作者：中國人民解放軍總醫(yī)院骨科 趙晶鑫
腕關(guān)節(jié)是連接手與前臂的唯一關(guān)節(jié)，面積雖小卻由5塊掌骨、8塊腕骨及遠(yuǎn)端尺橈骨等15塊骨組成，包括遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)、腕尺關(guān)節(jié)、腕橈關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)及腕掌關(guān)節(jié)等多個(gè)關(guān)節(jié)。由于手的功能至關(guān)重要，而支配手的重要神經(jīng)血管均經(jīng)過腕關(guān)節(jié)，選擇手術(shù)入路的一般原則在腕關(guān)節(jié)處得以充分體現(xiàn)：
①充分暴露；
②可適當(dāng)延長切口；
③保護(hù)神經(jīng)、血管及肌腱、韌帶等重要組織；
④減少附屬結(jié)構(gòu)的損傷；
⑤盡可能使傷口一期愈合；
⑥切口美觀。
腕關(guān)節(jié)手術(shù)入路可分為一般入路和特殊入路。一般入路主要針對較復(fù)雜的關(guān)節(jié)如橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)、腕骨間關(guān)節(jié)等損傷及需要延長入路的多關(guān)節(jié)和多腕骨損傷，主要有背側(cè)入路、背尺側(cè)入路、尺側(cè)入路、掌尺側(cè)入路、掌側(cè)入路和改良的Henry入路等。特殊入路主要針對單一關(guān)節(jié)或腕骨損傷，暴露有限，且不易延長，主要有舟骨背側(cè)入路、掌側(cè)入路等，還包括關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需建立的通道。本文將在介紹腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)和損傷機(jī)制的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步闡述不同腕關(guān)節(jié)手術(shù)入路的操作要點(diǎn)及臨床意義。
腕關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)
腕關(guān)節(jié)包括橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)和腕掌關(guān)節(jié)。橈腕關(guān)節(jié)由橈骨遠(yuǎn)端、附著在其尺側(cè)的三角纖維軟骨復(fù)合體、對應(yīng)的近排腕骨中的舟骨和月骨共同組成。腕中關(guān)節(jié)由3組關(guān)節(jié)組成，即橈側(cè)的舟骨和大小多角骨、中部的舟月骨和頭骨、尺側(cè)的三角骨和鉤骨。腕掌關(guān)節(jié)亦由3組關(guān)節(jié)組成，即第1掌骨和與其相對的腕骨，第2、3掌骨和與其相對的腕骨，第4、5掌骨和與其相對應(yīng)的腕骨。腕關(guān)節(jié)韌帶有關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶和關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶，關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶主要有腕橫韌帶（屈肌支持帶）、豌豆鉤韌帶和豌豆骨第5掌骨韌帶等。關(guān)節(jié)囊內(nèi)韌帶有外在韌帶和內(nèi)在韌帶。
