導(dǎo)讀：玄府理論與臨床應(yīng)用初探，關(guān)鍵詞:玄府;涵義;功能;臨床意義中圖分類號:R223.1，玄府理論肇源于《內(nèi)經(jīng)》,發(fā)揚于金元醫(yī)家劉完素,散見于明清醫(yī)家著作,是中醫(yī)理論的重，在導(dǎo)師指導(dǎo)下,筆者梳理古今文獻(xiàn),借鑒現(xiàn)代科學(xué)知識,從臨床實際出發(fā),認(rèn)為深入探討玄，玄府涵義有待詮釋,玄府理論有待繼承和完善,試作闡發(fā),誠望斧正，8印會河.中醫(yī)基礎(chǔ)理論.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,，劉完素為玄府理論奠定了堅實基礎(chǔ),也
第28卷第6期2005年11月北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報
Vol.28No.6Nov.2005JournalofBeijingUniversityofTraditionalChineseMedicine
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玄府理論與臨床應(yīng)用初探
楊辰華 王永炎
(中國中醫(yī)研究院 北京100700)
關(guān)鍵詞:玄府;涵義;功能;臨床意義中圖分類號:R223.1
玄府理論肇源于《內(nèi)經(jīng)》,發(fā)揚于金元醫(yī)家劉完素,散見于明清醫(yī)家著作,是中醫(yī)理論的重要組成部分。遺憾的是,由于玄府概念抽象、形態(tài)結(jié)構(gòu)不明,長期以來,未能為醫(yī)家重視。王永炎院士指出,五臟六腑皆有玄府。在導(dǎo)師指導(dǎo)下,筆者梳理古今文獻(xiàn),借鑒現(xiàn)代科學(xué)知識,從臨床實際出發(fā),認(rèn)為深入探討玄府理論,提示其科學(xué)內(nèi)涵,有望成為中西醫(yī)結(jié)合防治疑難病的突破口、切入點,從而為提高臨床療效提供全新的理論依據(jù)。玄府涵義有待詮釋,玄府理論有待繼承和完善,試作闡發(fā),誠望斧正。
1 玄府涵義
“玄府”一詞最早見于《內(nèi)經(jīng)》,如《素問·水熱穴論》:“所謂玄府者,汗空也”?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》:“上焦不通利,則皮膚致密,腠理閉塞,玄府不通,衛(wèi)氣不得泄越,故外熱?！薄鹅`樞·小針解篇》:“玄府者,汗孔也。”張景岳《類經(jīng)》注釋:“汗屬水,水色玄,汗之所居,故曰玄府,從空而出,故曰汗空,然汗由氣化,出乎玄微,是亦玄府之義。”在古漢語里“空”和“孔”通用,故“汗空”系指汗孔而言?？梢?“玄府”本指汗孔而言。金元四大家之首劉完素對玄府論大加發(fā)揮,延伸其內(nèi)涵,擴大其外延。《素問玄機原病
楊辰華,男,38歲,在讀醫(yī)學(xué)博士生,副主任醫(yī)師
治之,先主以苓桂術(shù)甘湯,意在用桂枝通陽化氣,以行痰飲水濕之邪;而“腎氣丸亦主之”,盡管二方組成不同,但在桂枝的用法上,兩者是相同的。因此,仲景金匱腎氣丸中所用桂枝,乃取其辛散溫通、助陽化氣之性,誠如清·張璐于《張氏醫(yī)通·卷十六·祖方》“濟生腎氣丸”條下所云:“詳金匱腎氣用桂枝而不用肉桂者,陰氣固結(jié)于內(nèi),勢必分解于外,則腎氣得以流布周身?！焙笫泪t(yī)家在使用金匱腎氣丸的過程當(dāng)中,或更改藥量,或變更藥味,均有悖于仲景原旨,致使人們將本方認(rèn)作是一首溫補腎陽的代表方劑,與仲景立方本旨相距甚遠(yuǎn)。因此,我們認(rèn)為,金匱腎氣丸是一張治療腎氣虛與命門火衰的代表方,該方是溫補腎陽的代表方說值得商榷與探討。
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(收稿日期:2005-01-05)
