對于易發(fā)生房顫的高血壓患者，指南推薦使用ARB類藥物減少房顫風(fēng)險。
高血壓不僅是心血管疾病、慢性腎病以及糖尿病的共同危險因素，更可以直接導(dǎo)致房顫的發(fā)生。而一旦發(fā)生房顫，心源性栓子將不可避免形成。
據(jù)權(quán)威數(shù)據(jù)統(tǒng)計，20%腦卒中由房顫導(dǎo)致，房顫患者每年腦卒中發(fā)生率約為5%，卒中風(fēng)險是正常人的5倍。
5月15日的青年演說家就將視線投向了這一類特殊病人的治療，特邀來自重慶陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科宋元彬主治醫(yī)師分享真實病例，并由此發(fā)散討論合并房顫高血壓患者的治療策略。
同時參與本次討論的還有同樣來自重慶陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心內(nèi)科的張邑副主任醫(yī)師以及重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科的周曉莉副主任醫(yī)師。
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從一個真實的病例開始
患者，女，79歲，2017-10-26入院。
■主訴：活動后胸痛、氣促4年，加重1月；
■現(xiàn)病史：4年前患者活動后出現(xiàn)心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴胸悶、氣促、心悸，休息后癥狀可緩解。1月前受涼后，稍活動后即出現(xiàn)上述癥狀且癥狀加重，伴咳嗽，咳少量黃痰，逐漸出現(xiàn)雙下肢水腫。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖提示“房顫”，診斷為“冠心病，房顫，心功能III級，肺部感染”，予以抗板、調(diào)脂、利尿、抗感染等治療后，癥狀緩解出院。出院后規(guī)律服藥，但上述仍反復(fù)發(fā)作。
■既往史：“高血壓”5年，血壓最高170/90 mmHg，未規(guī)律服藥。否認(rèn)“糖尿病、腦梗塞”等病史。曾行“膽囊切除術(shù)”。否認(rèn)煙酒及家族病史。
■查體：體溫: 36.8℃、呼吸:20次/分、血壓:134/65 mmHg、脈搏：80次/分，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音較弱，雙肺底可聞及少許細(xì)濕啰音，心尖搏動位于左側(cè)第五肋間左鎖骨中線上，叩診心界向左下擴大，心率98次/分，律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音、額外心音及心包摩擦音，腹部平坦，無壓痛。肝頸靜脈回流征陰性，雙下肢輕度對稱性凹陷性水腫。
■輔助檢查：
心電圖：房顫，T波改變；
胸片：雙肺未見明顯實質(zhì)性病變；主動脈弓增寬、硬化，心影增大；
心超：左房、左室、右房增大，主動脈竇部及升部增寬；左室壁對稱性增厚；主動脈瓣中度反流，二尖瓣輕度反流；三尖瓣中度反流，反流壓差增高；左室舒張功能減退；
下肢血管超聲：雙側(cè)股總動脈粥樣硬化版多發(fā)斑塊；雙下肢股淺動靜脈、股深動靜脈、腘動靜脈、足背動脈超聲未見異常。
■實驗室檢查：血小板61×10^9/L(5天后復(fù)查為141×10^9/L)、D-二聚體2.76 mg/L、糖化血紅蛋白6.4%、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C） 2.96 mmol/L、膽固醇（TG） 2.19 mmol/L、B型腦鈉肽（BNP） 262 pg/ml。其余均未見明顯異常。
診斷：
冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ú环€(wěn)定型心絞痛，持續(xù)性心房顫動，心功能III級）；
高血壓（2級很高危，高血壓心臟?。?/strong>
雙側(cè)股動脈粥樣硬化。
栓塞風(fēng)險評估：CHA2DS2-VASc評分=6分
表1. 栓塞風(fēng)險評分表，該患者得6分
出血風(fēng)險評估：HAS-BLED評分=3分
表2. 出血風(fēng)險評估表，該患者得3分
因患者診斷明確，給予阿司匹林 100 mg qd、氯吡格雷75 mg qd、美托洛爾緩釋片 23.75 mg qd、普伐他汀 40 mg qn、呋塞米片 20 mg qd、螺內(nèi)酯 20 mg qd、纈沙坦氨氯地平 85 mg qd治療。
然而，就在患者入院8天后，病情出現(xiàn)了突變：2017-11-3患者突發(fā)右側(cè)肢體無力、言語不清、口角向右側(cè)歪斜，頭頸部CT血管造影檢查（CTA）示左頸動脈閉塞。神經(jīng)內(nèi)科會診考慮急性腦梗死。
圖1：2017-11-3頭頸部血管CTA
后該患者轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科病區(qū)進一步治療，6天后癥狀好轉(zhuǎn)，患者及家屬要求出院。遂予以帶藥出院。
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如何認(rèn)識房顫？
新指南指導(dǎo)下該如何降壓？