外在韌帶連接前臂與腕骨，分掌側(cè)和背側(cè)兩部分。外在韌帶掌側(cè)部分構(gòu)成倒置的V字，主要結(jié)構(gòu)有橈側(cè)的橈（舟）頭韌帶、長橈月韌帶、橈舟月韌帶、短橈月韌帶，以及尺側(cè)的尺月韌帶、尺月頭韌帶、尺三角頭韌帶組成的腕尺韌帶復(fù)合體。外在韌帶背側(cè)部分由橈腕韌帶（橈三角韌帶）和連接舟骨、大小多角骨與三角骨的背側(cè)腕中韌帶組成，構(gòu)成橫放的V字。內(nèi)在韌帶連接兩排腕骨，其中舟月韌帶、月三角韌帶連接近排腕骨，大小多角韌帶、大多角頭韌帶及頭鉤韌帶連接遠(yuǎn)排腕骨，掌側(cè)腕中韌帶連接近遠(yuǎn)排腕骨，橈側(cè)小多角舟韌帶、舟頭韌帶和尺側(cè)三角頭韌帶、三角鉤韌帶連接舟骨、三角骨與遠(yuǎn)排腕骨。
腕關(guān)節(jié)損傷機(jī)制
腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性完全依賴于腕骨間韌帶和關(guān)節(jié)囊韌帶的完整性，因此腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)均由韌帶損傷所致。Garcia－Elias提出的彈簧理論解釋了舟骨、月骨及三角骨之間的相互關(guān)系，即月骨在舟骨與三角骨之間起力學(xué)平衡作用，三角骨通過月三角韌帶產(chǎn)生伸展力矩。腕關(guān)節(jié)尺偏會(huì)使鉤骨對三角骨產(chǎn)生背向應(yīng)力，迫使三角骨背伸，并由舟月韌帶傳遞至舟骨，從而造成近排腕骨背伸；腕關(guān)節(jié)橈偏時(shí)，大小多角骨會(huì)對舟骨遠(yuǎn)極產(chǎn)生掌向應(yīng)力，并迫使舟骨掌屈，此屈曲應(yīng)力通過舟月韌帶及月三角韌帶傳遞至月骨和三角骨。因此，舟月韌帶損傷后，月骨會(huì)隨著三角骨背伸，造成背伸型不穩(wěn)（DISI）。而單純月三角韌帶損傷雖不足以使月骨隨舟骨屈曲，但若伴有背側(cè)橈三角韌帶損傷，則會(huì)造成掌屈型不穩(wěn)（VISI）。
外在韌帶損傷也會(huì)造成腕關(guān)節(jié)如腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)。背側(cè)橈三角（橈腕）韌帶與掌側(cè)三角鉤韌帶、三角頭韌帶像弓弦一樣從橈骨背側(cè)開始圍繞三角骨分布，止于頭狀骨，共同阻止近排腕骨后旋和掌屈。這些韌帶一旦損傷會(huì)發(fā)生VISI，即尺掌側(cè)腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)。此外，舟骨遠(yuǎn)端舟頭韌帶和舟大多角韌帶、背側(cè)舟三角韌帶及掌側(cè)橈頭三角韌帶共同圍繞舟骨分布，以防近排腕骨旋前。這些韌帶一旦損傷，會(huì)造成近排腕骨屈曲，即橈掌側(cè)腕中關(guān)節(jié)不穩(wěn)。以上損傷大多為低能量暴力所致。除以上類型外，高能量暴力還會(huì)造成其他類型損傷如月骨周圍損傷、Mayfield型腕關(guān)節(jié)損傷等。
腕關(guān)節(jié)手術(shù)入路操作要點(diǎn)
不同機(jī)制所致的不同類型損傷需選擇不同的治療方式，單純骨間韌帶損傷多僅需保守治療，而保守治療無效或損傷較重則需手術(shù)治療。手術(shù)治療方法包括傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定、微創(chuàng)螺釘內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)。以下為幾種切開復(fù)位內(nèi)固定所用的手術(shù)入路。
腕關(guān)節(jié)掌側(cè)入路
腕關(guān)節(jié)掌側(cè)入路常用于復(fù)雜的腕骨脫位損傷（如月骨周圍損傷）、腕掌側(cè)關(guān)節(jié)囊或韌帶損傷及Mayfield型腕關(guān)節(jié)損傷，同時(shí)還可用于橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)骨折塊固定。
經(jīng)腕管入路
經(jīng)腕管入路最常用于月骨周圍骨折脫位的復(fù)位。切口范圍起自Kaplan線，從大魚際弧形緣延伸至腕橫紋。
