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說(shuō)起減肥，大家都知道改善生活方式是基礎(chǔ)，但是肥胖及其并發(fā)癥往往需要積極的醫(yī)療干預(yù)，包括藥物治療，醫(yī)療器械和代謝性減重手術(shù)。
今天跟大家一起來(lái)看看美國(guó) FDA 批準(zhǔn)的減肥藥物的安全性、有效性及臨床應(yīng)用等問(wèn)題。
目前 FDA 批準(zhǔn)的減肥藥物主要有 6 種：苯丁胺，奧利司他，苯丁胺 / 托吡酯遲釋劑，氯卡色林，納曲酮 / 安非他酮緩釋劑和利拉魯肽（唯一的注射劑）。
這些藥物的作用機(jī)制大多是通過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)途徑來(lái)減少食欲或增強(qiáng)飽腹感；奧利司他除外，它的作用機(jī)制是減少脂肪的吸收。
這 6 種減肥藥物的詳細(xì)信息，總結(jié)如下：
減肥藥物的有效性（以估計(jì)減重百分比表示），如下圖所示：
自 1990 年代中期開(kāi)始，F(xiàn)DA 對(duì)減肥藥物的批準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越嚴(yán)格，要求一款新藥的減肥效果必須達(dá)到 1 年內(nèi)減重 >5%（調(diào)整安慰劑效應(yīng)后），或者 >35% 的患者實(shí)現(xiàn) >5% 的減肥效果（要求至少是安慰劑效應(yīng)的 2 倍）。 此外，F(xiàn)DA 還要求藥物可以顯著改善代謝性的指標(biāo)，包括血壓、血脂和血糖等。 以下總結(jié)的減肥藥物是成年人在低熱量飲食方式和增加體力活動(dòng)基礎(chǔ)上的輔助補(bǔ)充治療。 適應(yīng)癥為：患者 BMI ≥ 30 kg/m^2 或 BMI ≥ 27 kg/m^2 且伴有至少有一個(gè)肥胖相關(guān)的并發(fā)癥，如糖尿病、高血壓、高脂血癥或睡眠呼吸暫停綜合征等。
奧利司他
目前國(guó)內(nèi)僅有的合法減肥藥。
奧利司他是在配合低熱量飲食方式基礎(chǔ)上的輔助減肥用藥。
它可抑制胰腺和胃脂肪酶的活性，能夠減少 30% 的脂肪吸收。
雖然奧利司他對(duì)空腹血糖調(diào)節(jié)受損及高脂血癥患者和不能耐受中樞作用食欲抑制劑的患者帶來(lái)一些獲益，但它的不良反應(yīng)，如胃腸脹氣、脂肪瀉，引起多種脂溶性維生素缺乏等，加上相對(duì)緩和的減肥效果，影響了其臨床應(yīng)用和推廣。
另外，經(jīng)過(guò)十年的評(píng)估，FDA 于 2010 年發(fā)布警告稱：
使用奧利司他可能引起罕見(jiàn)但嚴(yán)重的肝損害風(fēng)險(xiǎn)。至于藥物使用與否，可由醫(yī)生根據(jù)患者個(gè)體情況，權(quán)衡利弊后進(jìn)行選擇。
對(duì)于正在使用奧利司他的患者，一旦出現(xiàn)任何肝功能障礙的癥狀和體征，如食物減退、瘙癢、黃疸、尿色深、糞便色淺、右上腹疼等，應(yīng)立即停藥就診并檢驗(yàn)肝功能。
利拉魯肽
利拉魯肽是一種 GLP1 受體激動(dòng)劑，對(duì)肥胖伴 T2DM 患者特別適合，是目前唯一注射用的減肥藥物。
利拉魯肽起始劑量為每日皮下注射 0.6 mg，每周增加 0.6 mg，最大劑量為 3.0 mg。
如果在加量時(shí)出現(xiàn)惡心等副作用，則不宜繼續(xù)增加劑量，直到患者具有更好的耐受性或不良反應(yīng)消退之后。
對(duì)于 T2DM 伴超重或肥胖患者，建議將 GLP1 受體激動(dòng)劑加到一線藥物二甲雙胍的聯(lián)合治療方案中。
苯丁胺
苯丁胺在 1959 年獲批用于年齡 >16 歲者的減肥治療，目前仍是美國(guó)及其他國(guó)家最常用的減肥藥物，但歐盟除外（主要考慮到藥物潛在的副作用）。
苯丁胺是一種交感神經(jīng)酰胺類制劑，可以抑制食欲。與苯丙胺（安非他明）相比，可釋放更少的多巴胺，因此不易因上癮而濫用。
