關(guān)于經(jīng)方推廣的幾個(gè)問題
黃 煌
推廣經(jīng)方的歷史意義和臨床價(jià)值在哪里？
答：第一是培養(yǎng)大批臨床實(shí)用人才，第二是為中醫(yī)建立臨床規(guī)范，第三是為在全球推廣使用經(jīng)方制劑拓展市場(chǎng)。從臨床價(jià)值來說，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便是其最大的價(jià)值。
如何評(píng)價(jià)當(dāng)今國(guó)內(nèi)外經(jīng)方醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀？
答：我國(guó)經(jīng)方醫(yī)學(xué)的現(xiàn)狀可以用“滿園春色關(guān)不住，一枝紅杏出墻來”來形容。這些年來，經(jīng)方確實(shí)受到國(guó)內(nèi)外關(guān)注，經(jīng)方書籍被讀者熱捧，但是，高校以及管理高層的反應(yīng)依然遲緩冷淡。不是不知，也不是不想，而是心有余而力不足。各大中醫(yī)院對(duì)利潤(rùn)不大的經(jīng)方不感興趣，不僅僅是不會(huì)用，更是不想用。
我國(guó)經(jīng)方推廣有何需要解決的問題？應(yīng)采取哪些措施？
答：經(jīng)方推廣的困難主要在于：經(jīng)方臨床研究基礎(chǔ)太差，高質(zhì)量臨床文獻(xiàn)太少，臨床高手匱乏，經(jīng)方教師不足。我認(rèn)為，目前要采取的措施首先是培養(yǎng)人才，最好由國(guó)家出面，培養(yǎng)經(jīng)方師資班，如果條件不成熟，也可辦研究班。目前，經(jīng)方的推廣要立足于基層和海外，因?yàn)榛鶎俞t(yī)生和海外的中醫(yī)被法規(guī)限制只能用純中醫(yī)治病，所以，學(xué)習(xí)經(jīng)方的熱情極為高漲，經(jīng)方療效確鑿、容易學(xué)、上手快的特性，能幫助他們贏得病人的尊重和信任。
為何將方證作為經(jīng)方推廣的重點(diǎn)？
答：中醫(yī)流派很多，有的講六經(jīng)辨證，有的講臟腑辨證，有的講辨病與辨證相結(jié)合等，但到最后，都是給病人一張方。從方的層次切入，最實(shí)用。方證是臨床經(jīng)方應(yīng)用的證據(jù)，客觀性強(qiáng)，便于重復(fù)，可操作性最強(qiáng)，療效容易觀察，作為經(jīng)方學(xué)習(xí)應(yīng)用的基礎(chǔ)，方證有無可替代的優(yōu)勢(shì)。所以，在對(duì)廣大基層醫(yī)生推廣經(jīng)方過程中，方證理所當(dāng)然是推廣的重點(diǎn)。當(dāng)然，方證不是經(jīng)方醫(yī)學(xué)的全部，更不能說是中醫(yī)學(xué)的全部。
有人說方證相應(yīng)是機(jī)械的，是對(duì)癥狀用方，不可取，這種說法對(duì)嗎？
答：這種說法是錯(cuò)誤的。方證相應(yīng)是經(jīng)方應(yīng)用的原則，也是經(jīng)方醫(yī)學(xué)的核心理論。方證是安全有效使用本方的證據(jù)。這個(gè)證據(jù)是有疾病譜以及體質(zhì)構(gòu)成，也就是我講的“方—病—人模式”。這種模式要比對(duì)癥用藥高明得多。很多人認(rèn)為方證的“證”是癥狀，如果不是不了解經(jīng)方醫(yī)學(xué)的臆測(cè)之語，那就是對(duì)經(jīng)典原文的誤讀。經(jīng)典原文上的“發(fā)熱”“往來寒熱”“胸脅苦滿”“煩”“痞”等，不是單個(gè)的癥狀，而是一種癥候群或綜合征，或者是某種體質(zhì)的典型特征，或是某種疾病的表現(xiàn)特征。比如“往來寒熱”，就是許多發(fā)熱性疾病、過敏性疾病的共有特征。
有些人認(rèn)為方證相應(yīng)是提倡日本漢醫(yī)的思路，如何回應(yīng)？
