⊙作者：張安玲
⊙編輯：一墨
清·周學海先生在《讀醫(yī)隨筆》中指出：“醫(yī)者善于調(diào)肝，乃善治百病”。結(jié)合臨床進行分析，發(fā)現(xiàn)其中確有至理，以下試述之。
肝病而疏泄失常，可以導致其他臟腑氣化失司，氣血運行失和，從而引發(fā)諸多病證。從臨床所見，許多疾病的發(fā)生發(fā)展與肝的功能失調(diào)密切相關(guān)，因此，魏玉璜先生逕曰：“肝為萬病之賊”。
1.1 氣血失調(diào)，其責在肝
人身不外氣血，病亦不出氣血兩端。肝司疏泄，主藏血，肝病則氣血失調(diào)，為害多端。氣機暢達是正常生命活動的基本特征，肝主疏泄，有利于一身氣機的暢行。肝是氣機疏通、暢行、升發(fā)的一個重要因素。因而又有“肝為人體氣血調(diào)控中心”的認識。情志之郁，肝氣郁結(jié)不得疏泄，則氣機亦因而失于調(diào)暢，郁滯為病。血之運行，聽命于氣；血之藏泄，其職在肝，“以肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈通暢”（《血證論》）。故血之暢行，亦賴于肝氣疏泄，如此，則“氣血沖和，萬病不生”。若肝氣疏泄失司，則血運障礙，由此產(chǎn)生氣滯血瘀，氣血逆亂等氣血失調(diào)的病理變化，如《圣濟總錄·肝臟門》所說：“夫肝受邪，則令氣血不通”。故百病皆生于氣，肝氣疏泄，能調(diào)氣機，暢血行。氣血失調(diào)，責之于肝。
1.2 肝氣失和，臟腑失調(diào)
生命活動以五臟為中心，五臟之間既相互協(xié)調(diào)，又互為制約。肝為將軍之官，鼓舞臟腑氣化，協(xié)調(diào)諸臟機能，為“生命活動的源泉和動力”（《肝病證治概要》）?！蹲x醫(yī)隨筆》謂：“肝者，升降發(fā)始之根也”。又說“肝為將軍之官，而膽附之，凡十一臟取決于膽也。東垣曰：膽木春升，余氣從之，故凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調(diào)暢而不病?！备文緦俅海螝馐栊?，猶春氣來臨，萬物發(fā)榮。就臟腑而言，肝氣疏泄，脾能升清，胃能降濁，而心血暢行，肺氣宣肅，腎之藏泄亦無不受肝氣疏泄之鼓舞與推動。肝失疏泄，必然引起諸臟功能活動失調(diào)。
（1）肝病及心
肝屬木，主藏血；心屬火，主藏神。木能生火，血能養(yǎng)神。肝郁不疏，心氣不暢，心脈運行遲滯；肝郁化火，上擾心神，則心悸不寧，心煩失眠，狂怒躁擾；肝陰血虛，心神失養(yǎng)，多夢少寐；故心悸、不寐、癲、狂、癇諸病證，多與肝氣郁結(jié)，肝火內(nèi)擾有涉。
（2）肝病犯肺
肝肺同主一身之氣，肝脈其支者，上貫膈，注胸中。肝氣郁逆，上壅肺胸，肺氣膹郁，則喘促憋悶；肝火犯肺，肺金失于清肅，則干咳陣作，胸脅引痛，口干口苦，肺絡(luò)受損，則咳血。
（3）肝氣乘脾
土賴木疏，始能納化輸布。若肝氣疏泄太過，橫逆乘脾，脾運失司，則腹痛陣作，痛即作瀉，瀉后痛安?！堆C論》說：“木之氣主于疏泄……設(shè)肝之清陽不升，則滲泄中滿之證，在所不免”。其責在木失疏泄，土失運化。
