我收了一位血壓 191/25 mmHg，孕 30 周的孕婦

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2019.08.31

關(guān)注

「來接病人，**區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的病人到了！」

聽到接診室門口醫(yī)輔大姐的呼喚，心里不禁咯噔了一下。

作為危重孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診中心，常常收到各區(qū)縣甚至外地轉(zhuǎn)診來的病人。

這種病人病情復(fù)雜，往往合并癥、并發(fā)癥一大堆，倘若平時，倒也輕車熟路，但傍晚六點多鐘，正是交接班的時間，白班的人心急火燎，夜班的人剛接下滿病房的艱巨工作，又來這一擔(dān)重任，只恨分身乏術(shù)。

然而病人在當(dāng)?shù)厝嬖u估需要半天時間、進(jìn)城堵車再耗費半天時間，偏偏最容易在這個點兒來到轉(zhuǎn)診醫(yī)院。

這不，來了。

「孕 30 周，發(fā)現(xiàn)血壓升高 1 天……」一邊聽外院陪同前來的大夫陳述病情，一邊迅速把胎心監(jiān)護(hù)、心電監(jiān)護(hù)、鼻導(dǎo)管吸氧等連接好。

妊娠期高血壓疾病是產(chǎn)科醫(yī)生很熟悉的「老對手」了，像這種急性重度妊娠期高血壓，如果處理不善，有可能發(fā)生嚴(yán)重的母體心腦血管意外、肝腎功能損傷、眼視網(wǎng)膜病變等，并對胎兒有種種威脅。

所幸這時母胎一般情況良好，但監(jiān)護(hù)儀上顯示的血壓卻很嚇人：191/125 mmHg。

于是趕緊呼叫上線醫(yī)師、高年資護(hù)士到場，一急之下向外院大夫抱怨了一句，「病人血壓這么高，怎么不把靜脈降壓藥用上。」

沒想到外院大夫也是嘴快之人，「要是想用什么就有什么，還轉(zhuǎn)來這邊干嘛！」嗯，聽起來很有道理的樣子。

在醫(yī)護(hù)的熟練配合下，很快為病人泵入了靜脈降壓藥，15 分鐘、30 分鐘、45 分鐘、1 小時……病人的血壓得到了穩(wěn)步有效的控制。

而且好在病人家屬也很配合，在這期間飛快地辦好了住院手續(xù)。（天知道遇到交代三遍還不知道該干嘛的家屬、甚至沒有家屬的時候，多么令人抓狂?。?/section>

下班的路上腦海里再次回放起這個病例：急性重度妊娠期高血壓，指南多建議應(yīng)用靜脈降壓，可是靜脈降壓藥對于醫(yī)院的藥物儲備和母胎監(jiān)護(hù)條件要求較高，那沒有靜脈降壓的條件下呢？

口服降壓藥能否起到理想的效果？不同種類的口服降壓藥又該如何選擇？

2019 年 8 月，柳葉刀雜志發(fā)表了一項口服降壓藥（硝苯地平緩釋片、拉貝洛爾及甲基多巴）用于重度妊娠期高血壓的隨機對照研究，很好的解答了上述疑惑。

圖片來源：官網(wǎng)截圖

1

研究方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：

① 孕婦年滿 18 周歲；

② 胎齡滿 28 周；

③ 重度妊娠期高血壓（收縮壓 ≥ 160 mm Hg 或舒張壓 ≥ 110 mm Hg，測量兩次，間隔 15 分鐘）；

④ 能夠口服藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)：

① 有急診剖宮產(chǎn)指征；

② 近 12 小時內(nèi)已接受降壓藥物治療；

③ 有哮喘、冠心病、1 型糖尿病伴微血管病變、心力衰竭等并發(fā)癥。

2

干預(yù)方案

入組病人隨機接受硝苯地平緩釋片（298 名）、拉貝洛爾（295 名）或甲基多巴（305 名）口服藥物治療。

三組病人的基線特征（孕周、多胎妊娠率、活胎率、血壓、尿蛋白、心率、氧飽和度、血小板、血肌酐、轉(zhuǎn)氨酶等）相似。

? 硝苯地平：初始劑量 10 mg，如果 1 小時后其收縮壓超過 155 mmHg 或其舒張壓超過 105 mmHg，則每小時可再提供 10 mg，累計不超過 30 mg。

? 拉貝洛爾：初始劑量 200 mg，如果 1 小時后其收縮壓超過 155 mmHg 或其舒張壓超過 105 mmHg，則每小時可再提供 200 mg，累計不超過 600 mg。

? 甲基多巴：單劑 1000 mg，不重復(fù)給藥。

3

研究結(jié)果

孕產(chǎn)婦結(jié)局

新生兒結(jié)局

4

主要結(jié)論：

? 三種口服藥物（硝苯地平緩釋片、拉貝洛爾、甲基多巴）都是治療重度妊娠期高血壓可行的初始選擇，子癇、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良事件、肺水腫、腎損傷、DIC 等母體并發(fā)癥極罕見。

? 與拉貝洛爾及甲基多巴相比，硝苯地平組 6 小時血壓達(dá)標(biāo)率更高。

? 與甲基多巴相比，硝苯地平組及拉貝洛爾組 3 小時血壓達(dá)標(biāo)率更高，且單藥降壓滿意率更高。

? 硝苯地平組新生兒入住 NICU 率更高，但新生兒插管率、存活率及住院時間各組之間沒有差異。硝苯地平的臨床應(yīng)用并不因此而受限，但應(yīng)留意搜集更多數(shù)據(jù)。

寫在最后：

面對急性重度妊娠期高血壓，當(dāng)沒有靜脈降壓用藥條件時，口服降壓可以作為一種安全有效的選擇（附 FDA 妊娠期高血壓用藥推薦表）

合理選擇藥物種類、劑量、頻率當(dāng)然很重要，但更重要的是，制定合理的血壓篩查策略，早期發(fā)現(xiàn)高危孕產(chǎn)婦，嚴(yán)格的血壓監(jiān)測與控制，這些管理措施將比討論不同藥物之間的些許差異更有意義。

本文作者：國家婦產(chǎn)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、北京大學(xué)第三醫(yī)院婦產(chǎn)科王超

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