分析誤診漏診原因從中吸取教訓(xùn)，對(duì)提高臨床診斷水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高有益，因此認(rèn)真尋找其原因很有必要。這些原因常被疏忽，臨床工作中，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，對(duì)其常見(jiàn)原因初步歸納如下。
1.不重視病史的采集
隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展輔助檢查的廣泛應(yīng)用，過(guò)分依賴(lài)實(shí)驗(yàn)室檢查和器械檢查資料，不重視詢(xún)問(wèn)病史：病史問(wèn)得、寫(xiě)得簡(jiǎn)單、空洞。從病史中根本得不到有關(guān)起病誘因、發(fā)病形式、主要病情和病程的演變、診斷、鑒別診斷、治療反應(yīng)等情況，因而無(wú)法進(jìn)行深入細(xì)致的分析。特別是在臨床實(shí)踐過(guò)程中，不將詢(xún)問(wèn)和書(shū)寫(xiě)病史當(dāng)做技術(shù)鍛煉的好機(jī)會(huì)，而看成是負(fù)擔(dān)，因而草率從事；忽視對(duì)以往和本次發(fā)病有關(guān)的病史及不典型的癥狀的詢(xún)問(wèn)；忽視對(duì)流行病學(xué)、遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)與保健、精神情緒等方面的詢(xún)問(wèn)；忽視女性患者的月經(jīng)及有關(guān)婦科病史的詢(xún)問(wèn)。對(duì)危重急診，詢(xún)問(wèn)時(shí)則抓不住重點(diǎn)，關(guān)鍵問(wèn)題往往被主癥掩蓋因而誤診。對(duì)疑難復(fù)雜病例，詢(xún)問(wèn)病史缺乏廣度與深度。還有缺乏采問(wèn)病史的知識(shí)和藝術(shù)等。諸如此類(lèi)的問(wèn)題。使原始資料不全，難以作深入細(xì)致的分析與討論，造成誤診漏診。在現(xiàn)代高科技的檢查手段，如CT、核磁、彩超、電子內(nèi)窺鏡以及生化檢驗(yàn)的今天。在相當(dāng)時(shí)期內(nèi)病史仍然是門(mén)診、急診與日常查房的最基本資料，可能永遠(yuǎn)也難以為其他方法所替代。任何醫(yī)院都不應(yīng)該忽視。病史材料是醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)的指標(biāo)，是臨床科研的依據(jù)，是醫(yī)生業(yè)務(wù)水平的反映，對(duì)其采集與書(shū)寫(xiě)更是培訓(xùn)青年醫(yī)生的主要項(xiàng)目，是青年醫(yī)生的基本功，是中年醫(yī)生為提高診斷水平的手段，也是老年醫(yī)生要充實(shí)探索的課題。有人統(tǒng)計(jì)，臨床上約半數(shù)以上的疾病，通過(guò)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史就能初步得出正確的診斷。1958年Malney氏再次強(qiáng)調(diào)一句老的格言：“診斷70%依靠病史，20%依靠物理檢查，僅10%依靠特殊檢查?！蹦承┘膊〉脑缙?，患者僅有自覺(jué)癥狀而缺乏客觀體征，這時(shí)體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查，甚至器械檢查都可能一無(wú)所獲，而詢(xún)問(wèn)病史?？商峁┰\斷線索。故制止草率應(yīng)付而內(nèi)容空洞徒有形式的病歷，對(duì)防止誤診至關(guān)重要。
2.不重視按正規(guī)要求操作進(jìn)行體格檢查