式》謂:“玄府者,謂玄微府也,然玄府者,無物不有,人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙,至于世之萬物,盡皆有之,乃氣出入升降之道路門戶也,人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、識能為用者,皆升降出入之通利也,有所閉塞,不能為用也?！睔w納劉氏所論,玄府有三層含義:一是普遍存在性,內(nèi)至臟腑,外至四肢百骸、人體七竅均有玄府,甚至各種生物體內(nèi)亦不例外;二是形態(tài)微觀性,既然客觀存在,又非肉眼所能窺見,說明限于當(dāng)時的科學(xué)技術(shù)水平,其結(jié)構(gòu)細(xì)微,微觀難辨;三是功能暢通性。玄府是“精神、榮衛(wèi)、血氣、津液出入流行之紋理”,氣血津液等物質(zhì)在體內(nèi)的輸布及代謝運動有賴玄府暢通,只有玄府暢通才能保證人體正常的生理活動,因此,玄府貴開通,忌閉闔。劉完素為玄府理論奠定了堅實基礎(chǔ),也是對人體結(jié)構(gòu)和功能認(rèn)識的一次理論升華。玄府理論在后世中醫(yī)眼科得到發(fā)展與完善,成為眼科理論的重要支柱之一,并有效指導(dǎo)著臨床,古老的中醫(yī)理論有其科學(xué)的內(nèi)涵,亟待繼承弘揚,并加以提高。
值得一提的是,《內(nèi)經(jīng)》中與玄府同義的詞,除“汗空”外,還有“氣門”、“鬼門”、“腠理”,劉完素《素問玄機原病式》謂:“然皮膚之汗孔者,謂泄氣液的孔竅也;一名氣門,謂泄氣之門也;一名腠理者,謂氣液出行之肉腠紋理者;一名鬼神門者,謂幽冥之門也;一名玄府者,謂玄微府也。”直把“氣門”、“鬼神門”、“腠理”、“玄府”四者并名于汗孔之中,說明四者可分不可離,名異而實同,大同而小異?！吨嗅t(yī)辭?！穼π尼屃x為:“中醫(yī)術(shù)語,又名玄府,即汗孔。一種說法,以其細(xì)微幽玄不可見;另一種說法,是汗液色玄,從孔而出,故名?！本C上所述,玄府一詞有廣義、狹義之分,狹義者即《內(nèi)經(jīng)》所言汗孔也,廣義者當(dāng)指廣泛分布于人體組織器官中的超微結(jié)構(gòu)或網(wǎng)絡(luò)通道。
2 玄府是結(jié)構(gòu)功能的載體
唯物論和進(jìn)化論認(rèn)為,生命的表現(xiàn)形式為形態(tài)、結(jié)構(gòu)與功能相結(jié)合的統(tǒng)一體。玄府這一無物不備的細(xì)微結(jié)構(gòu),具有氣機升降出入的生理功能,是功能結(jié)構(gòu)的載體。氣是構(gòu)成和維持生命活動的物質(zhì)基礎(chǔ),氣的運動變化即氣化,實質(zhì)上是精、氣、血、津液各自的新陳代謝及相互轉(zhuǎn)化,是物質(zhì)和能量代謝的過程。氣化是生命活動的根本,沒有氣化,意味著生命終結(jié),“故非出入則無以生長壯老已,非升降則無以生長化收藏,是以出入升降,無器不有”,出入升降是氣在人體存在和運行的基本形式,其功能得到體現(xiàn)的場所就是
臟腑經(jīng)絡(luò)等組織器官中的超微結(jié)構(gòu)———玄府,玄府開通,道路通暢,則升降出入運動協(xié)調(diào)平衡,玄府郁閉,門戶關(guān)閉,升降出入平衡失調(diào),故玄府是氣血津液正常運行的功能載體。玄府的本質(zhì)是什么?與人體組織有無內(nèi)在聯(lián)系?有些學(xué)者做了有益的探索,王氏
[1]
認(rèn)為:玄府屬于經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)
[2]
中最細(xì)小的孫絡(luò)的進(jìn)一步分化,是迄今為止祖國醫(yī)學(xué)有關(guān)人體結(jié)構(gòu)最深入的層次。周氏則倡