技術(shù)要點(diǎn)：
①為避免損傷正中神經(jīng)掌側(cè)皮支及尺側(cè)支，切口應(yīng)位于中指與環(huán)指之間，或魚際間隙尺側(cè)約5mm處，即大小魚際隆起之間最深處；
②為避免損傷尺神經(jīng)掌側(cè)皮支，延長掌側(cè)切口時(shí)不應(yīng)越過環(huán)指長軸的尺側(cè)；
③到達(dá)腕橫紋最遠(yuǎn)端后切口應(yīng)為Z形，進(jìn)入前臂時(shí)應(yīng)向尺側(cè)偏，避免損傷橈側(cè)正中神經(jīng)掌側(cè)皮支和尺側(cè)神經(jīng)血管束，在掌筋膜淺層和前臂淺筋膜處則應(yīng)取縱行直切口；
④辨認(rèn)出正中神經(jīng)后，用拉鉤向橈側(cè)輕拉開正中神經(jīng)及屈肌腱，可暴露腕掌側(cè)關(guān)節(jié)囊和旋前方??；
⑤為避免腕關(guān)節(jié)尺偏等術(shù)后并發(fā)癥，應(yīng)盡可能地減少韌帶破壞，如長橈月韌帶可通過掌側(cè)的月三角韌帶將三角骨固定于橈骨，應(yīng)盡可能將其保留；
⑥關(guān)節(jié)囊切開應(yīng)從Poirier間隙開始，再行橈舟頭韌帶或橈月韌帶骨膜下剝離，但應(yīng)盡量避免同時(shí)剝離。
改良的Henry入路
改良的Henry入路又稱經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱入路，常用于橈骨遠(yuǎn)端骨折固定。適當(dāng)切開關(guān)節(jié)囊可暴露橈腕關(guān)節(jié)、舟骨近端和月骨。技術(shù)要點(diǎn)：
①切口應(yīng)避免跨過橈側(cè)腕屈肌腱尺側(cè)緣，以防損傷正中神經(jīng)掌側(cè)皮支；②避免損傷腕屈肌腱橈側(cè)的橈動(dòng)脈；
③切開旋前方肌后，可見橈骨遠(yuǎn)端橈腕關(guān)節(jié)囊掌側(cè)。
舟骨掌側(cè)入路
舟骨掌側(cè)入路最早用于舟骨腰部和遠(yuǎn)極骨折切開復(fù)位內(nèi)固定，隨后用于治療舟骨骨不連。其優(yōu)勢為避免影響舟骨背側(cè)遠(yuǎn)端血供，便于糾正背側(cè)成角畸形；缺陷為需切開橈舟頭韌帶和長橈月韌帶，易導(dǎo)致潛在腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，因此術(shù)后必須盡可能修復(fù)。技術(shù)要點(diǎn)：
①在橈側(cè)腕屈肌遠(yuǎn)端，自舟骨粗隆作1．5～50px的直切口，遠(yuǎn)端向第1掌骨延長，避免跨過橈側(cè)腕屈肌尺側(cè)，以免損傷正中神經(jīng)掌側(cè)皮支；
②縱行切開橈側(cè)腕屈肌腱，并向尺側(cè)牽開；
③切開關(guān)節(jié)囊及其下的橈舟頭韌帶和長橈月韌帶，暴露舟骨粗隆。
腕關(guān)節(jié)背側(cè)入路
腕關(guān)節(jié)背側(cè)入路因術(shù)野良好且適應(yīng)證范圍廣泛而成為腕關(guān)節(jié)最重要的入路之一。
傳統(tǒng)的背側(cè)入路
傳統(tǒng)的背側(cè)入路常需切開背側(cè)橈三角韌帶和舟三角韌帶。Berger等提出的背側(cè)入路為沿橈三角韌帶和舟三角韌帶纖維切開，形成一基底位于橈側(cè)的關(guān)節(jié)囊瓣，由此進(jìn)入橈腕關(guān)節(jié)、腕中關(guān)節(jié)和腕尺關(guān)節(jié)。技術(shù)要點(diǎn)：①沿第3掌骨長軸作腕背側(cè)直切口，避免作斜切口和Z形切口，以免損傷橈神經(jīng)淺支和尺神經(jīng)背側(cè)皮支；
②切開包含皮膚、皮下組織和淺筋膜的全厚皮瓣，保護(hù)其內(nèi)的感覺支；③在Lister結(jié)節(jié)尺側(cè)辨認(rèn)指長伸肌，切開腕背側(cè)第3腱鞘及第3、4腱鞘間隔，進(jìn)而切開第4、5腱鞘間隔；
④向橈側(cè)牽開橈側(cè)腕伸肌腱和拇長伸肌腱，向尺側(cè)牽開指總伸肌腱、示指伸肌腱和小指伸肌腱；
