發(fā)布時(shí)間：2021-01-15
【一般資料】
女性,36歲,職員
【主訴】
便時(shí)及便后肛門疼痛1個(gè)月，加重伴便血1周。
【現(xiàn)病史】
該患者緣于1個(gè)月前，因大便干燥出現(xiàn)便時(shí)及便后肛門疼痛，伴便血，血色鮮紅，血量較多，自認(rèn)為是痔瘡，自行應(yīng)用硝酸甘油軟膏外用后略有好轉(zhuǎn)，此后病情反復(fù)發(fā)作，1周前出現(xiàn)大便困難、干燥，便時(shí)及便后肛門疼痛加劇，伴少量便血。今日為求系統(tǒng)治療，就診我院。門診以肛裂收入院?，F(xiàn)癥：便時(shí)及便后肛門疼痛，便血，量不多，色鮮紅，無發(fā)熱及汗多，小便黃，大便干、困難，伴腹脹，飲食及睡眠尚可。
【既往史】
既往健康，曾做過剖腹產(chǎn)手術(shù)。否認(rèn)肝炎、結(jié)核病及其它傳染性疾病史。否認(rèn)藥物及食物過敏史。正常接種。
【個(gè)人史】
出生吉林省長(zhǎng)春市，不吸煙，不飲酒。27歲結(jié)婚，配偶情況健康，子女情況健康。父母健在，兄弟姐妹健在。
【查體】
T:36.4℃,P:86次/分,R:17次/分,BP:114/76/mmhg。一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，自主體位，步態(tài)正常，無病容，表情痛苦，神志清晰，檢查合作，呼吸平穩(wěn)，語言流利，語聲有力。?？魄闆r：視診：肛門位于正常解剖位置，肛周無濕疹，截石位第6時(shí)位肛管內(nèi)見一陳舊裂口。指診：因肛管狹窄及疼痛未查。
【輔助檢查】
血分析：WBC4.19X10^9/L。
【初步診斷】
肛裂
【診斷依據(jù)】
1、便時(shí)及便后肛門疼痛1個(gè)月，加重伴便血1周。2、截石位第6時(shí)位肛管內(nèi)見一陳舊裂口。3、血分析：WBC4.19X10^9/L。
【鑒別診斷】
肛裂應(yīng)與結(jié)核性潰瘍相鑒別，肛裂好發(fā)于前、后中線，伴周期性劇烈疼痛，大便時(shí)出血。結(jié)核性潰瘍多為多發(fā)性裂口，不一定在前、后中線，疼痛不嚴(yán)重。
【診治經(jīng)過】
患者入院后完善相關(guān)檢查（血尿常規(guī)、肝腎功能、血糖、心電圖、凝血兩項(xiàng)、乙肝兩對(duì)半等），給予一級(jí)護(hù)理，普食，術(shù)前檢查回報(bào)正常，無明顯手術(shù)禁忌，術(shù)晨禁食水，術(shù)前備皮，于入院第二天在鞍麻下行肛裂切除術(shù)，術(shù)中11時(shí)位因麻醉后松弛可見粘膜隆起，診斷為內(nèi)痔，給予結(jié)扎后部分切除，手術(shù)順利。術(shù)后給予巴曲酶每天1次肌注以止血，雙氯芬酸鈉栓每天1次外用以止痛，鹽酸奧布卡因凝膠外用以止痛，金因肽外用以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，中藥蒸汽浴每天治療二次以清熱袪濕止痛；中藥大換藥每日二次以袪腐生肌。經(jīng)治療現(xiàn)患者一般狀態(tài)良好，小便正常，大便1次，創(chuàng)面基本愈合，無血性滲出，無水腫及粘連，予以出院。
【臨床診斷】
肛裂,內(nèi)痔
【分析總結(jié)】
肛裂在臨床上比較常見，對(duì)于陳舊性肛裂必須盡早采取手術(shù)治療，如果裂口處反復(fù)感染形成潰瘍性的創(chuàng)面，同時(shí)由于局部長(zhǎng)期炎癥刺激，使淋巴和小靜脈回流受阻，引起水腫和纖維變性，那么單純的藥物治療對(duì)其作用就很有限了，此時(shí)如果不及時(shí)手術(shù)治療，一旦形成潛行性瘺道、肥大肛乳頭和哨兵痔，就會(huì)導(dǎo)致病情復(fù)雜化，出現(xiàn)并發(fā)癥，增加患者的痛苦。本例患者排便時(shí)及便后肛門疼痛1個(gè)月，癥狀加重并伴便血1周，確診為肛裂，該患者屬于慢性肛裂，不能自愈，在解決其排便問題之后，需要采取手術(shù)治療才可以根本治愈此病，故治療方法選擇肛裂切除術(shù)及內(nèi)痔結(jié)扎切除術(shù)，該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，切除病灶干凈、徹底，同時(shí)對(duì)肛管功能損傷小，預(yù)后比較好。術(shù)后采取抗炎換藥，中藥坐浴治療，防止局部出現(xiàn)水腫感染。肛裂手術(shù)后完全恢復(fù)需要20天到一個(gè)月，每天給予中藥坐浴、中藥換藥兩次，保持肛門周圍的清潔、干燥。術(shù)后飲食注意避免辛辣刺激食物，遠(yuǎn)離煙酒，多攝入新鮮蔬菜、水果、粗糧等食物，保證大便的通暢，排便時(shí)不能夠過度用力，盡量縮短排便的時(shí)間。便后要及時(shí)進(jìn)行坐浴，清潔傷口，避免排便時(shí)對(duì)傷口的刺激以及造成二次污染。肛裂的發(fā)生原因主要是由于習(xí)慣性便秘導(dǎo)致的，術(shù)后要改變不良的飲食習(xí)慣，避免熬夜及久坐。
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