作 者：
我是大地瓜科 室：
內(nèi)科病例神經(jīng)內(nèi)科病例關(guān)鍵疾?。?a target="_blank" >腦梗死
發(fā)布時(shí)間：2021-06-26
1669
閱讀
5
評(píng)論
【一般資料】
女性,56歲,工人
【主訴】
發(fā)現(xiàn)口齒不清伴左側(cè)肢體麻木、乏力6小時(shí)余
【現(xiàn)病史】
患者2021.05.11下午14點(diǎn)入睡時(shí)正常，15點(diǎn)醒來后感口齒不清、右側(cè)肢體麻木無力，行走不穩(wěn)，右上肢能抬舉，能自覺無力，右下肢能行走，但行走時(shí)拖拽，伴頭暈、惡心，無視物旋轉(zhuǎn)，無視物模糊，無肢體抽搐，無意識(shí)喪失，無大小便失禁等不適，遂于19:09至我院急診就診，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓184/108mmHg，19:37完善頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，考慮梗死灶，胸部CT提示兩肺紋理增粗。復(fù)測(cè)血壓仍大于180/80mmHg。20:00完善頭顱MRI+DWI+3D-TOF-MRA提示左側(cè)腦干及基底節(jié)多發(fā)急性梗死灶（T2WI已有病灶）；顱內(nèi)大血管未見明顯狹窄。急查血常規(guī)CRP提示血小板計(jì)數(shù)277*10^9/L。凝血常規(guī)提示INR0.87,。隨機(jī)葡萄糖15.87mmol/L。肝腎功能、鉀鈉氯、肌鈣蛋白I定量、溶栓二聚體等未見明顯異常。因超出時(shí)間窗，急診未予溶栓治療，現(xiàn)為進(jìn)一步治療，擬診“腦梗死”收入病房?；颊咂鸩∫詠?，精神可，胃納可，大小便正常，近階段體力、體重?zé)o明顯改變。
【既往史】
患者發(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，長(zhǎng)期服用消渴丸（6丸bid）、格列美脲片（4mgqd）、鹽酸二甲雙胍緩釋片（1.0gbid），空腹血糖控制在12mmol/L?；颊甙l(fā)現(xiàn)血壓升高5月余，最高血壓大于180/80mmHg，未予降壓藥物治療，未監(jiān)測(cè)血壓。
【查體】
T:36.8℃,P:75次/分,R:19次/分,BP:137/62/mmhg。意識(shí)清楚，對(duì)答切題，無智能減退，記憶力、計(jì)算力、定向力正常。右利手?？邶X含糊。顱神經(jīng)檢查：嗅覺正常，近視力及遠(yuǎn)視力正常，初測(cè)視野正常。眼瞼無下垂，無斜視，眼球無突出及凹陷，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.30cm，位置居中，光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射正常。眼球運(yùn)動(dòng)正常，無復(fù)視，水平眼震陰性。面部感覺正常，角膜反射雙側(cè)對(duì)稱存在。顳咬肌無萎縮，咀嚼肌肌力正常。下頜居中，張口有力，下頜反射正常。雙側(cè)鼻唇溝等對(duì)，伸舌居中。軟腭運(yùn)動(dòng)正常，咽反射正常。聳肩有力，轉(zhuǎn)頸有力。舌肌無萎縮，舌肌無顫動(dòng)。運(yùn)動(dòng)與共濟(jì)：肌營(yíng)養(yǎng)正常，肌張力正常，叩擊性肌強(qiáng)直反射正常。無不自主運(yùn)動(dòng)，無肌束震顫。肌力：雙側(cè)上肢肌力5級(jí)，右下肢輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性。雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)、快復(fù)輪替試驗(yàn)陰性。反射：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射（++），Hoffman征陰性。掌頦反射陰性。腹壁反射上（++），中（++），下（++）。雙側(cè)膝反射，踝反射（++）。髕陣攣、踝陣攣陰性。病理征：右側(cè)病理征陽(yáng)性。感覺：皮層復(fù)合覺、位置覺、振動(dòng)覺、運(yùn)動(dòng)覺正常。雙側(cè)針刺覺等對(duì)。腦膜刺激征：頸項(xiàng)無強(qiáng)直，克氏征、布魯津斯征陰性。NIHSS評(píng)分3分，吞咽功能評(píng)估提示吞咽功能正常，MRS評(píng)分3分。
【輔助檢查】
2021.05.1119:37完善頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，考慮梗死灶，胸部CT提示兩肺紋理增粗。復(fù)測(cè)血壓仍大于180/80mmHg。20:00完善頭顱MRI+DWI+3D-TOF-MRA提示左側(cè)腦干及基底節(jié)多發(fā)急性梗死灶（T2WI已有病灶）；顱內(nèi)大血管未見明顯狹窄。急查血常規(guī)CRP提示血小板計(jì)數(shù)277*10^9/L。凝血常規(guī)提示INR0.87,。隨機(jī)葡萄糖15.87mmol/L。肝腎功能、鉀鈉氯、肌鈣蛋白I定量、溶栓二聚體等未見明顯異常。
【初步診斷】