（4）肝病及腎
肝腎同源，主藏精血。腎主生殖，而肝主疏泄，又能協(xié)調(diào)腎之閉藏。肝氣郁結(jié)，宗筋失養(yǎng)，則陽痿不舉；肝火內(nèi)擾，腎精失藏，則遺精或早泄，女子月經(jīng)過多，或暴崩不止。如《吳中珍本醫(yī)籍四種》所說：“肝主疏泄，腎主封藏。疏泄太過，封藏失職，夢遺時作，小便余瀝”。
（5）肝病犯胃
胃之納化，以肝氣為運用。肝氣不疏，胃失和降，則胃納減少，食而不化，脘腹脹痛，或吞酸嘔噯；肝郁化火，則致肝胃郁熱。故有“肝為起病之所，胃為受邪之地”的說法，正是對肝病犯胃這一臨床常見病理變化的高度概括。
（6）肝失疏泄，大腸傳導失常
肝之疏泄，能促進大便排泄，肝郁不暢，大腸傳導失職，則大便秘結(jié)，欲便不出；或肝氣乘脾，木旺犯土，痛而欲瀉。正如《醫(yī)學求是》所說：“夫肝為風木之臟，郁而疏泄于下則在二便”。
（7）肝郁不暢，膀胱氣化障礙
膀胱氣化賴肝氣疏泄，小便始得排泄。肝氣郁結(jié)，氣化不利，則小便淋瀝不已，或癃閉不通。
約言之，肝病則臟腑失和，肝失疏泄，它臟隨之而病。《馤塘醫(yī)話》指出：“肝為五臟之長而屬木，一有病則先克脾胃之土，脾胃受克，無所生施，而諸經(jīng)之病峰起矣。約略數(shù)之，則有胸腹脹滿，左脅牽痛，上連頭頂眉棱等處，易驚易怒，煩躁不寐，寒熱往來，晡后潮熱，喘促煩渴，干咳痰嗽，吞酸嘔吐，小便淋閉，大便或硬或溏而瀉，吐血遺精，腰膝酸痛，皮毛灑淅，肌膚枯瘦，筋骨拘攣各癥，分屬十二經(jīng)，而一一皆是肝氣之所變也”。
1.3 肝氣郁結(jié)，諸郁隨生
郁為人體常見的病理改變，丹溪先生將其分之為六，而六郁之中，氣郁為先，氣郁責在肝郁，故肝郁為諸郁之本。肝郁氣滯，氣滯血瘀；氣郁化火；氣滯則濕郁食阻；氣濕不行，痰濁因生。六郁既成，可以危害臟腑，又能流于四肢百骸，為病廣泛。如痰氣結(jié)于頸部，則為瘰疬、癭瘤；結(jié)于乳腺則為乳塊、乳癖；結(jié)于咽喉則為梅核氣；等等。
總之，氣機郁滯為百病之源。而人之所有，惟氣惟血，氣血之中，以氣為主。氣之流行暢達，可以暢血行、布津液，故人身之氣宜通不宜滯，宜行不宜郁。諸氣之郁，先責之肝。肝主疏泄，能調(diào)暢一身氣機，而氣機以升降出入為基本形式，是機體進行新陳代謝的基本方式。肝氣升發(fā)，調(diào)暢氣機，因而對全身的新陳代謝產(chǎn)生積極的推動作用。人身諸病首當責之氣機失調(diào)，是以《素問·舉痛論》說：“百病皆生于氣”?！陡尾∽C治概要》提出“肝者，干也，其特點每以干犯他臟為能事”。肝氣一病，臟腑氣機失調(diào)，氣血運行不暢，諸病遂生，因此說“肝為五臟之賊”“肝為百病之賊”。
百病之起，常責之肝。肝病為害雖多，但病本歸一，即肝氣郁逆，疏泄失職。
肝病為害多端，可致百病，但歸納其主要病機，不外以下九方面。
2.1 肝氣郁結(jié)
