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我國人群高血壓流行情況

• 我國人群高血壓的患病率仍呈升高趨勢。

• 我國高血壓患者的知曉率、治療率和控制率（粗率）近年來有明顯提高，但總體仍處于較低的水平，分別達(dá)51.5%、46.1%和16.9%。

• 高鈉、低鉀膳食、超重和肥胖是我國人群重要的高血壓危險因素。

高血壓與心血管風(fēng)險

• 血壓水平與心血管風(fēng)險呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。

• 腦卒中仍是目前我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥，冠心病事件也有明顯上升，其他并發(fā)癥包括心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動、終末期腎病。

診斷性評估的內(nèi)容

① 確立高血壓診斷，確定血壓水平分級；

② 判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓；

③ 尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心腦血管疾病風(fēng)險程度，指導(dǎo)診斷與治療。

診室血壓測量步驟

• 推薦使用經(jīng)過驗證的上臂式醫(yī)用電子血壓計，水銀柱血壓計將逐步被淘汰。

• 測量血壓時，應(yīng)至少測量2次，間隔1~2分鐘，若差別≤5 mmHg，則取2次測量的平均值；若差別＞5 mmHg，應(yīng)再次測量，取 3次測量的平均值。

• 在測量血壓的同時，應(yīng)測定脈率。

各種血壓測量方法評價

• 診室血壓是臨床診斷高血壓和分級的常用方法。

• 有條件者應(yīng)進(jìn)行診室外血壓測量，用于診斷白大衣性高血壓及隱蔽性高血壓、評估降壓治療的療效、輔助難治性高血壓的診治。

• 動態(tài)血壓的監(jiān)測可評估24小時血壓晝夜節(jié)律、體位性低血壓、餐后低血壓等。

• 家庭血壓監(jiān)測可輔助調(diào)整治療方案，基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程實時血壓監(jiān)測是血壓管理的新模式。精神高度焦慮的患者，不建議頻繁自測血壓。

評估靶器官損害

• 評估是否有靶器官損害是高血壓診斷評估的重要內(nèi)容，特別是檢出無癥狀性亞臨床靶器官損害。

• 早期檢出并及時治療，亞臨床靶器官損害是可以逆轉(zhuǎn)的。

• 提倡因地因人制宜，采用相對簡便、費(fèi)效比適當(dāng)、易于推廣的檢查手段，開展亞臨床靶器官損害的篩查和防治。

高血壓分類與分層

高血壓的定義不變：在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90 mmHg，仍應(yīng)診斷為高血壓。

心血管風(fēng)險評估和分層

• 增加130~139/85~89 mmHg范圍；

• 疾病史增加了CKD，并按照CKD 3期和CKD分期≥4期進(jìn)行了區(qū)分；

• 將糖尿病區(qū)分為無并發(fā)癥的糖尿病和有并發(fā)癥的糖尿病。

影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素

增加了被動吸煙；血脂異常中的TC≥5.7 mmol/L改為TC≥5.2 mmol/L；早發(fā)心血管病家族史一級親屬發(fā)病年齡由男性<50歲><><50歲；高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)從≥10 μmol/l改為≥15="" μmol/l；超聲心動圖的lvmi指標(biāo)由男≥125="">²、女≥120 g/m²改為男≥115 g/m²、女≥95 g/m²；PWV和ABI改為選擇使用。

降壓目標(biāo)

（1）一般高血壓患者

一般高血壓患者，應(yīng)降至<140 0=""><130 0="">

（2）特殊人群

• 老年患者：65~79歲的老年人，首先將至<150 0=""><140 0=""><150 0="">

• 妊娠高血壓患者<150 00="">

• 腦血管病患者：病情穩(wěn)定的腦卒中患者<140 0=""><180 10="">

• 冠心病患者<140 0=""><130 0="">

• 糖尿病患者：一般糖尿病患者的血壓目標(biāo)<130 0=""><140><90>

• 腎臟疾病患者：無蛋白尿者<140 0=""><130 0="">

• 心力衰竭患者<130 0="">

降壓治療策略

• 降壓達(dá)標(biāo)的方式：除高血壓急癥和亞急癥外，對大多數(shù)高血壓患者而言，應(yīng)根據(jù)病情，在4周內(nèi)或12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平。

