅度小。每次30-60毫克，每天2-3次。
5)其他：
患有心臟病或者高血壓的患者用藥需謹(jǐn)慎。應(yīng)該選擇藥物達(dá)峰時間為2-6小時，避免使用半衰期超過12小時的藥物。
對于高血壓患者，如果OH持續(xù)發(fā)生,且有明顯的癥狀,發(fā)生暈厥或骨折危險較高,可考慮暫時停用降壓藥物,在白天應(yīng)用短效藥物治療OH。由于OH治療藥物如擬交感藥物米多君、鹽皮質(zhì)激素氟氫都具有升高臥位血壓的副作用,應(yīng)注意避免下午或長期使用。
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