在過去的2018年，乳腺癌治療領(lǐng)域取得了重大進展，尤其是靶向治療、免疫治療等新型療法顯著改善了乳腺癌患者的預(yù)后。但這些新型療法只適用于特定人群?；熥鳛槿橄侔┗A(chǔ)治療的地位并沒有改變，而各種化療方案也相對比較成熟，那是否還有改進的空間呢？近幾年許多業(yè)界大咖提出了劑量密集型化療方案，經(jīng)過大量的臨床研究證實了這種方案的可行性。腫瘤資訊有幸采訪到天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的劉紅教授，為大家解讀乳腺癌劑量密集型化療的研究進展、臨床應(yīng)用、安全性及應(yīng)用前景。
天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺中心
先后師從我國著名腫瘤學(xué)專家李樹玲教授和郝希山院士，獲得腫瘤學(xué)碩士和博士學(xué)位
分別于1999年和2007年公派赴日本久留米大學(xué)和美國M.D.Anderson Cancer Center進修學(xué)習(xí)
中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會常委兼青年委員會主任委員
中國抗癌協(xié)會學(xué)術(shù)部副部長
中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會乳腺外科醫(yī)師委員會常委
北京乳腺疾病防治學(xué)會外科專委會常委
理論與研究證實乳腺癌劑量密集型化療優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)化療方案
劉紅教授：對于如何給予患者一個更有效的化療方案，很多學(xué)者進行了長期的探索。早在30年前就有學(xué)者對乳腺癌細胞模型進行研究，該研究發(fā)現(xiàn)腫瘤細胞在生長初期，增殖速度比較快；待其生長到一定體積，增殖速度會下降。而化療藥物對那些增殖活躍、處于分裂期的腫瘤細胞最具殺傷力。臨床實踐中也能發(fā)現(xiàn)，接受新輔助化療的患者中，最初1～2個周期腫瘤體積明顯縮小，后續(xù)化療有效性下降。但腫瘤細胞在被殺傷之后，再生長速度很快，若化療周期較長，相當(dāng)于給腫瘤細胞再生長的機會，這奠定了劑量密集型化療的理論基礎(chǔ)，即縮短化療藥物給藥間隔，在腫瘤再生長之前有效殺滅。
除了上述的基礎(chǔ)理論研究，多項臨床試驗也提供了數(shù)據(jù)支持。如CALGB9741研究，比較了2周紫杉醇密集型方案與3周標(biāo)準(zhǔn)治療方案的臨床獲益。SABCS 2017會議報道的EBCTCG薈萃分析也顯示2周紫杉醇密集化療方案優(yōu)于3周標(biāo)準(zhǔn)化療方案。
國內(nèi)外指南推薦乳腺癌劑量密集型化療方案
劉紅教授：基于CALGB9741臨床研究和EBTCG薈萃分析，乳腺癌劑量密集型化療方案在美國NCCN指南、中國CBCS指南中都有明確推薦。兩大指南均明確指出AC-P兩周方案可以應(yīng)用于乳腺癌新輔助、輔助治療?？紤]到臨床實踐中毒副反應(yīng)管理等問題，我傾向于選擇年輕高危、術(shù)后需要輔助放療的患者給予劑量密集型治療方案。
乳腺癌劑量密集型化療臨床應(yīng)用需要做好患者管理
劉紅教授：誠然，無論是理論基礎(chǔ)和臨床研究數(shù)據(jù)，還是國內(nèi)外指南的推薦，劑量密集型方案確實對乳腺癌高?；颊吒行?。但該方案由于化療藥物劑量密集，毒副反應(yīng)也更明顯。在臨床實踐中≥3級血液學(xué)不良反應(yīng)時有發(fā)生。臨床實踐中，進行適當(dāng)?shù)难簩W(xué)不良反應(yīng)管理、胃腸道不良反應(yīng)管理，如在治療前給予長效集落細胞刺激因子，可以很好地幫助患者度過血液毒性危險期，這些不良反應(yīng)不該成為適于接受此治療方案患者的障礙。
此外，臨床患者管理、合并癥管理也很重要。很多醫(yī)生即使認(rèn)為密集型方案是有效治療方案，但是由于床位使用問題、醫(yī)保限額問題，可能也不能給予適合的患者有效治療；再如在應(yīng)用紫杉醇時，需用激素預(yù)處理，可能會存在血糖、肝腎功能等合并癥問題，導(dǎo)致很多醫(yī)生也不愿意給予這樣的治療，更傾向于給予過去三周治療方案。這些因素都會限制這一方案的使用。
劑量密集型化療的應(yīng)用前景
劉紅教授：眾所周知，現(xiàn)在已進入精準(zhǔn)醫(yī)療時代，“精準(zhǔn)”意味著給予適合的患者最有效的治療。什么患者是適合的患者呢？對于劑量密集型的治療而言，我認(rèn)為有高復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者就是適合的患者，這些患者可能是分子分型比較差（如三陰性乳腺癌）的患者，有可能是屬于愈后不佳的人群（如年輕乳腺癌患者），還有一些其他的高危因素（如多處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等）的患者等。對于這些患者我們不應(yīng)該害怕臨床毒副反應(yīng)，因為我們現(xiàn)在有很好的預(yù)防手段，可以給予患者更安全的臨床管理，使患者能夠安全度過治療危險期。在目前精準(zhǔn)治療的背景下，對于臨床高危患者，無論是新輔助階段還是輔助階段，推薦給予適宜患者密集型治療，以使患者更多獲益。
劑量密集型化療臨床應(yīng)用經(jīng)驗分享
劉紅教授：作為一名外科醫(yī)生，首先需要經(jīng)歷從思想上接受到臨床實踐的轉(zhuǎn)變。最初也曾有所顧慮，擔(dān)心患者無法耐受。但臨床實踐中，我們發(fā)現(xiàn)如果能夠很好地管理毒副作用，那么這樣的治療方案還是很安全的。通過預(yù)防性使用集落細胞刺激因子，絕大多數(shù)患者都能夠有效預(yù)防3/4級骨髓抑制。對于嚴(yán)重的胃腸道反應(yīng)，也可以通過藥物去管理。相對來說，劑量密集型化療還是比較安全的。當(dāng)然對于特殊人群，如高齡或嚴(yán)重合并癥患者，臨床確實需要謹(jǐn)慎應(yīng)用。
給予患者最有效的治療是每個臨床醫(yī)師應(yīng)盡的義務(wù)。臨床醫(yī)師應(yīng)該對治療方案做好把控，關(guān)注細節(jié)，最終使每一位患者安全度過治療期，獲得最大生存獲益。