• 降壓藥物治療的時機(jī)：在改善生活方式的基礎(chǔ)上，血壓仍≥140/90mmHg 和（或）高于目標(biāo)血壓的患者應(yīng)啟動藥物治療。

初診高血壓患者的評估及監(jiān)測程序

生活方式干預(yù)在任何時候?qū)θ魏胃哐獕夯颊撸òㄕ８咧嫡吆托枰幬镏委煹母哐獕夯颊撸┒际呛侠怼⒂行У闹委?，其目的是降低血壓、控制其他危險因素和臨床情況。

生活方式干預(yù)對降低血壓和心血管危險的作用肯定，所有患者都應(yīng)采用，主要措施包括：

• 減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步降至＜6 g，增加鉀攝入。

• 合理膳食，平衡膳食，減少飽和脂肪和膽固醇攝入，依從DASH飲食能夠有效降低冠心病和腦卒中風(fēng)險。

• 控制體重，推薦將體重維持在健康范圍內(nèi)（BMI：18.5~23.9 kg/m²，男性腰圍＜90 cm，女性＜85 cm）。綜合生活方式干預(yù)減重效果不理想者，推薦使用藥物治療或手術(shù)治療。建議將減重目標(biāo)定為一年內(nèi)體重減少初始體重的5%~10%。

• 不吸煙，徹底戒煙，避免被動吸煙。

• 不飲或限制飲酒。

• 增加運(yùn)動，每周4~7天，每天累計30~60分鐘的中等強(qiáng)度運(yùn)動。以有氧運(yùn)動為主，無氧運(yùn)動作為補(bǔ)充。高?；颊哌\(yùn)動前需進(jìn)行評估。

• 減輕精神壓力，保持心理平衡。

去腎神經(jīng)術(shù)（RDN）是一種新興技術(shù)，盡管SYMPLICITY HTN-3研究是一個陰性結(jié)果，但并不能因此就否定RDN 療法。近年來RDN的新器械在不斷發(fā)展，有望能更可靠地阻斷腎神經(jīng)。SPYRAL HTN-OFF MED研究和SPYRALHTN-ON MED研究的結(jié)果表明RDN可以安全有效地治療未用藥高血壓或輕中度高血壓。目前RDN和壓力感受性反射激活療法、髂動靜脈吻合術(shù)等其他一些器械降壓治療方法均處于臨床研究階段，應(yīng)用前景尚不清楚。

降壓藥應(yīng)用的基本原則

常用的五大類降壓藥物均可作為初始治療用藥，建議根據(jù)特殊人群的類型、合并癥選擇針對性的藥物，進(jìn)行個體化治療。應(yīng)根據(jù)血壓水平和心血管風(fēng)險選擇初始單藥或聯(lián)合治療。

1. 起始劑量：一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時通常應(yīng)采用較小的有效治療劑量。根據(jù)需要，可考慮逐漸增加至足劑量。

2. 長效降壓藥物：優(yōu)先使用長效降壓藥物，以有效控制24小時血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生。

3. 聯(lián)合治療：對血壓≥160/100 mmHg、高于目標(biāo)血壓20/10 mmHg的高?；颊?，或單藥治療未達(dá)標(biāo)的高血壓患者應(yīng)進(jìn)行聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。對血壓≥140/90 mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。

4. 個體化治療：根據(jù)患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個人意愿或長期承受能力，選擇適合患者個體的降壓藥物。

5. 藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)：高血壓是終生治療，需要考慮成本/效益。

妊娠高血壓分為妊娠期高血壓、子癇前期/子癇、妊娠合并慢性高血壓、慢性高血壓并發(fā)子癇前期。

妊娠高血壓的治療時機(jī)和治療目標(biāo)

對于妊娠高血壓患者，推薦血壓≥150/100 mmHg時啟動藥物治療，如無蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考慮≥160/110 mmHg時啟動藥物治療，治療目標(biāo)為150/100 mmHg以下，應(yīng)避免將血壓降至低于130/80 mmHg，以避免影響胎盤血流灌注。