常常遺漏重要體征，造成誤診漏診。有的醫(yī)生道理上懂得體檢對(duì)診斷的重要性，但在臨床實(shí)際工作中卻并未引起足夠重視。如體檢不認(rèn)真，只滿(mǎn)足于1～2個(gè)陽(yáng)性體征發(fā)現(xiàn)，就草率地停止對(duì)其他部位進(jìn)行檢查；臨床上對(duì)腹痛的檢查，腹股溝區(qū)及陰囊部位的檢查常易疏忽和遺漏；不堅(jiān)持望、觸、叩、聽(tīng)的的檢查程序；不按正規(guī)的要求操作，即沒(méi)有按體檢的規(guī)程順序，沒(méi)有變換體位等進(jìn)行體檢，致使檢查混亂，遺漏陽(yáng)性體征。一些必須做的檢查沒(méi)有做，致使漏診。如有一例女性患者，20歲，粘液性大便，按痢疾治療8個(gè)月之久，醫(yī)生忽視了肛門(mén)檢查，終因確診為直腸癌晚期，失去了手術(shù)治療機(jī)會(huì)。由此可見(jiàn)，由于體檢的失誤會(huì)耽誤患者的治療或危及患者的生命，必須引起重視。另外1例男性56歲，因車(chē)禍肇事傷及胸部，當(dāng)時(shí)檢查只注意了局部檢查，而忽視了腹部檢查。后因發(fā)現(xiàn)失血性休克血性腹膜炎，而行急診手術(shù)，挽救了患者的生命。體檢是診斷疾病不可缺少的步驟，是病史的驗(yàn)證與補(bǔ)充，這項(xiàng)基本功的掌握對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量有十分重要的意義。既要從頭到足系統(tǒng)地檢查，更要圍繞病史與體檢所見(jiàn)進(jìn)行重點(diǎn)與追蹤檢查。為使檢查準(zhǔn)確、細(xì)致與全面，為防止失誤，可以系統(tǒng)地反復(fù)地檢查，以排除因體位、空腹、飽餐、排便、排尿前后等因素的影響，也可以參照器械或輔助檢查的結(jié)果，再行檢查，還可以在別人檢查所見(jiàn)后自己再去檢查以比較結(jié)果，更需要在病情變化時(shí)反復(fù)系統(tǒng)檢查，這樣，不僅可以大大減少誤診的可能，這也是鍛煉和提高體檢基本功的一個(gè)很好的方法。
3.沒(méi)有正確地對(duì)待輔助檢查及其結(jié)果
不恰當(dāng)?shù)剡x擇輔助檢查項(xiàng)目及檢查時(shí)間，沒(méi)有反映出關(guān)鍵性病情，因而影響病情分析，造成誤診漏診。有的醫(yī)生但憑經(jīng)驗(yàn)看病，提倡少化驗(yàn)、少檢查，不僅未能充分及時(shí)地利用輔助檢查，就是必要的輔助檢查也常被忽視。如對(duì)懷疑腦血管疾病或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變時(shí)，忽視了慎重地做腰穿腦脊液檢查，因此缺乏正面證實(shí)與反面否定的兩手資料，影響確診。有的醫(yī)生診斷的思維能力與掌握輔助檢查的知識(shí)欠缺，對(duì)輔助檢查一次陰性就否定診斷。對(duì)實(shí)驗(yàn)室、心電圖、X線及超聲波等檢查不作必要復(fù)查，因而缺乏動(dòng)態(tài)觀察，造成誤診漏診。如傷寒早期，檢查一次肥達(dá)氏反應(yīng)呈陰性就放棄診斷；對(duì)肝膿腫早期，一次超聲波檢查未發(fā)現(xiàn)液平就否定診斷。過(guò)分相信輔助檢查，依賴(lài)輔助檢查確定診斷，片面強(qiáng)調(diào)個(gè)別項(xiàng)目的檢查結(jié)果而確定診斷。如具有瘧疾典型的臨床表現(xiàn)的病例，只因起初的血涂片未找到瘧原蟲(chóng)而不予抗瘧，直到以后檢查到瘧原蟲(chóng)才開(kāi)始投藥，延長(zhǎng)了病程。還有實(shí)為急性闌尾炎、宮外孕病例，只因大便檢查有膿細(xì)胞而片面強(qiáng)調(diào)和相信大便檢查結(jié)果，診斷為急性菌痢而誤診。沒(méi)有考慮大便鏡檢有膿球還會(huì)受其他因素的影響。對(duì)于各項(xiàng)輔助檢查的資料，忽視其同臨床表現(xiàn)的聯(lián)系，僅局限于某種檢查的陽(yáng)性或陰性結(jié)果，因而難以作出全面合理的分析。自己作出的診斷不能完全解釋檢查所得的資料時(shí)，不深究，也不采用其他特殊的檢查，僅根據(jù)陰性或陽(yáng)性結(jié)果來(lái)確定。如腹部發(fā)現(xiàn)包塊，X線提示有腫塊即認(rèn)為是腹腔腫瘤，后經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腹腔結(jié)核性粘連包塊而誤診。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，實(shí)驗(yàn)室及其他輔助檢查項(xiàng)目日益增多，臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)醫(yī)院輔助科室的具體條件、檢查費(fèi)用、診斷價(jià)值與患者的癥狀作全面考慮，選擇應(yīng)該檢查的項(xiàng)目，作為印證與核實(shí)診斷的材料。