導(dǎo)“細(xì)絡(luò)瘀血”學(xué),把玄府與絡(luò)病相提并論。鄭氏
[3]
從西醫(yī)學(xué)角度出發(fā),認(rèn)為玄府與微循環(huán)有共
通之處,與離子通道有共性內(nèi)涵。筆者認(rèn)為玄府與微循環(huán)、細(xì)胞膜及血管內(nèi)皮細(xì)胞等相關(guān),但不等同。玄府的結(jié)構(gòu)載體,不應(yīng)局限于西醫(yī)學(xué)理論中的系統(tǒng)、器官、組織等局部解剖實體,簡單地將其歸類于微循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌、細(xì)胞、分子都是機械的、不全面的,玄府應(yīng)是人體客觀存在、以現(xiàn)代生物學(xué)解剖結(jié)構(gòu)為載體,且有自身分布規(guī)律的空間網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。深化研究當(dāng)從中醫(yī)整體觀念出發(fā),運用現(xiàn)代科技成果,如分子生物學(xué)、基因工程等,加強玄府基礎(chǔ)研究,分析其功能與結(jié)構(gòu)的相關(guān)性,正如腎-命門學(xué)說,與下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)、性腺及甲狀腺功能密切相關(guān)性一樣,最終將揭示其科學(xué)的涵義。3 玄府與病證相關(guān)
玄府病變的產(chǎn)生,可因外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦、痰飲瘀血等因素引起,《內(nèi)經(jīng)》論玄府致病,以水腫和熱證居多,病因有外感有內(nèi)傷,劉完素在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上將其延伸到機體的各個方面,認(rèn)為玄府閉塞則“目無所見,耳無所聞,鼻不聞臭,舌不知味,筋痿骨痹,齒腐,毛發(fā)脫落,皮膚不仁,腸不能滲泄”,說明玄府郁閉是具有普遍意義的病機概念。既然玄府是氣血津液升降出入的門戶,一旦郁閉,必然形成氣血津液運行失調(diào)、升降出入活動障礙等一系列病理變化。其基本病理改變,可概括氣滯、血瘀、濕阻、火郁四端。四者各有側(cè)重,并密切相關(guān),通則俱通,閉則俱閉,氣血水在生理上相互聯(lián)系,病理上相互影響。如朱丹溪創(chuàng)著名的六郁論,即“氣郁而生濕,濕滯而生熱,熱郁而生痰,痰滯而血不行,血不行而食不化”,由氣郁而產(chǎn)生濕郁、熱郁、痰郁、血郁、火郁,病久六郁互結(jié)玄府,以至虛實寒熱夾雜,病邪膠結(jié)纏綿。玄府病變有實亦有虛。明代醫(yī)家樓英《醫(yī)學(xué)綱目》中明確指出:“血盛能使玄府通利而目明,血虛使玄府無以出入升降而昏?！毙?/p>
正常功能是開合有度,要維持其功能發(fā)揮,有賴于氣的推動和激發(fā),津血的濡養(yǎng)和滋潤,若因稟賦不足,或后天失養(yǎng),久病消耗,或失血脫液等原因,以至氣血津液虧虛,玄府失卻營養(yǎng),無以出入升降,勢必影響氣血正常運行,不僅臟腑經(jīng)絡(luò)功能減退,甚則產(chǎn)生痰飲瘀血等病理產(chǎn)物,加劇病情,形成愈虛愈郁、愈郁愈虛的惡性循環(huán)。歸納起來,玄府的病機大致可用五字賅之,即“虛、滯、瘀、阻、郁”,盡管玄府有氣滯、血瘀、濕阻、郁火、氣血虧虛等不同的病理變化,但其共同的病理基礎(chǔ)為玄府郁閉。多種致病因素侵入人體,玄府不通,氣血津液阻滯,玄府閉郁加重,新的致病因素產(chǎn)生,進(jìn)一步加重病情,增強病邪痼結(jié)難解之勢,諸病疊起,頑痼難愈?？梢娦糸]是多種疾病的基礎(chǔ)和中介環(huán)節(jié),也是玄府病變的實質(zhì)和根源,故玄府為萬病之源。4 玄府的臨床指導(dǎo)意義