是臨床最常見的肝病病機，且多見于肝病的初始階段。肝氣郁結(jié)，則氣機不利，臟腑失和，氣血失調(diào)，故諸病叢生，見癥多端，病見于內(nèi)外婦兒諸科病證。歸納其證候特點有：①情緒變化：精神抑郁，悶悶不樂，情緒不寧，或悲傷善哭；②脅肋脹滿或疼痛，或痛引少腹，走竄不定；③善太息，噫氣；④諸證隨情緒變化波動；⑤苔薄白，脈弦。
2.2 肝郁化火
是肝氣郁結(jié)繼發(fā)的病機改變，以郁、火兩大病機為特點：①有情志不遂史；②胸脅脹滿或脹痛；③由抑郁不遂到煩躁易怒、易激動；④口干口苦，耳聾耳鳴；⑤舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。肝火可上炎，熏清竅，擾心神，犯胃脘，下迫大腸，灼膀胱，外燔肌膚，內(nèi)爍津液。
2.3 肝膽濕熱
常由飲食失宜，停濕蘊熱，或濕熱外襲，壅阻氣機，影響肝膽疏泄而成。證見：①胸脅脹滿；②口干口苦，耳鳴耳聾，或見黃疸；③小便短赤；④胃納減少；⑤舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑。
2.4 肝風內(nèi)動
《素問·至真要大論》說：“諸風掉眩，皆屬于肝”。肝風內(nèi)動，病機有四條：①肝氣郁結(jié)，挾痰阻絡(luò)閉竅，發(fā)為癇病；②肝陽化風，陽升風動，肝陽上擾，出現(xiàn)眩暈、抽搐、震顫、麻木等；③肝腎陰虧，陰虛風動，筋脈失養(yǎng)，抽搐攣急；④肝血不足，筋失所養(yǎng)，肌肉瞤動，肢體攣急或抽搐。
2.5 肝陽上亢
肝體陰用陽，陽受陰制，故肝陽上亢，多責肝陰不足，或肝腎陰虛，水不涵木；或肝經(jīng)郁火，引動亢陽上擾。病位在肝，但癥見于頭面諸竅：①頭痛、眩暈；②耳鳴耳聾；③面色潮紅，煩躁多怒，心煩少寐；④脈弦大有力。風陽挾痰濁閉竅阻絡(luò)則發(fā)為中風。
2.6 肝陰不足
肝陰虧虛，肝失所養(yǎng)，疏泄不利，其證候特點是：①脅肋隱痛或灼痛；②頭痛眩暈，耳鳴，兩目干澀，視物不清；③口干咽燥；④急躁易怒，筋惕肉瞤；⑤舌赤苔少，脈弦細。
2.7 肝血虧虛
肝藏血、生血，肝血不足，肝用不暢，可見：①頭暈?zāi)垦?，脅肋隱痛；②肢體麻木，筋脈拘急，或驚惕肉瞤；③婦女月經(jīng)不調(diào)或經(jīng)閉；④面色不華，舌質(zhì)淡；⑤脈弦細或細澀。
2.8 肝氣虛證
肝主疏泄，以氣為用，肝氣不足，疏泄失職，證見：①周身懈怠無力；②精神不振，悒悒不樂，善恐如人將捕之，心煩少寐；③胸脅不舒；④頭目眩暈；⑤納少腹脹；⑥舌質(zhì)淡，苔少，脈弱。
2.9 肝陽虛證
肝中陽氣能煦育筋脈，暢達氣機，肝陽虧虛，證見：①畏寒肢冷，筋脈拘急，易驚善惕；②悒悒不樂，乏力懶動；胸脅脹滿，小腹?jié)M脹，陰部濕冷；③口淡，饑而不欲食，泛吐清水痰涎；④舌質(zhì)淡，脈沉遲細弱。
調(diào)暢情志，舒達肝氣，可以防病治病。未病之先，怡情悅志，則能防病。情志致病可以傷及五臟，而首當其沖者為肝，因此，調(diào)暢情志，舒暢肝氣，從而能和調(diào)臟腑氣血，因而具有預防疾病發(fā)生的作用。既病之后，怡悅情志，又能治病。情志致病雖可用藥物調(diào)治，但精神治療不可或缺，所謂“心病還需心藥醫(yī)”，正指此而言?！杜R證指南醫(yī)案》針對郁證提出的患者要“移情易性”之法，便是基于這一原理。
