崔月萍

現(xiàn)主要負(fù)責(zé)北醫(yī)三院第二門診部?jī)?nèi)科門診的醫(yī)療、教學(xué)、慢性病管理、醫(yī)院感染、抗生素管理等工作。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：研究顯示，有超過(guò)2/3的2型糖尿病患者合并高血壓。另外，在糖尿病患者中，高血壓的流行病學(xué)狀況如何？這些患者有何特點(diǎn)？

崔月萍：30%～50%的糖尿病患者初診時(shí)已經(jīng)合并高血壓，并且隨著年齡的增加，糖尿病患者合并高血壓比例升高。45歲左右的糖尿病患者中有40%合并高血壓，而75歲左右的糖尿病患者合并高血壓的比率高達(dá)60%。而且糖尿病和高血壓可以互為因果、相互作用，加速動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，最終導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生。另外，糖尿病合并高血壓，還會(huì)加重腎臟損害。一項(xiàng)回顧性分析研究，該研究評(píng)估了高血壓對(duì)糖尿病患者心血管疾病的影響，結(jié)果顯示，高血壓使得糖尿病患者全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加72%，心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加57%。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：糖尿病合并高血壓患者的血壓管理有何特殊之處，包括治療目標(biāo)及起始治療時(shí)機(jī)？

崔月萍：一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，收縮壓每降低10毫米汞柱，患者全因死亡率，心血管疾病、冠心病、卒中，蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低；同樣，也可降低心衰和腎衰的風(fēng)險(xiǎn)。降壓治療顯著降低糖尿病患者心腎不良事件。RENAAL研究也顯示血壓達(dá)標(biāo)（＜140 mm/Hg）可有效改善糖尿病患者的腎臟結(jié)局?；诖?，需要對(duì)糖尿病合并高血壓患者進(jìn)行降壓治療。對(duì)于降壓治療的目標(biāo)，相關(guān)指南給出了具體的指導(dǎo)和建議。關(guān)于糖尿病患者的降壓目標(biāo)，中國(guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）推薦，一般糖尿病合并高血壓者降壓目標(biāo)應(yīng)＜130/80 mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者，可采取相對(duì)寬松的降壓目標(biāo)值，血壓控制目標(biāo)可放寬至＜140/90 mmHg。2019美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）指南推薦，心血管高?；颊撸ù_診ASCVD者或10年心血管風(fēng)險(xiǎn)＞15%的患者）的血壓控制在＜130/80mmHg；若糖尿病合并高血壓的患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)較低（10年心血管風(fēng)險(xiǎn)＜15%），血壓控制目標(biāo)為＜140/90 mmHg。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：在糖尿病合并高血壓患者的降壓治療中，CCB處于什么地位？哪些患者可以考慮應(yīng)用CCB？其能給患者帶來(lái)哪些臨床獲益？

崔月萍：從臨床研究到共識(shí)/指南推薦不難看出，血壓早期達(dá)標(biāo)是糖尿病患者降壓策略之一，強(qiáng)化降壓比標(biāo)準(zhǔn)方案更能保護(hù)血管，強(qiáng)化降壓可以降低主要心血管事件、心肌梗死及卒中的風(fēng)險(xiǎn)。所以糖尿病患者的降壓治療常需聯(lián)合用藥，HOT研究顯示，超過(guò)70%的糖尿病患者需要2種或2種以上的降壓藥物聯(lián)合治療。CCB是五大降壓藥之一，單藥治療降壓效果不好、需要聯(lián)和用藥、或應(yīng)用ARB或ACEI類藥物不能耐受的患者均可選用CCB。CCB的強(qiáng)效降壓作用可使糖尿病患者血壓達(dá)標(biāo)，減輕糖尿病患者心腦腎的損害，延緩眼底病變，降低發(fā)生心腦血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而降低致殘、致死率，為患者帶來(lái)更多的臨床獲益。

高延秋

現(xiàn)主要負(fù)責(zé)北醫(yī)三院第二門診部?jī)?nèi)科門診的醫(yī)療、教學(xué)、慢性病管理。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：隨著人口老齡化趨勢(shì)增強(qiáng)，心血管疾病患者多重用藥越來(lái)越常見(jiàn)。那么首先想請(qǐng)您談?wù)劧喾N藥物合并用藥時(shí)藥物相互作用的發(fā)生情況及其對(duì)臨床治療的影響，您認(rèn)為這是否值得臨床醫(yī)生重視？

