《洄溪醫(yī)案》中記載了不少急危重癥的治療經(jīng)驗(yàn)，至今在臨床治療中仍然具有非常重要的參考價(jià)值。茲選擇徐大椿診療某些急危重癥的醫(yī)案進(jìn)行分析，以供參考。
1.洞察入微，辨證精準(zhǔn)
《洄溪醫(yī)案》所載多為急危重癥，或昏厥遺尿，或不省人事，或氣方絕，或已辦后事，或陽越之證等。面對(duì)這些病證，徐大椿往往胸有成竹，細(xì)心診察，隨證處方用藥，使病人轉(zhuǎn)危為安，關(guān)鍵就在于他面對(duì)病人時(shí)能夠洞察入微，辨證精準(zhǔn)，且能力持己見。
如《洄溪醫(yī)案·中風(fēng)》中“運(yùn)使王敘揆中風(fēng)”一案。此公平日即體胖而痰多，一日忽昏厥遺尿、口噤手拳、痰聲如鋸，其他醫(yī)生認(rèn)為這是脫證，主張進(jìn)服人參、附子、熟地黃等藥，藥煎成而未服。徐大椿診其脈洪大有力，面赤氣粗，再結(jié)合病人平素的體質(zhì)及飲食習(xí)慣，認(rèn)為此乃痰火充實(shí)，諸竅皆閉，若服參附立斃，而以小續(xù)命湯去桂附，加生大黃3g為末，并且將生大黃假稱他藥納之，恐旁人疑駭。服藥5劑后病人能言，然后以消痰養(yǎng)血之藥調(diào)之，1個(gè)月后步履如初。從此案可以看出，徐大椿在診病時(shí)極善于洞察患者的平素體質(zhì)、飲食習(xí)慣等情況，再結(jié)合病發(fā)之時(shí)的癥狀冷靜地辨證分析，找出疾病的癥結(jié)，準(zhǔn)確作出診斷，此在病者生死存亡的緊要關(guān)頭尤顯重要。另外，徐氏在治療時(shí)能堅(jiān)信自己的判斷，并機(jī)智地將大黃稱作他藥使用，以防外人阻攔，可謂用心良苦。
再如《洄溪醫(yī)案·產(chǎn)后風(fēng)熱》中“西濠陸炳若婦人產(chǎn)后風(fēng)熱”一案。患者產(chǎn)后感風(fēng)熱，瘀血未盡，當(dāng)時(shí)醫(yī)生均拘于產(chǎn)后屬虛寒一說，治以干姜、熟地黃，患者服藥后汗出而身熱如炭，唇燥舌紫，卻仍用前藥。徐大椿認(rèn)為此證屬陽明之盛火，非石膏不解，用竹皮、石膏等藥，2劑則愈。由此可見，徐氏診病必以患者的癥狀、體征為據(jù)來判斷，并不拘泥于某種說法，真正做到了辨證論治。而醫(yī)者群以為怪，是不知此乃古人定法，唯服干姜、肉桂則必死。
徐大椿對(duì)于亡陰、亡陽二證，更是辨別入微。如蘇州沈母，寒熱痰喘，大汗不止，先有一名醫(yī)生辨為亡陽之證而用人參、附子、熟地黃、干姜，處方之后即離去。徐大椿隨后而至，診其脈洪大、手足不冷、喘汗淋漓，辨為亡陰之證，急用浮小麥、大棗煎湯服用而汗頓止。當(dāng)此危急時(shí)刻，亡陰、亡陽一旦誤辨，用藥相反，將會(huì)危及患者的生命。因此，徐大椿特別指出了亡陰亡陽的具體辨別及在治療時(shí)的注意事項(xiàng)，他說“亡陽亡陰，相似而實(shí)不同，一則脈微，汗冷如膏，手足厥逆而舌潤。一則脈洪汗熱不黏，手足溫和而舌干。但亡陰不止，陽從汗出，元?dú)馍⒚?，即為亡陽。然?dāng)亡陰之時(shí)，陽氣方熾，不可即用陽藥，宜收斂其陽氣，不可不知也。亡陰之藥宜涼，亡陽之藥宜熱，一或相反，無不立斃。標(biāo)本先后之間，辨在毫發(fā)，乃舉世更無知者，故動(dòng)輒相反也。”（《洄溪醫(yī)案·痰喘亡陰》）
2.把握全局，靈活施治
徐大椿具有淵博的中醫(yī)理論知識(shí)，在對(duì)中醫(yī)的經(jīng)典著作《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》《神農(nóng)本草經(jīng)》《傷寒雜病論》研究的基礎(chǔ)上，均有建樹，這是非常難得的。徐氏在扎實(shí)的中醫(yī)理論指導(dǎo)下，經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐，積累了極為豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)，通過《洄溪醫(yī)案》即可明顯地反映出來。從書中驗(yàn)案可見，徐氏論治各種病證的病程發(fā)展、服藥后的反應(yīng)及疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸都了然于胸，并根據(jù)病程的變化及時(shí)調(diào)整治法。