百病因肝為害，調(diào)肝能治百病。調(diào)肝治百病，強調(diào)治療因肝病而引發(fā)的各種疾病時，應(yīng)當以治肝為主，同時還須兼顧由于肝病所導致的繼發(fā)性病理變化。臨床常用的治肝大法主要有以下幾方面。
3.1 疏肝解郁法
是最常用的治肝法，適宜于肝氣郁結(jié)的病證。肝氣郁結(jié)的病理變化，其臨床見證有兩方面：一是肝氣郁于本經(jīng)，而未影響其他臟腑，如郁證、脅痛等病，只需疏肝理氣便能達到治療目的。二是肝氣郁結(jié)，影響到其他臟腑，在肝氣郁結(jié)的同時，又出現(xiàn)各被侵害臟腑功能的失調(diào)，如咳嗽、胃痛、心悸、嘔吐、呃逆、二便異常、疼痛、乳房結(jié)塊、月經(jīng)不調(diào)等。此時，既要疏肝解郁以治本，又要針對失調(diào)的臟腑功能予以相應(yīng)的處置，如運用宣肺止咳、和胃止痛、養(yǎng)心安神、和胃降逆、疏郁散結(jié)、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)等治法。
3.2 清肝瀉火法
是治療肝火上炎證的基本方法。肝火性炎，熏蒸燔灼，為害甚廣，《馤塘醫(yī)話》：“蓋肝氣上炎而心火生，木克土而胃火生，木強反制金而肺火生，肝腎同源，腎有相火，君火不明，則相火以位，而腎火亦生”。治療以苦寒清瀉肝火為主，處方中應(yīng)適當配伍甘滋柔潤、辛散疏達、和中護胃之品。肝火變動不居，故清肝瀉火法又需根據(jù)肝火所害之地，隨證配伍。如肝火犯胃，又當瀉熱和胃；肝火犯肺，須兼肅肺止咳；肝火下迫，清利下焦，宣暢氣化；肝火擾神，則需瀉火安神。
3.3 清利肝膽法
用于肝膽濕熱證，龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯為代表方。用藥以苦寒清瀉、甘涼滲利為主，使肝火清于內(nèi)而滲于下；同時又應(yīng)注意協(xié)調(diào)肝氣之疏泄，如龍膽瀉肝湯用柴胡；還應(yīng)注意顧護肝陰。病在上如耳鳴、耳聾、膿耳等，可加芳香利竅藥；失眠心煩，加清心安神之品；肌膚瘡疹瘙癢，加解毒透疹止癢藥；帶下黃白，其氣穢臭，加化濕祛濁藥，如黃柏、椿根皮、白果仁、生薏米、白鮮皮等。
3.4 平肝潛陽法
用于肝陽上亢所致的頭痛、眩暈、中風、心煩不寐諸病證。處方以重鎮(zhèn)藥為主，如生龍牡、代赭石、珍珠母、石決明、龍齒等，配伍平肝養(yǎng)肝藥，如天麻、鉤藤、牛膝、生白芍、玄參、生龜板等。需要指出的是，①亢逆之肝陽必須潛降，陽亢多責在陰不足，故潛陽必兼滋陰；②肝陽當潛，而肝氣仍須升發(fā)，因此，鎮(zhèn)潛之中當佐疏發(fā)升達，以求抑肝陽而不遏肝氣之疏泄。
3.5 養(yǎng)陰柔肝法