高延秋：隨著人口老齡化趨勢(shì)加劇，心血管疾病患者多重用藥越來(lái)越多，在此過(guò)程中必然出現(xiàn)藥物的相互作用，最經(jīng)典的就是米貝地爾的撤市事件。米貝地爾屬于T型鈣通道阻滯劑，是CYP3A4和CYP2D6抑制劑，其會(huì)導(dǎo)致β受體阻滯劑代謝受阻，也會(huì)影響他汀類藥物和免疫抑制劑等的藥物代謝，顯著增加了藥物毒性，所以說(shuō)它在上市了很短的時(shí)間內(nèi)就撤市了。由此可見(jiàn)，藥物的相互作用極大地影響治療效果。我國(guó)高血壓患者較多，其中大部分需要藥物聯(lián)合治療。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示高血壓患者平均服用5種以上的藥物，48%的患者受到藥物相互作用的影響，其中約有80%的患者有明顯的藥物相互作用導(dǎo)致的臨床反應(yīng)。所以在聯(lián)合用藥過(guò)程中出現(xiàn)的藥物相互作用，必須要引起臨床的足夠重視，以盡量減輕不良反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：在心血管疾病患者中，CCB和他汀都是非常常用的藥物，2016年，AHA發(fā)表的一項(xiàng)科學(xué)聲明總結(jié)了臨床常用的CCB與洛伐他汀、辛伐他汀及阿托伐他汀間發(fā)生相互作用的情況，除硝苯地平外，其他包括氨氯地平、維拉帕米、地爾硫卓這些CCB均可與上述3種他汀發(fā)生相互作用，增加肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此您如何看待？為什么硝苯地平是一個(gè)例外？

高延秋：我國(guó)高血壓患者大多都伴有血脂異常，而且至少有50%的患者是在同時(shí)服用他汀類藥物。CCB具有較強(qiáng)的降壓作用，故在服用他汀類藥物的患者中，有1/3的患者同時(shí)服用CCB進(jìn)行聯(lián)合治療。鑒于二者聯(lián)用的廣泛性，臨床醫(yī)師必須考慮他汀類藥物和CCB類之間的藥物相互作用。在常見(jiàn)的CCB中，氨氯地平和他汀類藥物之間的相互作用，AHA曾有報(bào)道。氨氯地平與洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀聯(lián)用，均會(huì)增加他汀類藥物的血藥濃度，而且會(huì)增加肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。他汀類藥物是OATP1B1的底物，依賴OATP主動(dòng)攝取。那么OATP1B1抑制劑會(huì)抑制他汀類藥物的吸收，增加肌肉的毒性風(fēng)險(xiǎn)。所以多部指南均指出，在與氨氯地平聯(lián)用時(shí)，辛伐他汀或洛伐他汀的劑量應(yīng)更小，或＜20 mg/d，從而減少藥物之間的相互作用。

2016年日本發(fā)布了關(guān)于氨氯地平的安全性警示，提示氨氯地平與阿托伐他汀聯(lián)用產(chǎn)生的橫紋肌溶解現(xiàn)象。但目前尚未有報(bào)道硝苯地平與他汀類藥物之間的相互作用，所以硝苯地平與他汀類藥物聯(lián)用的具有相對(duì)較好的安全性。至少有30%的高血壓患者同時(shí)服用抗血小板藥物，如阿司匹林或氯吡格雷，抗血小板和抗凝藥物也是經(jīng)常使用的。指南推薦抗血小板藥物用于高血壓的二級(jí)預(yù)防。硝苯地平控制片的藥品說(shuō)明書(shū)也明確指出，該藥與阿司匹林之間沒(méi)有藥物相互作用，但氨氯地平的藥品說(shuō)明書(shū)中并未提及其與阿司匹林之間是否存在藥物相互作用。氨氯地平研究也顯示，其能使氯吡格雷的血小板的抑制作用減弱，同時(shí)會(huì)增加血小板聚集風(fēng)險(xiǎn)。相較于氨氯地平，氯比格雷和硝苯地平控釋片聯(lián)合可能具有更小的臨床相關(guān)性。所以硝苯地平控釋片可能是采取聯(lián)合治療時(shí)更加安全的選擇之一。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：針對(duì)這些相互作用，您會(huì)如何調(diào)整用藥以保證患者用藥的療效與安全性？

高延秋：鑒于高血壓患者中多重用藥的廣泛性，氨氯地平會(huì)增加他汀類藥物的暴露量，進(jìn)而增加肌病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而硝苯地平控釋片與他汀類藥物沒(méi)有相互作用。臨床上為了保證治療效果和患者的安全，我認(rèn)為在聯(lián)合用藥方案中，硝苯地平控釋片不失為一項(xiàng)很好的選擇。