根據(jù)《心房顫動：目前的認(rèn)識和治療建議2018》：血壓不僅是房顫最重要的危險因素，還可預(yù)測房顫導(dǎo)管消融術(shù)后的復(fù)發(fā)風(fēng)險。血壓控制不良將顯著增加房顫可能；以血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）積極有效控制血壓或有益于降低房顫發(fā)生率，繼而減少腦卒中發(fā)生。
《2018 ESC/ESH高血壓指南》更是建議對合并心血管疾病患者初始藥物治療時機提前至正常高值，且降壓目標(biāo)更為嚴(yán)格。指南推薦ACEI/ARB聯(lián)合鈣通道阻滯劑（CCB）或利尿劑為優(yōu)選聯(lián)合用藥。此類配伍不僅作用機制互補，降壓強效，而且不良反應(yīng)發(fā)生率低；含有ACEI/ARB的方案更適合糖尿病、左心室肥大以及存在蛋白尿的患者；兩藥連用的固定復(fù)方制劑（FDC）更在簡化治療方案的同時增加了處方的靈活性和患者的依從性。
聯(lián)合用藥概念建立后，大量薈萃分析也在此基礎(chǔ)上探索最佳匹配方案。2016年的一項薈萃分析就對7種不同的聯(lián)合治療方案進行了探討。結(jié)論認(rèn)為，奧美沙坦/氨氯地平的降壓效果更佳，收縮壓下降23.7 mmHg（95%CI：9.4-32.6，p＜0.001），舒張壓下降17.4 mmHg（95%CI：14.4-20.2，p＜0.001）。
圖3：奧美沙坦/氨氯地平的配伍治療
可大幅降低患者血壓，效果顯著
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降壓之余，
抗凝治療同樣重要
根據(jù)RE-LY AF登記研究數(shù)據(jù)顯示：中國房顫患者的抗凝質(zhì)量低于歐美患者，58%抗凝不足。卒中高危房顫患者恰當(dāng)使用口服抗凝藥可降低2/3或以上的卒中風(fēng)險。近年來，新型口服抗凝藥（NOACs）正在進入臨床醫(yī)生的視野，因不需監(jiān)控凝血功能且可以固定劑量服藥，給臨床應(yīng)用帶來了極大的便利性。
綜上，我們得出以下結(jié)論：
易發(fā)生房顫的高血壓患者（如合并左房增大、左心室肥厚、心功能降低），推薦使用RAS 抑制藥物（尤其ARB），以減少房顫的發(fā)生（IIa，B）。
具有血栓栓塞危險因素的房顫患者，應(yīng)按照現(xiàn)行指南進行抗凝治療（I，A）。
互動時間
房顫患者的血壓管理有哪些值得關(guān)注的地方？面對歐洲指南更嚴(yán)格的降壓目標(biāo)值（130/80 mmHg），對血壓較高患者采取ARB+CCB聯(lián)合治療或者ARB+CCB單片復(fù)方是否可行？現(xiàn)有的FDC能否滿足患者需求？
★依從性是降壓治療的關(guān)鍵點
——宋元彬 重慶陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 心內(nèi)科 主治醫(yī)師
患者依從性是高血壓治療中非常重要的因素，F(xiàn)DC可以減少患者服藥種類，增加患者依從性。ARB具有抑制房顫發(fā)作的作用，疊加CCB可以增加目標(biāo)達(dá)標(biāo)率。
目前常用的FDC是纈沙坦氨氯地平片，但之前講到的薈萃分析提到，纈沙坦氨氯地平片的血壓降幅較為有限，對于未服藥時血壓就比較高的患者效果不是很好，此時需要使用降壓效果更強的藥物，如奧美沙坦酯氨氯地平片。奧美沙坦酯氨氯地平片可提高血壓達(dá)標(biāo)率，更適合并房顫的高血壓患者使用。
★降壓同時抑制心肌重構(gòu)，ARB當(dāng)仁不讓
——張邑 重慶陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 心內(nèi)科 副主任醫(yī)師
高血壓合并房顫在臨床比較常見，但討論的熱烈程度遠(yuǎn)不及高血壓合并高血脂、糖尿病或冠心病。對高血壓患者進行良好的收縮壓縮、脈壓控制，可幫助預(yù)防房顫的發(fā)生發(fā)展。
在降壓藥選擇上，ACEI和ARB可最大限度減少心肌重構(gòu)，對預(yù)防、治療房顫具有得天獨厚的優(yōu)勢。對于需要聯(lián)合用藥的患者，ARB+CCB的FDC不僅方便使用，且具有機制互補的特點，在增加降壓效果的同時更可以增加患者信心，提高依從性。
★FDC可以簡化服藥程序，提高患者的治療依從性
——周曉莉 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科 副主任醫(yī)師
高血壓本身就易引起房顫，當(dāng)患者存在高血壓、房顫雙危險因素時，再發(fā)卒中概率將大大增加。因此，對于此類病人的血壓管理應(yīng)引起臨床醫(yī)生的重視。
在指南指導(dǎo)進行個體化治療：對于年齡較大的患者，應(yīng)將目標(biāo)適當(dāng)放寬，收縮壓維持在140-150 mmHg，以避免卒中風(fēng)險；對于可耐受、一般情況較好的患者，將收縮壓控制在130 mmHg，甚至120 mmHg。
在用藥方面，對于年輕、伴有心臟肥厚和心功能不全基礎(chǔ)的房顫患者，應(yīng)選用β受體阻斷劑+ACEI/ARB；對于有腔梗史，腎功能受損的老年患者，可考慮使用CCB+/-利尿劑。對于需要聯(lián)合用藥的患者，可考慮使用FDC。