如《洄溪醫(yī)案·腸癰》之“南濠徐氏女腸癰”一案。諸醫(yī)俱云不治，徐大椿診后認(rèn)為患者瘀血為癰，已經(jīng)成膿，必自破，破后必有變證，宜急治，即與外科托毒方并丸散。兩日后果膿出升余，脈微膚冷，陽隨陰脫，急以人參、附子兩味煎湯灌之，氣漸續(xù)而身漸溫，然后以補(bǔ)血養(yǎng)氣之品，兼托膿長肉之藥，內(nèi)外兼治，兩月而瘺口方滿，精神漸復(fù)，月事以時(shí)。上述可見，隨著病程發(fā)展的不同階段，徐氏先后使用了托毒外出、回陽救逆、補(bǔ)血養(yǎng)氣兼托膿長肉的治法，并且準(zhǔn)確地預(yù)見到服藥后的反應(yīng)，若沒有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)肯定不能如此處置，誠如王世雄所贊“然其穿穴膏肓，神施鬼設(shè)之伎，足以垂醫(yī)鑒而活蒼生。”（《洄溪醫(yī)案·序》）
再如《洄溪醫(yī)案·乳癤》中“劉夫人乳癤”一案。由于前醫(yī)治不得法而使其乳癤將轉(zhuǎn)為乳勞，于是請(qǐng)內(nèi)外二科聚議無定，群以為不治矣。徐大椿診后明確指出此非不治之癥，而是因?yàn)橹尾蝗绶?，病仍可治愈，但需時(shí)100天。治療90日尚未見明顯效果，加之患者柔弱怕痛，不敢于乳下別出一頭，而膿水從上注下，總難出盡，有傳囊之患。有鑒于此，徐氏想出了一個(gè)巧妙的方法，用藥袋一個(gè)，放乳頭之下，用帛束敷之，使膿不能下注，外以熱茶壺熨之，使藥氣乘熱入內(nèi)，又服生肌托膿之丸散，于是膿從上泛，厚而且多，7日而膿盡生肌，果然百日痊愈。此案可見，徐氏在診病時(shí)不但對(duì)疾病的病程發(fā)展心中了然，而且能根據(jù)病證具體情況靈活地變通治法以切合病情的需要。
3.內(nèi)外結(jié)合，治法巧妙
徐大椿在治療各種病證時(shí)，并不僅僅拘泥于“湯方”，常常根據(jù)病情需要而內(nèi)治外治相結(jié)合，靈活使用各種劑型。正如他所說“凡病只服煎藥而愈者，唯外感之證為然，其余諸證，則必用丸、散、膏、丹、針灸、砭鐮、浸洗、熨拓、蒸提、按摩等法，因病施治。”（《慎疾芻言·治法》）
如《洄溪醫(yī)案·胎中毒火》一案中，南門陳夫人懷妊3個(gè)月，胎氣上逆，舌腫如蛋，粒米不能下。徐大椿用珠黃散及解毒軟堅(jiān)之藥，屢涂其舌，腫漸消而納食，又用清涼通氣之方內(nèi)服治之。再如《洄溪醫(yī)案·項(xiàng)疽》一案，郡中朱姓患項(xiàng)疽，大徹痛心，時(shí)時(shí)出血。延醫(yī)施治，漫腫滋甚，神思昏迷，束手待斃。徐氏急用圍藥裹住根盤，敷以止血散，飲以護(hù)心丸，而痛緩血止，神安得寢。瘡口已定，乃大托其膿，兼以消痰開胃之品，兩月而愈。《洄溪醫(yī)案·刖足傷寒》一案，徐氏急用外治之法熏之、蒸之，又用丸散內(nèi)消其痰火，并化其毒涎從大便出，而以辛涼之煎劑，托其未透之邪，3日而安。在以上3則病案中，徐氏治療時(shí)內(nèi)治法和外治法相結(jié)合，并使用了散劑、煎劑、丸劑等多種劑型。
徐大椿特別強(qiáng)調(diào)，醫(yī)生治療急危重癥，必須預(yù)先備好常用之成藥，用以救急。他在《慎疾芻言·治法》中指出“為醫(yī)者，必廣求治法，以應(yīng)病者之求，至常用之藥，一時(shí)不能即合者，亦當(dāng)豫為修制，以待急用。”
徐大椿用藥治病還非常注重藥物的煎服方法，他在《慎疾芻言》的“煎藥服藥法”及《醫(yī)學(xué)源流論》的“煎藥法論”“服藥法論”中進(jìn)行了專門論述?！朵t(yī)案·痰喘亡陰》中“毛翁痰喘”一案，徐大椿診為上實(shí)下虛之證，用清肺消痰飲，送服人參小塊3g，2劑而愈。毛翁卻認(rèn)為人參切塊之法是徐氏故弄玄虛，一年后其病復(fù)發(fā)，照前方以人參煎入，卻喘逆愈甚，徐氏囑其仍然用塊服下，亦2劑而愈。徐氏如此處方是取清肺消痰之功先行，人參補(bǔ)下之力后發(fā)，而病獲痊愈。由此可見徐氏用藥之巧妙。
綜上所述，《洄溪醫(yī)案》雖然僅載案91則，且篇幅短小，但由于所選病案很有代表性，或示人以治法，或切中時(shí)弊，特別是對(duì)急危重癥的診療較為系統(tǒng)，非常值得現(xiàn)代臨床醫(yī)家借鑒。我們應(yīng)該吸取其精華，為中醫(yī)診療急危重癥提供參考。
新媒體編輯：王丹