吳辰曦

北京大學(xué)全科醫(yī)學(xué)中心帶教老師，負(fù)責(zé)北醫(yī)三院二門診全科門診工作。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：對(duì)于ACC/AHA新指南中對(duì)于阿司匹林用于CVD一級(jí)預(yù)防推薦的更新，包括對(duì)危險(xiǎn)因素的重視，患者應(yīng)用年齡及劑量的拓寬，您如何看待？

吳辰曦：①新指南強(qiáng)調(diào)了危險(xiǎn)因素的重要性，并提出了個(gè)體化的治療方案。新指南提出主要的危險(xiǎn)因素包括高血壓、糖尿病、吸煙以及高膽固醇血癥。而增加的危險(xiǎn)因素主要是早發(fā)心肌梗死家族史、血壓/血脂/血糖不達(dá)標(biāo)。②新指南強(qiáng)調(diào)了冠脈硬化的評(píng)分，該分值有明顯的升高。③新指南將阿司匹林一級(jí)預(yù)防的年齡拓寬為40～70歲，但對(duì)于＜40歲或＞70歲人群，不排除在整體評(píng)估的基礎(chǔ)上再預(yù)防性使用阿司匹林。④阿司匹林劑量的改變，即更新為75～100 mg/d。

我認(rèn)為新指南的更新主要有三方面的作用：①?gòu)?qiáng)調(diào)了應(yīng)給予患者更合理的個(gè)體化治療。②更加重視危險(xiǎn)因素的控制。③強(qiáng)調(diào)了一級(jí)預(yù)防的重要性。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：在您的臨床實(shí)踐中，您會(huì)為哪些患者推薦使用阿司匹林，為什么？對(duì)于阿司匹林在CVD一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用您有哪些驗(yàn)可以分享？

吳辰曦：①新發(fā)現(xiàn)的疑為ASCVD患者，首先進(jìn)行評(píng)估，如其10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥10%，一般建議使用阿司匹林。如糖尿病患者，年齡≥50歲，伴有一種或多種危險(xiǎn)因素，如有高血壓、吸煙、血脂異常、蛋白尿等情況，應(yīng)給予患者阿司匹林治療。②如高血壓患者血壓控制較好（＜150/90 mmHg），但伴有3種以上危險(xiǎn)因素[包括吸煙、低密度脂蛋白水平升高、高密度脂蛋水平降低，年齡增加（男性＞45歲，女性＞55歲）]，此種情況建議使用阿司匹林。③慢性腎臟病患者，如果其腎小球?yàn)V過(guò)率較低，也建議使用阿司匹林。④如果患者不存在上述情況，但有5種危險(xiǎn)因素[即吸煙、男性＞45歲（女性＞55歲）、有早發(fā)心血管疾病家族史、肥胖、血脂異常]中的4項(xiàng)，建議使用阿司匹林。

在阿司匹林在用于CVD一級(jí)預(yù)防中，很多患者的用藥時(shí)間不是很準(zhǔn)確，部分患者習(xí)慣飯后服用阿司匹林，這是一個(gè)錯(cuò)誤。我們建議患者餐前或者睡前服用阿司匹林。另外，部分患者服用阿司匹林100 mg時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)皮下出血，導(dǎo)致患者停用該藥。一般來(lái)說(shuō)，我們建議患者將阿司匹林服用劑量改為25 mg或40 mg，然后逐漸增加至75 mg或80 mg，這樣可以減少皮下出血的發(fā)生。由于阿司匹林可能存在胃腸道反應(yīng)，部分患者選擇了停用，但加用一些制酸劑可以抑制胃腸道反應(yīng)。

醫(yī)學(xué)前沿網(wǎng)：要優(yōu)化阿司匹林在CVD一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用，您認(rèn)為在我國(guó)還需要開(kāi)展哪些研究探索？

吳辰曦：首先，臨床上還有很多患者的依從性較差，在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)的大環(huán)境下，部分報(bào)道過(guò)分夸大了阿司匹林的不良反應(yīng)，實(shí)際上并未真正認(rèn)識(shí)到阿司匹林的重要性。我們希望今后能在這方面做些改善，能夠使患者能真正了解阿司匹林。另外，新指南對(duì)阿司匹林的適用人群進(jìn)行了界定，希望今后我們?cè)谶@方面也能有更好的研究和探索。