顱腔被小腦幕分成幕下腔及幕上腔。幕下腔容納橋腦、延髓及小腦。幕上腔又被大腦鐮分隔成左右兩分腔，容納左右大腦半球。由于兩側(cè)幕上分腔借大腦鐮下的鐮下孔相通，所以兩側(cè)大腦半球活動(dòng)度較大。中腦在小腦幕切跡裂孔中通過(guò)，其外側(cè)面與顳葉的鉤回、海馬回相鄰。發(fā)自大腦腳內(nèi)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)越過(guò)小腦幕切跡走行在海綿竇的外側(cè)壁直至眶上裂。顱腔與脊髓腔相連處的出口稱為枕骨大孔。延髓下端通過(guò)此孔與脊髓相連。小腦蚓錐體下部?jī)蓚?cè)的小腦扁桃體位于延髓下端的背面，其下緣與枕骨大孔后緣相對(duì)。
當(dāng)顱內(nèi)某分腔有占位性病變時(shí)，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時(shí)被擠人硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴(yán)重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。
（一）病因及分類
顱內(nèi)任何部位占位性病變發(fā)展到嚴(yán)重程度均可導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不均而引起腦疝。常見病因有：①外傷所致各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫；②顱內(nèi)膿腫；③顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤；④顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉牙腫性病變；⑤醫(yī)源性因素，對(duì)于顱內(nèi)壓增高病人，進(jìn)行不適當(dāng)?shù)牟僮魅缪荡┐?，放出腦脊液過(guò)多過(guò)快，使各分腔間的壓力差增大，則可促使腦疝形成。根據(jù)移位的腦組織及其通過(guò)的硬腦膜間隙和孔道可將腦疝分為以下常見的三類:①小腦幕切跡疝又稱顳葉鉤回疝，為顳葉的海馬回、鉤回通過(guò)小腦幕切跡被推移至幕下；②枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)；③大腦鐮下疝又稱扣帶回疝，一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對(duì)側(cè)分腔。
（二）病理
當(dāng)發(fā)生腦疝時(shí)，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實(shí)質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴(yán)重時(shí)基底動(dòng)脈進(jìn)人腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血，出血常為斑片狀，有時(shí)出血可沿神經(jīng)纖維走行方向達(dá)內(nèi)囊水平。由于同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對(duì)側(cè)偏癱，同側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動(dòng)眼神經(jīng)麻痹癥狀。移位的鉤回、海馬回可將大腦后動(dòng)脈擠壓于小腦幕切跡緣上致枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，則進(jìn)一步加重了顱內(nèi)壓增高，形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。
（三）臨床表現(xiàn)
1．小腦幕切跡疝 （1）顱內(nèi)壓增高的癥狀：表現(xiàn)為劇烈頭痛，與進(jìn)食無(wú)關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐。頭痛程度進(jìn)行性加重伴煩躁不安。急性腦疝患者視神經(jīng)乳頭水腫可有可無(wú)。（2）瞳孔改變：病初由于患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激導(dǎo)致患側(cè)瞳孔變小，對(duì)光反射遲鈍，隨病情進(jìn)展患側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對(duì)光反射均消失，并有患側(cè)上瞼下垂、眼球外斜。如果腦疝進(jìn)行性惡化，影響腦干血供時(shí)，由于腦干內(nèi)動(dòng)眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側(cè)瞳孔散大，對(duì)光反射消失，此時(shí)病人多已處于瀕死狀態(tài)。（3）運(yùn)動(dòng)障礙：表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽(yáng)性。腦疝進(jìn)展時(shí)可致雙側(cè)肢體自主活動(dòng)消失，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，這是腦干嚴(yán)重受損的信號(hào)。（4）意識(shí)改變：由于腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動(dòng)系統(tǒng)受累，病人隨腦疝進(jìn)展可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷至深昏迷。（5）生命體征紊亂：由于腦干受壓，腦干內(nèi)生命中樞功能紊亂或衰竭，可出現(xiàn)生命體征紊亂。表現(xiàn)為心率減慢或不規(guī)則，血壓忽高忽低，呼吸不規(guī)則、大汗淋漓或汗閉，面色潮紅或蒼白。體溫可高達(dá)41度以上或體溫不升。最終因呼吸循環(huán)衰竭而致呼吸停止，血壓下降，心臟停搏。
2．枕骨大孔疝 在壓力差的作用下，小腦扁桃體向下移動(dòng)，疝入枕骨大孔，形成枕骨大孔疝。由于枕骨大孔前部容納延髓，腦疝發(fā)生時(shí)小腦扁桃體向前擠壓延髓，導(dǎo)致延髓腹側(cè)的呼吸和心血管中樞受累，故小腦扁桃體疝病情發(fā)展較快。可表現(xiàn)為劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中樞受損嚴(yán)重，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。而意識(shí)障礙多不明顯，臨床上并無(wú)特殊表現(xiàn)和先兆，突然發(fā)生呼吸衰竭，病人往往因搶救不及而死亡。因此，對(duì)顱后窩血腫患者，應(yīng)適當(dāng)擴(kuò)大手術(shù)指征，并密切觀察病情變化，最好在ICU病房中進(jìn)行監(jiān)護(hù)。
（四）處理
腦疝是由于急劇的顱內(nèi)壓增高造成的，在作出腦疝診斷時(shí)應(yīng)按顱內(nèi)壓增高的處理原則快速靜脈輸注高滲降顱內(nèi)壓藥物，以緩解病情，爭(zhēng)取時(shí)間。當(dāng)確診后，根據(jù)病情迅速完成開顱術(shù)前準(zhǔn)備，盡快手術(shù)去除病因，如清除顱內(nèi)血腫。如難以確診或雖確診而病因無(wú)法去除時(shí)，可選用下列姑息性手術(shù)，以降低顱內(nèi)高壓和搶救腦疝。
1．側(cè)腦室體外引流術(shù) 經(jīng)額、眶、枕部快速鉆顱或錐顱，穿刺側(cè)腦室并安置硅膠引流管行腦脊液體外引流，以迅速降低顱內(nèi)壓，緩解病情。特別適于嚴(yán)重腦積水患者，這是臨床上常用的顱腦手術(shù)前的輔助性搶救措施之一。
2．腦脊液分流術(shù) 腦積水的病例可施行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。側(cè)腦室-心房分流術(shù)現(xiàn)己較少應(yīng)用。導(dǎo)水管梗阻或狹窄者，可選用側(cè)腦室-枕大池分流術(shù)或?qū)苁柰ㄐg(shù)。
3．減壓術(shù) 小腦幕切跡疝時(shí)可采用顳肌下減壓術(shù)；枕骨大孔疝時(shí)可采用枕肌下減壓術(shù)。重度顱腦損傷致嚴(yán)重腦水腫而顱內(nèi)壓增高時(shí)，可采用去骨瓣減壓術(shù)。以上方法稱為外減壓術(shù)。在開顱手術(shù)中可能會(huì)通到腦組織腫脹膨出，此時(shí)可將部分非功能區(qū)腦葉切除，以達(dá)到減壓目的，稱為內(nèi)減壓術(shù)。
聯(lián)系客服