⑤第4腱鞘間隙橈側(cè)有骨間后神經(jīng)，常選擇將其切除以減輕疼痛；
⑥切開背側(cè)腕骨間韌帶時(shí)，應(yīng)避免影響舟骨背側(cè)血供；
⑦掀開關(guān)節(jié)囊時(shí)，應(yīng)避免損傷舟月韌帶、月三角韌帶以及背側(cè)腕骨間韌帶。
改良的背側(cè)入路技術(shù)要點(diǎn)：
①如果需要暴露橈尺關(guān)節(jié)而不是橈腕關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊瓣基底應(yīng)位于橈骨遠(yuǎn)端，切口尖端應(yīng)位于三角骨背側(cè)粗隆；
②如果需要暴露腕中關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊瓣基底應(yīng)位于遠(yuǎn)端；
③少數(shù)情況下需暴露全部腕關(guān)節(jié)，此時(shí)應(yīng)沿橈腕韌帶近端緣和背側(cè)腕中韌帶遠(yuǎn)端緣作切口，并行三角骨背側(cè)截骨，保留橈腕韌帶和腕中韌帶總起點(diǎn)，形成骨－韌帶關(guān)節(jié)囊瓣并翻向橈側(cè)，直達(dá)舟骨。
經(jīng)腱鞘間隔背側(cè)入路
經(jīng)腱鞘間隔背側(cè)入路的優(yōu)點(diǎn)為不打開肌腱腱鞘，減少伸肌腱激惹、粘連及術(shù)后斷裂的發(fā)生。技術(shù)要點(diǎn)：
①經(jīng)第3、4或第4、5腱鞘間隔作縱行切口，避免切開伸肌腱鞘；
②分離支持帶下筋膜組織時(shí)，應(yīng)從橈腕關(guān)節(jié)水平或支持帶水平開始，向支持帶下方和近端分離；
③第4、5腱鞘與背側(cè)橈腕韌帶附著緊密，分離時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎；
④第2、3腱鞘下方無腱下韌帶組織，直接與骨膜相連。
舟骨背側(cè)入路
舟骨背側(cè)入路適用于舟骨近端骨折。技術(shù)要點(diǎn)：
①可于舟、月骨間隙或舟橈關(guān)節(jié)作縱行或橫行直切口，但縱行切口損傷橈神經(jīng)皮支的可能性較橫行直切口??；
②需要切開背側(cè)第3腱鞘間隔及背側(cè)舟橈韌帶；
③閉合切口時(shí)需將拇長伸肌腱置于縫合的支持帶背側(cè)。
遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)手術(shù)入路
背側(cè)入路
背側(cè)入路技術(shù)要點(diǎn)：
①切口起自尺骨莖突，可經(jīng)第5腱鞘或第5、6腱鞘間隔進(jìn)入，并于背側(cè)關(guān)節(jié)囊作L形切口；
②避免損傷背側(cè)尺橈韌帶，以免影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定。
背尺側(cè)入路
背尺側(cè)入路主要缺陷為需切斷背側(cè)關(guān)節(jié)囊神經(jīng)及部分遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)韌帶。技術(shù)要點(diǎn)：
①尺骨頭背側(cè)作2CM的V形切口，尖端朝向橈側(cè)；
②切開并分離第4、5腱鞘間隔；
③沿纖維方向切開背側(cè)橈腕韌帶，暴露近排腕骨，切口向近端延伸至三角纖維軟骨；
④避免切開尺側(cè)腕伸肌腱鞘，以免形成瘢痕；
⑤閉合切口時(shí)應(yīng)嚴(yán)格分層進(jìn)行，但關(guān)節(jié)囊外支持帶下間隙可不必重建。
尺側(cè)入路
尺側(cè)入路主要缺點(diǎn)：
①尺神經(jīng)背側(cè)支由尺骨莖突水平發(fā)出，并橫向跨過伸肌支持帶，可能被損傷；
