在諸多并發(fā)癥中，糖尿病腎臟疾病（DKD）是最常見(jiàn)的糖尿病微血管并發(fā)癥之一，也是造成終末期腎?。‥SRD）的主要原因。國(guó)外資料顯示，糖尿病患者發(fā)展為 ESRD 的發(fā)生率約為 10/1 000 人年 [1]；約 30% 的 1 型糖尿病（T1DM）患者和約 40% 的 2 型糖尿?。═2DM）患者都有 DKD。
由于糖尿病患者血糖長(zhǎng)期維持在較高水平，引起的代謝變化可導(dǎo)致腎小球肥厚、腎小球硬化、小管間質(zhì)炎癥和纖維化。雖然 ESRD 可能是糖尿病腎病最明顯的后果，但實(shí)際上大多數(shù)患者在需要腎臟替代治療之前就死于心血管疾病和感染。
相較于慢性腎臟疾病（CKD）患者或非 CKD 糖尿病患者，早期糖尿病腎病的死亡率幾乎是前者的兩倍，且預(yù)期壽命減少了 16 年 [2]；僅僅是在 1990 年～2012 年這短短的二十多年里，T2DM 合并 DKD 導(dǎo)致的死亡人數(shù)就上升了 94%[3]。
卡格列凈獲批，開(kāi)創(chuàng)了糖尿病腎病獲益新紀(jì)元
藥物研發(fā)遲緩是造成糖尿病腎病的治療長(zhǎng)期以來(lái)陷入瓶頸的一個(gè)重要原因。
實(shí)際上，該領(lǐng)域自 2000 年之后一直沒(méi)有可改善或延緩疾病進(jìn)展的藥物出現(xiàn)，直至 2019 年 9 月 30 日，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)將卡格列凈用于「降低糖尿病腎病患者的 ESRD、腎功能惡化、心血管死亡以及心衰住院風(fēng)險(xiǎn)」，這也是 20 年來(lái) FDA 批準(zhǔn)首個(gè)在糖尿病腎病患者中延緩腎病進(jìn)展同時(shí)降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥，可以說(shuō)是開(kāi)創(chuàng)糖尿病腎病獲益新紀(jì)元。
FDA 做出這一決定則主要是基于首個(gè)降糖藥腎臟結(jié)局的研究 CREDENCE 研究結(jié)果 [4]。
精心設(shè)計(jì)，入組人群囊括腎臟疾病和心血管（CVD）患者
這項(xiàng)雙盲、隨機(jī)試驗(yàn)覆蓋了 34 個(gè)國(guó)家和地區(qū)、690 個(gè)中心，共納入 4401 例 T2DM 伴 CKD 患者，主要終點(diǎn)為 ESRD、血清肌酐水平加倍，或因腎臟或心血管（CV）死亡的復(fù)合終點(diǎn)。
值得注意的是，該研究中所有患者的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）估計(jì)為每分鐘 30～90 ml/min/1.73m2，存在白蛋白尿（300 mg/g＜尿白蛋白：肌酐比值 ≤ 5000 mg/g），入組前接受接受血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）說(shuō)明書(shū)每日最大耐受劑量治療 4 周以上。
這也意味著，CREDENCE 研究中入組患者不僅是腎臟疾病高危人群，同時(shí)也包含了 CVD 一級(jí)和二級(jí)人群。
驚人結(jié)果，指向卡格列凈有腎臟和心血管一致性獲益
根據(jù)研究結(jié)果，卡格列凈顯著降低腎臟復(fù)合硬終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)達(dá) 30%；ESRD、肌酐水平翻倍或因腎臟原因死亡的腎臟特異性組合的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低了 34%；晚期腎病的相對(duì)危險(xiǎn)度降低 32% 白蛋白尿（UACR）達(dá) 31%，并將預(yù)估 GFR 的下降延緩了近 60%。
而在主要不良心血管事件（MACE）次要終點(diǎn)上，卡格列凈組表現(xiàn)也令人印象深刻，包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中和心血管死亡組成 3 點(diǎn) MACE 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低了 20%。而心血管死亡和心力衰竭住院復(fù)合終點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低了 31%；心力衰竭住院的風(fēng)險(xiǎn)降低了 39%。
小結(jié)
嚴(yán)格控制血糖水平和血壓只能減緩糖尿病腎病的發(fā)生，卻起不到預(yù)防的作用 [5]。因而，阻斷腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)是此前延緩糖尿病腎病發(fā)作和穩(wěn)定腎功能的標(biāo)準(zhǔn)方法?？ǜ窳袃糇鳛?20 年來(lái) FDA 批準(zhǔn)首個(gè)在糖尿病腎病患者中延緩腎病進(jìn)展同時(shí)降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)的降糖藥，對(duì)預(yù)防腎衰竭和改善全球數(shù)百萬(wàn)同時(shí)患有 CKD 和 T2DM 患者的健康具有重要的臨床意義；而 CREDENCE 研究這類(lèi)患者中開(kāi)展的首個(gè)精心設(shè)計(jì)的腎臟預(yù)后研究，證實(shí)了卡格列凈的腎臟和心血管獲益，具有里程碑式的意義，值得反復(fù)研討學(xué)習(xí)。
現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)
1. 卡格列凈不能用于預(yù)估 GFR 小于 30 ml/min/1.73m2 的患者，是否處于安全性的考慮？
2. 卡格列凈會(huì)引起急性腎損傷（AKI）嗎？
戳文末「信源地址」神秘驚喜等著你！
參考文獻(xiàn)
[1] 中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組. 中國(guó)糖尿病腎臟疾病防治臨床指南. 中華糖尿病雜志. 2019; 11(1)
[2] Wen CP, Chang CH, Tsai MK, et al. Diabetes with early kidney involvement may shorten life expectancy by 16 years. Kidney Int. 2017;92(2):388-396.
[3] Alicic RZ, Rooney MT, Tuttle KR. Diabetic Kidney Disease: Challenges, Progress, and Possibilities. Clin J Am Soc Nephrol. 2017;12(12):2032-2045.
[4] Perkovic V, Jardine MJ, Neal B, et al. Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy. N Engl J Med. 2019;380(24):2295-2306.
[5] Ingelfinger JR, Rosen CJ. Clinical Credence - SGLT2 Inhibitors, Diabetes, and Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2019;380(24):2371-2373.
編輯： 李曉明
聯(lián)系客服