一方面要避免無(wú)視實(shí)際病情，只憑片面的經(jīng)驗(yàn)而主張不做檢查的傾向，同時(shí)也必須避免盲目依靠輔助檢查而采取濫開(kāi)化驗(yàn)單、隨意作其他檢查的不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。對(duì)每一項(xiàng)檢查結(jié)果都要列為分析病情的重要內(nèi)容，切忌偏信檢查結(jié)果而不結(jié)合臨床表現(xiàn)。對(duì)檢查所得的陰性或陽(yáng)性結(jié)果分析，要結(jié)合病情除外可能有的干擾因素的影響（包括檢查技術(shù)本身在內(nèi)的因素）?？傊?，以正確的態(tài)度對(duì)待輔助檢查及其結(jié)果，對(duì)減少誤診漏診是大有益處的。
4.對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足
因?qū)υ\斷標(biāo)準(zhǔn)不熟悉，可將確已具備條件的病例誤診；疾病的早期主要癥狀及體征尚未出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)常與其他疾病相混淆，此時(shí)對(duì)其沒(méi)有足夠的警惕；剛發(fā)病就給予不適當(dāng)?shù)闹委?，因而干擾病情發(fā)展，使癥狀相對(duì)較輕，這些都容易誤診。另外對(duì)疾病各種不典型表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，或?qū)δ承┘膊〕霈F(xiàn)的少見(jiàn)癥狀及特殊臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足也易造成誤診。對(duì)于少見(jiàn)病而臨床表現(xiàn)又較為復(fù)雜者或雖是常見(jiàn)病因臨床表現(xiàn)多樣而缺乏特征性者，也往往容易誤診漏診。例如我們將1例因不規(guī)則發(fā)熱伴有乏力、食欲不振、肝臟腫大、血膽紅素及血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高的金黃色葡萄球菌敗血癥患者（經(jīng)血培養(yǎng)證實(shí)），誤診為急性無(wú)黃疸型肝炎長(zhǎng)達(dá)10天。結(jié)合本病誤診，以下教訓(xùn)是值得記取的；片面的將本病早期的臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)結(jié)果，簡(jiǎn)單地同急性無(wú)黃疸型肝炎的表現(xiàn)聯(lián)系在一起；對(duì)金葡菌敗血癥的可能發(fā)生缺乏警惕；不正規(guī)治療使毒血癥狀相對(duì)減輕，致使診斷困難；金葡菌敗血癥所致的不典型表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，沒(méi)有考慮到金葡菌敗血癥時(shí)肝臟損害并非罕見(jiàn)，血膽紅素和血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶均可增高。此外，還有1例隱球菌性腦膜炎被誤診為結(jié)核性腦膜炎，就是因?yàn)殡[球菌腦膜炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)。兩者起病、臨床癥狀、體征和腦脊液改變非常相似，加上本病又比較少見(jiàn)因而造成誤診。我們認(rèn)識(shí)到，廣泛地閱讀文獻(xiàn)，掌握必要的知識(shí)以提高認(rèn)識(shí)水平，才能敏銳地偵察病情，積極尋找關(guān)鍵性征象，作到早期診斷。臨床醫(yī)生還應(yīng)該具備多學(xué)科理論知識(shí)。除熟悉本專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)外，也要對(duì)其他學(xué)科常見(jiàn)病的特點(diǎn)有所了解。只有這樣，在診斷疾病的過(guò)程中才能思路開(kāi)闊，而不局限于本科疾病。因此，外科醫(yī)生掌握其他科常見(jiàn)病的知識(shí)是減少誤診漏診的另一個(gè)關(guān)鍵，否則心中無(wú)數(shù)，即使是典型病例也可能被長(zhǎng)期誤診。
5.對(duì)病情缺乏系統(tǒng)觀察