用于肝陰不足所致的脅痛、膽脹、臌脹、胃痛、失眠、眩暈等。養(yǎng)肝之陰，藥宜甘滋、甘潤、咸寒，兼以微溫，甘滋、甘潤養(yǎng)胃陰以充于肝；咸寒滋腎，水旺則木有所涵；微溫則能助肝氣之疏達，體用兼顧，養(yǎng)陰名方一貫煎是其代表。
3.6 養(yǎng)血柔肝法
適應(yīng)于肝血不足諸證，如頭痛、眩暈、失眠、目視不清、抽搐、麻木、閉經(jīng)等。肝藏血，肝血不足，養(yǎng)血必以四物為主，熟地、白芍、當歸養(yǎng)血補血，當歸、川芎辛溫疏達，調(diào)肝氣以利于生血。頭痛、眩暈則加枸杞、菊花；失眠加酸棗仁、柏子仁；目澀而視物不清，加菊花、枸杞、沙苑子、決明子；抽搐、筋惕加天麻、全蝎；經(jīng)閉加香附、烏藥。
3.7 補益肝氣法
用于肝氣虧虛，升發(fā)失常的病證。如眩暈、失眠、心悸、驚恐、脅痛、郁證、食欲不振等。氣源于中焦，故補肝氣亦當求諸脾胃，黃芪、人參、炙甘草為首選藥物，其中黃芪之性溫而上升，“以之補肝原有同氣相求之妙用”（《醫(yī)學衷中參西錄》）；肝氣屬陽，亦賴腎元溫養(yǎng)，則補肝氣亦應(yīng)溫腎，而山萸肉便是補肝佳品。
3.8 溫補肝陽法
適于肝陽虧虛，溫運失常的病證，如筋脈拘急、手足厥冷、易驚善恐、脅痛、頭痛、嘔吐、小腹冷痛等。陽虛宜用溫熱，但肝體陰而用陽，溫陽之品過用則反損肝中陰血，故溫補肝陽，宜溫潤、溫柔而不宜辛熱剛爍，如肉蓯蓉、鎖陽、淫陽藿、巴戟天、茴香、杜仲、菟絲子；而當歸、枸杞等甘潤養(yǎng)血滋陰藥，亦常配伍，以求體用兼顧，暖肝煎為代表方。
3.9 平肝熄風法
平肝熄風是治療內(nèi)風病的基本方法，適用于肝風內(nèi)動的病證，如中風、痙證、癇證、眩暈、震顫等。以天麻、鉤藤、僵蠶、蜈蚣、白蒺藜等為常用藥。肝陽化風者，需配合平肝潛陽法；陰虧風動者，則合滋養(yǎng)肝腎法；肝血不足者又須養(yǎng)血柔肝；熱極生風則當清熱涼肝熄風。
綜上所言，肝在人體具有調(diào)控氣血，協(xié)調(diào)臟腑等重要作用，而肝病之后，必然累及氣血，影響臟腑功能的協(xié)調(diào)，引發(fā)諸多疾病，故曰“肝為百病之賊”“百病皆由肝作祟”，這是“調(diào)肝治百病”的病理生理基礎(chǔ)。臨床運用調(diào)肝法治療疾病時，還必須將調(diào)肝諸法與相應(yīng)疾病的病機結(jié)合起來，方能立于不敗之地?！蹲x醫(yī)隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》提出以下觀點，他說：“凡病之氣結(jié)、血凝、痰飲、跗腫、臌脹、痙厥、癲狂、積聚、痞滿、眩暈、嘔吐、噦呃、咳嗽、哮喘、血痹、虛損，皆肝氣之不能舒暢所致也?；蚋翁摱Σ荒苁?，或肝郁而力不得舒，日久遂氣停血滯，水邪泛濫，火勢內(nèi)灼而外暴矣。其故由于勞倦太過，致傷中氣，以及憂思不節(jié)，致傷神化也；內(nèi)傷飲食，外感寒濕，脾肺受困，肝必因之。故凡治暴疾、痼疾，皆必以和肝之法參之。和肝者，伸其郁、開其結(jié)也；或化血，或疏痰，兼升兼降，肝和而三焦之氣化理矣，百病有不就理者乎?”
所以說，調(diào)肝有技巧，常需審慎而用，不可隨意孟浪。