新的理論孕育著新的發(fā)展與突破,而理論的指導(dǎo)價值只有在臨床實踐中才能得到驗證和體現(xiàn),既然玄府在人體普遍存在,其功能一旦失調(diào),必然產(chǎn)生廣泛的病理變化,從而使玄府理論對臨床各科均有指導(dǎo)意義。由于金元以降該理論沒能得到全面的繼承與完善,以致現(xiàn)代很少用于指導(dǎo)臨床。目前除眼科領(lǐng)域應(yīng)用外,其他各科鮮有述及。進(jìn)一步弘揚玄府理論,對拓寬視野,尋求中醫(yī)臨床新的思路和方法,擴大其臨床應(yīng)用價值,具有現(xiàn)實意義。
(1)玄府理論為探尋有效防治措施開辟新的途徑。SARS是2003年春季在廣東、華北流行的一種新型傳染病,起病急、病情重、傳變快,極似中醫(yī)的溫疫、熱病。病因為疫毒浸淫,肺主氣、司呼吸,疫毒之邪上受犯肺,肺之玄府郁閉,氣不布津,津聚為濕,濕蘊為痰,氣不行則血不暢,留而為瘀,毒濕痰瘀閉肺,損傷肺體則出現(xiàn)干咳、呼吸困難、氣促胸悶、喘息憋氣。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)、肺部病變?yōu)槎嗳~多灶性,病理觀察肺泡形成透明膜,胸腔積有血水,通氣換氣障礙,喘憋紫紺癥見。肺氣郁閉在整個SARS病理過程中起著關(guān)鍵作用。開通肺之玄府郁閉,暢達(dá)氣血津液運行至關(guān)重要。王永炎院士認(rèn)為,在辨證論
治基礎(chǔ)上,加用大黃、硫黃、雄黃復(fù)方可起到解毒化痰、活血通絡(luò)作用。玄府理論為SARS治療提供新的防治手段。
(2)為提高疑難病防治療效提供可能的突破口。隨著社會的老齡化,癡呆的發(fā)病率持續(xù)攀升,雖然中西醫(yī)學(xué)者都在尋找理想的治療方法,但目前療效難以盡如人意,根據(jù)玄府理論,五臟六腑皆有玄府,癡呆發(fā)病與虛、痰、瘀痹阻腦內(nèi)玄府,氣血郁滯不暢,神機失用相關(guān)。治療上除常規(guī)補腎填精、化痰開竅外,配用開通玄府、暢達(dá)腦部氣血運行藥物后療效確有提高。又如視神經(jīng)萎縮屬于中醫(yī)青盲內(nèi)障范疇,為眼科難治病之一,臨床上常以杞菊地黃丸補益肝腎明目為治,收效甚微,而加入開通玄府、暢達(dá)神光的麝香、細(xì)辛、三七后療效倍增。玄府理論有望成為攻克疑難病的切入點。
(3)可指導(dǎo)臨床遣方用藥。歷代治療消渴病多從陰虛燥熱立論,滋陰清熱潤燥為治療大法,而劉完素依據(jù)玄府理論使用辛味藥開發(fā)玄府,布達(dá)律液,推陳致新。“辛以潤之,開腠理,致津液,通肺氣下流,故氣下火降而燥衰矣,其渴乃止”,治消渴以辛散結(jié),開通玄府,真是別開生面,使人茅塞頓開,這一治法為后世治療糖尿病選用石膏、桑葉、葛根等辛味藥提供理論根據(jù)。
綜上所述,玄府是人體內(nèi)最細(xì)微的解剖結(jié)構(gòu),具有調(diào)節(jié)精氣血津液新陳代謝的重要作用。其功能失常是多種疾病發(fā)生的本源。因此,深入研究玄府理論,緊緊抓住玄府郁閉的病機環(huán)節(jié),積極開展防治研究,必將為現(xiàn)代臨床帶來新的曙光。任何一種理論都需要經(jīng)歷漫長的發(fā)展過程,要使玄府理論得以發(fā)揚光大,更好地開發(fā)利用,仍需進(jìn)行大量而細(xì)致的研究工作。
參 考 文 獻(xiàn)
1 王明杰.“玄府”論.成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,1985,(3):12 周學(xué)海.形色外診簡摩.北京:人民衛(wèi)生出版社,1987.
89～90
3 鄭國慶,黃培新.玄府與微循環(huán)和離子通道.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2003,9(4):13
(收稿日期:2004-11-01)