沒(méi)有全面地了解病情，僅依某個(gè)階段性表現(xiàn)確定診斷，亦可致誤診漏診。因此，充分掌握病情，嚴(yán)密觀察病程非常重要，這可以幫助我們發(fā)現(xiàn)暫時(shí)隱匿的重要病癥和體征，還能發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)的極期病情，有利于診斷。觀察的內(nèi)容除常規(guī)病程改變外，還要觀察每種疾病的重點(diǎn)變化，同時(shí)也要系統(tǒng)復(fù)查各項(xiàng)輔助檢查指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化，追蹤觀察。
6.醫(yī)生的主觀臆斷和對(duì)病情缺乏全面的分析
由于主診醫(yī)生的思維方法主觀片面，先入為主，過(guò)份強(qiáng)調(diào)或滿(mǎn)足于某些個(gè)別癥狀與體征，以之作為診斷依據(jù)，而忽略了其他重要病史和檢查結(jié)果而誤診。有的主診醫(yī)生不愿聽(tīng)取其他醫(yī)生相反的診斷意見(jiàn)；或?qū)λ说囊庖?jiàn)不作認(rèn)真思考；或不以發(fā)展的眼光來(lái)看待病情變化，對(duì)原來(lái)的診斷未作重新的估計(jì)和修正，致使診斷一誤再誤。主診醫(yī)生臨床經(jīng)驗(yàn)不足，分析片面，滿(mǎn)足于個(gè)別醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的引證，以之作為診斷證據(jù)，而忽視了在一般情況下要從絕大多數(shù)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道中引證以之作為診斷依據(jù)，因而誤診。另外對(duì)所獲的資料，缺乏結(jié)合臨床的綜合分析與討論，而常偏重于表面現(xiàn)象，機(jī)械地按圖索驥，作出了錯(cuò)誤診斷。臨床醫(yī)生除加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療知識(shí)學(xué)習(xí)和廣泛閱讀醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)外，必須培養(yǎng)唯物辯證的臨床思維方法，加強(qiáng)對(duì)工作的責(zé)任心。這是減少誤診漏診和提高醫(yī)療質(zhì)量的基本條件。只要對(duì)于臨床上出現(xiàn)的任何可疑現(xiàn)象都作認(rèn)真的分析研究，態(tài)度科學(xué)，處事嚴(yán)謹(jǐn)，再結(jié)合治療試驗(yàn)，誤診漏診情況就一定會(huì)大大減少。
7.固步自封和盲從
自認(rèn)為有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)診斷常見(jiàn)病掉以輕心，有手到病除、不在話(huà)下的思想，忽視了不少疾病存在著許多亞臨床或變異性臨床表現(xiàn)和解剖位置的變異，致使誤診漏診。對(duì)有些長(zhǎng)期慢性擬診病例，不愿意去思考與診斷不符合的臨床問(wèn)題，對(duì)以往的診斷不發(fā)生疑問(wèn)，因而長(zhǎng)期誤診。還有自己未去進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)、檢查、分析，盲目相信其他醫(yī)院的診斷與誤診。臨床上被誤診漏診的疾病，從資料上看絕大多數(shù)是常見(jiàn)病，即所謂的“簡(jiǎn)單”病，而特殊少見(jiàn)的病例畢竟只占及少數(shù)，故進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)常見(jiàn)病的學(xué)習(xí)和研究是十分必要的。即使經(jīng)驗(yàn)比較多的醫(yī)生對(duì)常見(jiàn)病的診斷也不能固步自封，應(yīng)該不斷總結(jié)工作，以豐富自己臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)臨床表現(xiàn)不典型、經(jīng)過(guò)觀察與治療而效果不佳者，應(yīng)考慮是否有其他疾病的可能，以免延誤診斷。
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