答：首先應(yīng)該明確，方證相應(yīng)是張仲景的思路，“病與方相應(yīng)者，乃服之”，后世柯韻伯、徐靈胎等經(jīng)方家均主張從方證的角度研究《傷寒論》。日本漢方醫(yī)家在上個(gè)世紀(jì)初期開始研究方證，在中葉達(dá)到巔峰，以湯本求真、大塚敬節(jié)、矢數(shù)道明等為代表的一大批漢醫(yī)學(xué)家，在現(xiàn)代方證研究方面，特別是對(duì)研究經(jīng)方主治疾病譜上成果很多。我們今天在推廣經(jīng)方過程中，學(xué)習(xí)借鑒日本漢方的研究成果是必須的，學(xué)術(shù)不應(yīng)有國(guó)界。
有人說方證相應(yīng)是一方一病，如何回應(yīng)？
答：應(yīng)該糾正，方證相應(yīng)不是一方一病，而是一方一證。一方一病是機(jī)械的，死板的，但一方一證是靈活的，也是規(guī)范的?？马嵅f“仲景之方，因證而設(shè)，……見此證便與此方，是仲景活法”。徐靈胎的話是：“蓋方之治病有定，而病之變遷無定，知其一定之治，隨其病之千變?nèi)f化，而應(yīng)用不爽”。經(jīng)方是應(yīng)對(duì)人體某種特定應(yīng)激狀態(tài)的藥物調(diào)控手段，方證是臨床醫(yī)生把握這種特定應(yīng)激狀態(tài)的經(jīng)驗(yàn)結(jié)晶。
如何提高方證識(shí)別水平？
答：方證識(shí)別確實(shí)不容易，特別是方證掌握多了，反而容易混淆。其原因是，方證本身還有不同的類型，同一個(gè)大柴胡湯證，在支氣管哮喘和高血壓病上可能表現(xiàn)不一，在不同年齡的患者中表現(xiàn)也不盡相同。還有，經(jīng)驗(yàn)多了，也會(huì)出現(xiàn)思維定勢(shì)，從而束縛干擾臨床思維，讓眼前的方證變得模糊起來。要提高方證識(shí)別水平，必須多讀書，多交流，經(jīng)常讓大腦處在一個(gè)活躍的狀態(tài)，防止經(jīng)驗(yàn)的積淀和硬化。
有人認(rèn)為經(jīng)方醫(yī)生沒有理論，這個(gè)說法有無道理？
答：經(jīng)方醫(yī)學(xué)是一個(gè)醫(yī)學(xué)體系，傳承這么多年，怎么會(huì)沒有理論？方證及其之間的關(guān)系、六經(jīng)分證、八綱就是核心理論。另外，方人與藥人也是理論。我曾說過，我這個(gè)人不講理，但講經(jīng)驗(yàn)和事實(shí)。那是我追求的一種授課與寫書的風(fēng)格，不是指經(jīng)方醫(yī)學(xué)。
關(guān)于方人藥人的提法，比較實(shí)用，但無法和病人解釋，如何解決這個(gè)問題？
答：方人藥人是我們的行話，給病人解釋體質(zhì)的特點(diǎn)時(shí)，另有系統(tǒng)?！昂?、熱、虛、實(shí)、郁、瘀、痰、濕”八字，就是我們常用的術(shù)語。臨床上，單一體質(zhì)的患者固然有，但許多患者體質(zhì)是夾雜的，如“實(shí)熱”“寒濕”“郁瘀”等，甚至是虛實(shí)夾雜、寒熱夾雜、痰濕瘀夾雜的。我們師生中還衍生出“火柴胡”“瘀桂枝”等說法。其實(shí)，關(guān)于體質(zhì)特性的解釋，可以采用不同的說法，只要能有效地指導(dǎo)臨床辨識(shí)和用藥，只要讓病人聽得懂，就行。
如何閱讀和理解經(jīng)典原文呢？
答：《傷寒論》《金匱要略》的條文語言古樸，高度凝練，而且記載略而不全，需要反復(fù)理解并努力破譯。我的經(jīng)驗(yàn)，有以下四種讀法：一是關(guān)鍵詞法，即將經(jīng)典方證中比較客觀的、出現(xiàn)頻率較高的語詞列出加以分析，用現(xiàn)代語言加以闡述。二是場(chǎng)景法，時(shí)光穿越，模擬張仲景當(dāng)年看病場(chǎng)景，以增強(qiáng)條文的現(xiàn)場(chǎng)感。三是繪畫法，將平面的原文變成三維畫面，描繪出一個(gè)活靈活現(xiàn)的“方人”。四是以藥測(cè)證法。這需要對(duì)藥證比較熟悉，如有桂枝多有氣上沖，有麻黃多有黃腫，有大黃多有譫語腹痛便秘等。以上各種讀法的目的，就是解讀仲景原文，便于與現(xiàn)代臨床對(duì)接，摸索經(jīng)方現(xiàn)代應(yīng)用的規(guī)律。