多發(fā)性腦梗死、高血壓病3級(jí)（極高危）、2型糖尿病
【診斷依據(jù)】
多發(fā)性腦梗死：患者，老年女性，因“發(fā)現(xiàn)口齒不清伴左側(cè)肢體麻木、乏力6小時(shí)余”入院。患者2021.05.11下午14點(diǎn)入睡時(shí)正常，15點(diǎn)醒來后感口齒不清、右側(cè)肢體麻木無力，行走不穩(wěn)，右上肢能抬舉，能自覺無力，右下肢能行走，但行走時(shí)拖拽，伴頭暈、惡心，頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，考慮梗死灶，頭顱MRI+DWI+3D-TOF-MRA提示左側(cè)腦干及基底節(jié)多發(fā)急性梗死灶（T2WI已有病灶）；顱內(nèi)大血管未見明顯狹窄。神經(jīng)系統(tǒng)查體提示口齒含糊，右下肢輕癱試驗(yàn)陽(yáng)性，右側(cè)病理征陽(yáng)性。故診斷。高血壓病3級(jí)（極高危）：患者發(fā)現(xiàn)血壓升高5月余，最高血壓大于180/80mmHg，合并糖尿病，故診斷。2型糖尿?。夯颊甙l(fā)現(xiàn)血糖升高20余年，長(zhǎng)期服用消渴丸（6丸bid）、格列美脲片（4mgqd）、鹽酸二甲雙胍緩釋片（1.0gbid），空腹血糖控制在12mmol/L。故診斷。抑郁狀態(tài)：患者情緒低落，反復(fù)哭泣，故診斷。
【鑒別診斷】
1.短暫性腦缺血發(fā)作：是局灶性腦缺血導(dǎo)致突發(fā)短暫性、可逆性神經(jīng)功能障礙，發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，通常在30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，不超過24h。該患者癥狀持續(xù)性存在，目前不考慮。2.MELAS：青年病人突發(fā)卒中、偏癱、皮質(zhì)盲等需考慮，可見顳頂枕葉皮質(zhì)多灶性損害，病灶范圍一般與主要血管分布不一致。血和腦脊液乳酸增高者可診斷。該患者目前依據(jù)不足。必要時(shí)進(jìn)一步檢查鑒別。
【診治經(jīng)過】
患者入院后予Ⅱ級(jí)護(hù)理，洼田飲水試驗(yàn)評(píng)估，糖尿病飲食，測(cè)血壓、心率qd，葡萄糖測(cè)定(干化學(xué)法簡(jiǎn)易血糖測(cè)定儀)×4次,陪護(hù)1人，急性期康復(fù)鍛煉，預(yù)防深靜脈血栓形成，控?zé)熂敖】到逃?，防跌倒。予抗血小板（腸溶阿斯匹林、氯吡格雷片)、保護(hù)胃粘膜（雷貝拉唑鈉腸溶膠囊）、穩(wěn)定斑塊（阿托伐他汀鈣片)等治療。目前患者一般情況可，精神狀態(tài)好，無明顯后遺癥，住院13天，上級(jí)醫(yī)師查房后準(zhǔn)予出院。
【臨床診斷】
多發(fā)性腦梗死、高血壓病3級(jí)（極高危）、2型糖尿病
【分析總結(jié)】
此例患者，中年女性，醒來后感口齒不清、右側(cè)肢體麻木無力，行走不穩(wěn)，右上肢能抬舉，能自覺無力，右下肢能行走，但行走時(shí)拖拽，伴頭暈、惡心，頭顱CT提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)低密度影，考慮梗死灶，超過時(shí)間窗，無法溶栓，住院積極治療后好轉(zhuǎn)出院。這里強(qiáng)調(diào)一下，當(dāng)病人出現(xiàn)急性血管堵塞導(dǎo)致腦梗死之后，應(yīng)該盡早去開通血管，4.5小時(shí)之內(nèi)可以用靜脈溶栓的辦法，所謂靜脈溶栓就是把可以溶解血栓的藥物，通過血管打到病人體內(nèi)溶解栓子，方法非常簡(jiǎn)單，也被全世界證明總體有效、安全，但要強(qiáng)調(diào)所有的溶栓藥物都有出血風(fēng)險(xiǎn)。明明是血管堵了，為什么還會(huì)有出血風(fēng)險(xiǎn)呢？即使不開通，栓子在體內(nèi)經(jīng)過一段時(shí)間，不打任何溶栓藥物也會(huì)溶解，由于血管壁本身也會(huì)缺血出現(xiàn)死亡，所以血管再通之后會(huì)出現(xiàn)自然的腦出血轉(zhuǎn)換。溶栓之后出血轉(zhuǎn)化的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增高太多，但是打完溶栓藥之后會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，一般在3%-6%，而3%-6%進(jìn)行靜脈溶栓之后的出血，只有1%左右才會(huì)出現(xiàn)病人死亡或者明顯加重。如果病人在3個(gè)小時(shí)之內(nèi)到醫(yī)院，其實(shí)絕大多數(shù)病人都是具有靜脈溶栓的指征，除非已經(jīng)發(fā)現(xiàn)大面積的腦梗死，或者血壓高沒有得到控制，或者是病人在這之前剛剛經(jīng)歷過很大的手術(shù)、有很大的內(nèi)出血，如消化道出血，甚至腦出血病史，才是不適合溶栓的病人。一般醫(yī)生會(huì)很快告訴是不是適合靜脈溶栓，如果醫(yī)生確定是適合溶栓的病人，希望家屬或者病人能夠盡快簽署知情談話同意，以便醫(yī)生把溶栓藥物盡早盡快地打到病人血管里面去，來開通血管、恢復(fù)腦血流，搶救瀕臨死亡的腦細(xì)胞，減少病人殘疾挽救病人的生命。
病例來源：愛愛醫(yī)