妊娠高血壓的藥物治療

最常用的口服藥物有拉貝洛爾、甲基多巴和硝苯地平，必要時可考慮小劑量噻嗪類利尿劑。

妊娠期間禁用ACEI和ARB，有妊娠計劃的慢性高血壓患者，也應(yīng)停用上述藥物。

高血壓伴腦卒中

• 病情穩(wěn)定的腦卒中患者，血壓≥140/90 mmHg時應(yīng)啟動降壓治療，降壓目標(biāo)為<140 0="">

• 急性缺血性卒中并準(zhǔn)備溶栓者的血壓應(yīng)控制在<180 10="">

• 急性腦出血的降壓治療：SBP>220 mmHg時，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓。患者SBP>180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值。

高血壓伴冠心病

• 推薦<140 0=""><130 0="" mmhg，應(yīng)注意dbp不宜降至60="">

• 穩(wěn)定性心絞痛的降壓藥物應(yīng)首選β受體阻滯劑或CCB。

高血壓伴心力衰竭

• 對于高血壓合并心力衰竭的患者，推薦的降壓目標(biāo)為<130 0="">

• 高血壓合并慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（HFrEF）首先推薦應(yīng)用ACEI（不能耐受者可使用ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。

• 對于高血壓合并急性心力衰竭，需在控制心力衰竭的同時積極降壓，主要靜脈給予襻利尿劑和血管擴(kuò)張藥，包括硝酸甘油、硝普鈉或烏拉地爾。

高血壓伴腎臟病

• 慢性腎臟?。–KD）患者的降壓目標(biāo)：無白蛋白尿者為<140 0=""><130 0="">

• 建議18~60歲的CKD合并高血壓患者在≥140/90 mmHg時啟動藥物降壓治療

• CKD合并高血壓患者的初始降壓治療應(yīng)包括一種ACEI或ARB，單獨(dú)或聯(lián)合其他降壓藥，但不建議ACEI和ARB兩藥聯(lián)合應(yīng)用。

• 血液透析患者使用RAS抑制劑應(yīng)監(jiān)測血鉀和肌酐水平。

• 透析后收縮壓的理想靶目標(biāo)為120~140 mmHg。

高血壓伴糖尿病

• 建議糖尿病患者的降壓目標(biāo)為<130 0="" mmhg。老年或伴嚴(yán)重冠心病患者，宜采取更寬松的降壓目標(biāo)值140/90="">

• SBP在130~139 mmHg或者DBP在80~89 mmHg的糖尿病患者，可進(jìn)行不超過3個月的非藥物治療。如血壓不能達(dá)標(biāo)，應(yīng)采用藥物治療。

• 血壓≥140/90 mmHg的患者，應(yīng)在非藥物治療基礎(chǔ)上立即開始藥物治療。伴微量白蛋白尿的患者應(yīng)該立即使用藥物治療。

• 首先考慮使用ACEI或ARB；如需聯(lián)合用藥，應(yīng)以ACEI或ARB為基礎(chǔ)。

代謝綜合征

• 治療原則：本病治療原則為早期干預(yù)，綜合達(dá)標(biāo)，以減少心血管風(fēng)險及預(yù)防心、腦、腎等靶器官損害。

• 生活方式干預(yù)：如健康膳食和合理運(yùn)動甚為重要和有效。國內(nèi)社區(qū)人群研究顯示，適當(dāng)增加運(yùn)動可降低代謝綜合征風(fēng)險10%~20%。

• 降壓藥物的應(yīng)用：推薦ACEI和ARB優(yōu)先應(yīng)用，尤適用于伴糖尿病或肥胖患者；也可應(yīng)用二氫吡啶類CCB；伴心功能不全及冠心病者，可應(yīng)用噻嗪類利尿劑和β受體阻滯劑。

外周動脈疾病

下肢動脈疾病伴高血壓的患者血壓應(yīng)控制在<140 0="">

CCB、ACEI或ARB，應(yīng)首先選用，選擇性β1受體阻滯劑治療外周動脈疾?。≒AD）并非禁忌，利尿劑一般不推薦應(yīng)用。

難治性高血壓的定義

在改善生活方式基礎(chǔ)上應(yīng)用了可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物（包括一種噻嗪類利尿劑）至少治療4周后，診室和診室外（包括家庭血壓或動態(tài)血壓監(jiān)測）血壓值仍在目標(biāo)水平之上，或至少需要4種藥物才能使血壓達(dá)標(biāo)時，稱為難治性高血壓（RH）。