如何開展方證的現(xiàn)代研究？
答：一是要建立經(jīng)方主治疾病譜，即此方對(duì)哪些疾病甚至何種類型必效？二是要描繪經(jīng)方適用人群，即這些人群在體型體貌、心理行為、發(fā)病特征、易患疾病等方面有何特征？如果能有經(jīng)方體質(zhì)量表更好。
目前如何開展經(jīng)方研究？
答：就研究的手段來說，不外是文獻(xiàn)研究、臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究。對(duì)于廣大臨床醫(yī)生來說，應(yīng)該著力于臨床研究。具體而言，是個(gè)案研究以及多病例觀察。個(gè)案是科研的基礎(chǔ)，不僅要詳實(shí)記錄患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、理化檢查、治療方案等資料外，還應(yīng)有后續(xù)的療效觀察以及病案分析。對(duì)臨床案例可以做同方異病、同病異方的歸納分析，著重弄清方證及其臨床應(yīng)用規(guī)律。爭(zhēng)取建立大型的病案信息平臺(tái)，做到信息共享。另外，鼓勵(lì)基層醫(yī)生多整理經(jīng)方應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，編寫醫(yī)案。
如何正確掌握經(jīng)方的用量？
答：經(jīng)方用量關(guān)系療效，非常重要，但又十分復(fù)雜，個(gè)體化傾向十分明顯。就原則而言，一是因病而異。危急重癥用大劑量，可以按一兩等于15克折算；慢性調(diào)理病，則按一兩等于3-6克折算。二是要尊重原方的相對(duì)劑量，也就是比例。三是因人而異，身高體重以及體格強(qiáng)弱決定用量大小。
經(jīng)方煎服法有何講究？
答：經(jīng)方經(jīng)典的煎服法需要重視。在溶劑方面，比如炙甘草湯用酒，烏頭湯用蜂蜜。在煎煮程序上，如小柴胡湯等方的去滓再煎，大黃的后下，附子瀉心湯的沸水泡漬法。在服法上，半夏厚樸湯的晝?nèi)挂环?、黃連湯的晝?nèi)苟?、瀉心湯的頓服法等，都需要研究。適合現(xiàn)代臨床的煎服法也要探索。比如煎藥機(jī)煎煮法、電子自控煎藥器煎煮法與傳統(tǒng)煎煮法的質(zhì)量差異，單味顆粒與復(fù)方顆粒的療效對(duì)比等。目前，本人還在臨床上根據(jù)疾病患者特點(diǎn)，分別使用32服法、52服法、1/2服法等服用法。
何為經(jīng)方大眾化？
答：經(jīng)方大眾化，其目的是讓經(jīng)方給老百姓帶來真正的實(shí)惠，滿足他們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的醫(yī)療保健需求，經(jīng)方花小錢治大病，符合我國(guó)醫(yī)改的方向。具體而言，是讓大眾了解經(jīng)方，并在生活實(shí)踐中應(yīng)用經(jīng)方，推廣普及一些安全有效的經(jīng)方。這就叫“經(jīng)方惠民”。當(dāng)今時(shí)代，就是一個(gè)大眾化的時(shí)代，中央電視臺(tái)的《百家講壇》欄目是一座讓專家通向老百姓的橋梁，從而達(dá)到普及優(yōu)秀中國(guó)傳統(tǒng)文化的目的；《星光大道》是以“百姓自?shī)首詷贰睘樽谥?，為大眾提供展現(xiàn)演唱才藝的舞臺(tái)；經(jīng)方大眾化，就是讓經(jīng)方進(jìn)入生活，讓大眾用經(jīng)方，而不是用大方貴方。經(jīng)方本來就是勞動(dòng)人民發(fā)明創(chuàng)制的，理應(yīng)回歸大眾，服務(wù)大眾，這叫“還方于民”。經(jīng)方是中華民族的優(yōu)秀文化遺產(chǎn)，只有藏在民間，才能代代相傳，惠及子孫后代。這叫“藏方于民”。
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