雖然苯丁胺被 FDA 批準(zhǔn)用于減肥，但不推薦長(zhǎng)期使用，且苯丁胺在突然停藥后體重很可能會(huì)反彈。
苯丁胺的長(zhǎng)期處方應(yīng)用僅限于沒(méi)有心血管疾病證據(jù)或藥物濫用病史的患者，且患者有使用該藥確切臨床療效的證據(jù)和穩(wěn)定的基線心率和血壓值。
關(guān)于苯丁胺是否可以長(zhǎng)期使用以及其他超說(shuō)明書(shū)的臨床應(yīng)用最終需要各國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)明確。
苯丁胺 / 托吡酯遲釋劑
苯丁胺 / 托吡酯遲釋劑是 FDA 在 2012 年批準(zhǔn)的減肥藥物合劑，是一種延遲釋放制劑。
苯丁胺與托吡酯的聯(lián)合用藥比苯丁胺的單藥治療具有更強(qiáng)的減肥效果，同時(shí)也可以減少副作用。
托吡酯的單藥療法可以對(duì)情緒化進(jìn)食 / 暴飲暴食癥的患者帶來(lái)獲益，并且能夠在一定程度上防止代謝性減重手術(shù)患者的體重反彈，但目前托吡酯單藥制劑尚未被 FDA 所批準(zhǔn)用于減肥。
使用該藥時(shí)需要注意密切隨訪，建議在用藥最初 3 個(gè)月內(nèi)每月隨訪一次，之后每 2～3 個(gè)月隨訪一次。
患者短期的副作用可很快恢復(fù)（如刺痛或麻木感等），通常沒(méi)有特殊的臨床意義；但若存在持續(xù)而逐漸惡化的周圍神經(jīng)病變或認(rèn)知障礙，如性格變化、嗜睡、語(yǔ)言障礙、喚詞困難及健忘等需要立即藥物減量或停藥。不過(guò)，以上的這些不良反應(yīng)均是可逆的。
氯卡色林
氯卡色林是 5-羥色胺受體 2C 激動(dòng)劑，在 2012 年被 FDA 批準(zhǔn)用于減肥，它可以顯著減輕用藥風(fēng)險(xiǎn)和副作用。
氯卡色林的推薦劑量為每天兩次，每次 10 mg；但臨床試驗(yàn)的結(jié)果顯示，每天一次 10 mg 的劑量同樣可以產(chǎn)生相似的減重效果。
氯卡色林對(duì)患有心腦血管疾病而無(wú)法使用擬交感神經(jīng)類藥物的肥胖患者是一個(gè)很好的選擇。
與苯丁胺、苯丁胺/托吡酯遲釋劑相比，氯卡色林對(duì)增加心率和血壓的不良反應(yīng)率更低。
納曲酮 / 安非他酮緩釋劑
納曲酮可以阻斷阿片受體介導(dǎo)的 POMC 自抑制過(guò)程，安非他酮可以選擇性地抑制多巴胺和去甲腎上腺素的再攝取。
這兩種藥物的單藥療法也被用于對(duì)尼古丁和酒精依賴的治療，因此聯(lián)合用藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的獎(jiǎng)勵(lì)通路、食物攝取和飽腹感具有負(fù)反饋抑制效果。
另外，安非他酮單藥療法適合肥胖伴有抑郁癥狀患者的減肥治療。
納曲酮 / 安非他酮緩釋劑的不良反應(yīng)在患者中很常見(jiàn)，如惡心等。在用藥早期，如果患者有明顯的惡心或其他副作用，則不宜繼續(xù)加量，直到副作用逐漸消退或者患者的耐受性提高，若存在持續(xù)的不良反應(yīng)則應(yīng)停藥。
此外，如果患者在 12 周內(nèi)減重不超過(guò) 5%，也應(yīng)停藥。
納曲酮 / 安非他酮緩釋劑非常適用于食物成癮的肥胖患者。也有研究發(fā)現(xiàn)，納曲酮 / 安非他酮緩釋劑對(duì)暴飲暴食癥伴酒精濫用患者有特別的療效。
寫(xiě)在最后
肥胖治療是一種多種模式的綜合管理，以生活方式和行為干預(yù)為基礎(chǔ)，以上所述的藥物是肥胖的輔助治療方式。
減肥藥物的臨床應(yīng)用是一門藝術(shù)，盡管在臨床試驗(yàn)中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的 >5% 的平均體重下降，但藥物反應(yīng)的個(gè)體間差異及不良反應(yīng)等需要謹(jǐn)慎權(quán)衡。
減肥藥攻略到此結(jié)束......
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