難治性高血壓的處理原則

• RH的診斷應(yīng)由有資質(zhì)的高血壓?？漆t(yī)生確定。

• 提倡進(jìn)行診室外血壓測量（家庭血壓及動態(tài)血壓），與患者有效溝通。關(guān)注患者長期用藥的依從性。盡量消除影響因素，如肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等。

• 調(diào)整降壓聯(lián)合方案：首先檢查多藥聯(lián)合方案的組成是否合理，推薦選擇常規(guī)劑量的RAS抑制劑﹢CCB﹢噻嗪類利尿劑，也可根據(jù)患者特點(diǎn)和耐受性考慮增加各藥物的劑量，應(yīng)達(dá)到全劑量。效果仍不理想者可依據(jù)患者特點(diǎn)加用第四種降壓藥。

高血壓急癥的治療

初始階段（1小時內(nèi)）血壓控制的目標(biāo)為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25%。在隨后的2~6小時內(nèi)將血壓降至較安全水平，一般為160/100 mmHg左右。如果可耐受這樣的血壓水平，在以后24~48小時內(nèi)逐步降壓達(dá)到正常水平。

高血壓亞急癥的治療

在24~48小時內(nèi)將血壓緩慢降至160/100 mmHg。沒有證據(jù)說明緊急降壓治療可以改善預(yù)后。許多高血壓亞急癥患者可通過口服降壓藥控制。

圍術(shù)期高血壓的血壓管理

• 控制原則：保證重要臟器灌注，降低心臟后負(fù)荷，維護(hù)心功能。術(shù)前服用β受體阻滯劑和CCB可以繼續(xù)維持，不建議繼續(xù)使用ACEI及ARB。

• 血壓控制目標(biāo)：年齡<><140 0=""><150 mmhg；高齡患者（="">80歲），SBP應(yīng)維持在140~150 mmHg，如伴糖尿病、慢性腎病，血壓控制目標(biāo)<140 0="">

腎實質(zhì)性高血壓

• 診斷：依賴于腎臟病史；蛋白尿、血尿；腎功能異常；eGFR降低；腎臟大小、形態(tài)異常；必要時行腎臟病理活檢

• 治療：予低鹽飲食；腎功能不全者宜選擇高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白，保證足夠能量攝入，配合α-酮酸治療；目標(biāo)血壓為130/80 mmHg。

• 降壓藥物：有蛋白尿的患者首選ACEI或ARB；長效CCB、利尿劑、β受體阻滯劑和α受體阻滯劑均可作為聯(lián)合治療的藥物。

腎血管性高血壓

• 診斷金標(biāo)準(zhǔn)：腎動脈造影。

• 藥物降壓是腎血管性高血壓的基礎(chǔ)治療，CCB是安全有效的藥物，ACEI或ARB是最有針對性的藥物，但慎用于單功能腎或雙側(cè)腎動脈狹窄。

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAS）

• 診斷金標(biāo)準(zhǔn)：多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測（PSG）。

• 主要治療方法：無創(chuàng)通氣（CPAP）治療。

原發(fā)性醛固酮增多癥

• 篩查對象：難治性高血壓、高血壓合并自發(fā)性或利尿藥誘發(fā)低鉀血癥，腎上腺意外瘤 ，原醛癥患高血壓的一級親屬，高血壓合并睡眠呼吸暫停綜合征，早發(fā)高血壓或心血事件家族史（<>

• 診斷流程：醛固酮/腎素比值（ARR）初篩，生理鹽水輸注試驗、卡托普利試驗等確診；腎上腺CT或AVS分型診斷。

• 主要治療方法：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑和腎上腺手術(shù)。

嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤

• 特點(diǎn)：持續(xù)性或陣發(fā)性的血壓增高；頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征；血、尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物增高；腎上腺及周圍或腎上腺外占位。

• 主要治療方法：手術(shù)切除。