②切口局限，暴露有限。其適應(yīng)證有腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（關(guān)節(jié)鏡下三角軟骨復(fù)合體修復(fù)和切除）、關(guān)節(jié)沖洗、腕關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)減壓術(shù)、尺骨莖突切除術(shù)，以及尺神經(jīng)背側(cè)支損傷引起的感覺減退治療。
技術(shù)要點(diǎn)：
①在豌豆骨與尺骨莖突背側(cè)隆起之間作橫行或Z形切口；
②避免分離尺側(cè)腕伸肌，暴露并保護(hù)尺神經(jīng)背側(cè)支；
③于尺骨莖突遠(yuǎn)端切開伸肌支持帶；④如果行風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎滑膜切除術(shù)，則應(yīng)取掌側(cè)切口。
掌尺側(cè)入路
掌尺側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)為暴露充分，可最大程度地保護(hù)感覺神經(jīng)。技術(shù)要點(diǎn)：①在尺側(cè)腕屈肌及豌豆骨尺側(cè)作Z形切口，可充分保護(hù)尺神經(jīng)背側(cè)支；
②在尺骨莖突與尺三角韌帶之間進(jìn)入，可充分保護(hù)支配關(guān)節(jié)囊的感覺神經(jīng)；
③根據(jù)需要可行尺橈腕關(guān)節(jié)切開或僅行尺橈關(guān)節(jié)囊切開。
掌側(cè)入路
掌側(cè)入路優(yōu)點(diǎn)為可充分暴露屈肌腱、橈骨遠(yuǎn)端、遠(yuǎn)端尺橈關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。技術(shù)要點(diǎn)：
①于尺側(cè)腕屈肌腱和豌豆骨橈側(cè)沿環(huán)指長軸作直切口，經(jīng)過腕橫韌帶時(shí)向橈側(cè)偏，至大魚際橫紋遠(yuǎn)端；
②切開腕管和腕尺管，分離指屈肌腱、尺側(cè)神經(jīng)血管束及尺側(cè)腕屈肌腱；
③避免損傷正中神經(jīng)和尺神經(jīng)掌側(cè)支。
腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路
腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，并權(quán)衡其與開放性手術(shù)各自的優(yōu)缺點(diǎn)，目前主要有橈腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和腕中關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，手術(shù)通道可根據(jù)需要圍繞腕關(guān)節(jié)360°選取。最常用的腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)通路有背側(cè)第3、4和第4、5伸肌腱鞘之間及第6伸肌腱鞘兩側(cè)，第3、4和第4、5伸肌腱鞘之間通道可用于橈腕關(guān)節(jié)檢查，第6伸肌腱鞘兩側(cè)通道可用于三角軟骨復(fù)合體檢查及修復(fù)。腕中關(guān)節(jié)鏡入路主要有腕中關(guān)節(jié)橈側(cè)入路和腕中關(guān)節(jié)尺側(cè)入路，此外還有橈側(cè)的腕屈肌腱尺側(cè)、正中神經(jīng)橈側(cè)的掌側(cè)入路及第1腕掌關(guān)節(jié)入路等。
除以上傳統(tǒng)手術(shù)入路外，有些復(fù)雜損傷需要多入路聯(lián)合應(yīng)用，例如嚴(yán)重月骨周圍損傷需聯(lián)合掌側(cè)入路和背側(cè)入路修復(fù)損傷韌帶及進(jìn)行骨折復(fù)位。而腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)也常作為輔助手段用于開放性手術(shù)前明確診斷，指導(dǎo)治療方案的進(jìn)一步制訂。
