肩周炎為臨床常見病， 以肩關節(jié)疼痛和活動受限 為主要表現(xiàn)的病癥。筆者采用導引配合溫針灸治療對 改善肩周的疼痛和活動受限有較好的療效， 現(xiàn)總結(jié)資 料如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料
納入本研究的病例共 60 例， 治療組(導引配合溫 針組)30 例， 對照組(電針組)30 例。治療組 30 例中， 男 14 例， 女 16 例;年齡 41 ～65 歲， 平均 55 歲;病程最 短 1 周， 最長 9 個月。對照組 30 例中， 男 12 例， 女 18 例;年齡 36 ～65 歲， 平均 51 歲;病程最短 1 周， 最長 1 年 2 個月。
1. 2 診斷標準
參照 《中醫(yī)病證診斷療效標準》 ［1 ］ 中有關肩周炎 的診斷標準:(1)患者單側(cè)或雙側(cè)肩部酸痛， 疼痛逐漸 加重， 并向頸部或整個上肢放射， 晝輕夜重， 不能睡于 患側(cè)， 甚則患肢畏風寒手指麻脹;(2)肩關節(jié)呈不同程 度強直， 活動受限， 以上臂上舉、 外展、 后伸、 外旋為明 顯;(3)肩關節(jié)前后、 喙突、 肩峰下及肱二頭肌長頭腱 區(qū)等處壓痛;(4)病情遷延日久， 常可導致患肢發(fā)生肌 肉萎縮現(xiàn)象;(5)X 線檢查排除骨關節(jié)病變， 病程久者 可見骨質(zhì)疏松。
1. 3 治療方法
1. 3. 1 治療組
采用 《針灸治療學》 治療肩周炎的基本穴位:肩 髃、 肩髎、 肩前、 肩貞、 臂臑、 陽陵泉。針刺前指導患者 在能耐受疼痛范圍內(nèi)做肩周導引動作雙手伸展和單關 轆轤(動作要點:兩手輕握拳于體側(cè)， 目視前方， 兩臂 重復上舉伸直 15 次和上肢連肩周旋轉(zhuǎn) 30 次， 左右交 替)。接著患者取坐位， 局部消毒皮膚后， 用 30 號不 銹鋼針 1. 5 寸毫針， 針身與皮膚呈 90°刺入患側(cè)陽陵 泉， 施以捻轉(zhuǎn)提插法， 平補平瀉， 同時囑患者向前、 向 后、 外展、 旋轉(zhuǎn)等各方向活動患側(cè)肩關節(jié)。然后針刺患 側(cè)肩髃、 肩髎、 肩前、 肩貞、 臂臑等穴位， 得氣后連接電 針機， 選用疏密波刺激。并在肩髃、 肩髎、 肩前、 肩貞等 4 個穴位處施以溫針灸。針柄上穿置長約 2 cm 的清 艾條， 點燃施灸， 待燃盡后除去灰燼。將針取出。1 次/d， 10 次為 1 個療程， 連續(xù) 3 個療程。
1. 3. 2 對照組
采用 《針灸治療學》 治療肩周炎的基本穴位:肩 髃、 肩髎、 肩前、 肩貞、 臂臑、 陽陵泉?；颊呷∽唬?取患 側(cè)以上穴位， 局部消毒皮膚后， 用 30 號不銹鋼針 1. 5 寸毫針， 針身與皮膚呈 90°， 快速刺入穴位后施以捻轉(zhuǎn) 提插法， 平補平瀉， 得氣后連接上電針機， 以疏密波刺 激。治療 20 min 將針取出， 每日 1 次， 10 次為 1 個療 程， 連續(xù) 3 個療程。
1. 4 療效判定
在每次治療前、 治療第 15 天、 治療第 30 天進行疼 痛評定、 肩關節(jié)評定及日常生活活動能力評定。在參 考肩關節(jié) Constant 評分表的基礎上， 對疼痛、 關節(jié)活動 范圍和日常生活活動能力等方面綜合評定， 粗分為 4 級， 各項評分標準為 ［2 ］ 。
1. 4. 1 疼痛評分標準
1. 4. 1. 1 疼痛程度 0 分:無癥狀;1 分:輕度疼痛， 可 忍受， 能正常活動;2 分:中度疼痛， 較難受， 尚能活動; 3 分:重度與極度疼痛， 極難受， 活動困難。
1. 4. 1. 2 活動疼痛 0 分:無疼痛;1 分:一個方向活動 痛;2 分:二個方向活動痛;3 分:三個以上方向活動痛。 疼痛積分減少率 = (治療前積分 － 治療后積分) / 治療前積分
1. 4. 2 肩關節(jié)活動范圍評分標準
1. 4. 2. 1 前屈上舉 0 分:前屈上舉≥150°;1 分:前 屈上舉 120° ～ 150°;2 分:前屈上舉 90° ～ 120°;3 分: 前屈上舉 ＜90°。
1. 4. 2. 2 外展 0 分:外展≥150°;1 分:外展 120° ～ 150°;2 分:外展 90° ～120°;3 分:外展 ＜90°。
1. 4. 2. 3 內(nèi)旋(手背后伸) 0 分:手可觸及 T12 以上 水平;1 分:手可觸及 L5 以上 T12 以下;2 分:手可觸及 尾骶骨;3 分:手不能觸及尾骶。 肩關節(jié)活動度積分減少率 = (治療前積分 － 治療 后積分) /治療前積分
1. 4. 3 日常生活活動能力(ADL)評定 包括穿脫衣服、 梳頭、 刷牙、 用手觸對側(cè)腋窩、 系褲 帶等動作。0 分:獨立完成;1 分:完成時間延長;2 分: 幫助下完成;3 分:不能完成。 日常生活活動能力(ADL)積分減少率 = (治療前 積分 － 治療后積分) /治療前積分
1. 4. 4 肩周炎綜合療效判定標準
治愈:肩部疼痛消失， 肩關節(jié)活動正?；蛱弁捶e 分、 肩關節(jié)活動積分及 ADL 評分積分減少 ＞ 75% ;顯 效:肩部疼痛較治療前明顯減輕， 肩關節(jié)活動基本正 常， 疼痛積分、 肩關節(jié)活動積分及 ADL 評分積分減少 50% ～ 75% ;有效:肩部疼痛較治療前減輕， 肩關節(jié)活 動較治療前增大， 但仍有活動受限， 疼痛積分、 肩關節(jié) 活動積分及 ADL 評分積分減少 30% ～ 50% ;無效:治 療前后肩部疼痛及肩關節(jié)活動無變化， 疼痛積分、 肩關 節(jié)活動積分及 ADL 評分積分減少 ＜30% 。 總有效率 = (痊愈 + 顯效 + 有效) /治療例數(shù) × 100%
2 結(jié)果
2. 1 兩組患者治療前后一般情況比較
納入本研究結(jié)果的病例共 60 例， 治療組(導引配 合溫針組)30 例， 對照組(電針組)30 例。研究期間無 脫落和剔除病例。兩組病例在性別、 年齡、 病程、 初始 評分上無顯著性差異(P ＞0. 05)， 具有可比性。見表 1 ～ 表 2。
表 1 兩組性別、 年齡比較
組別 例數(shù) 性別 男 女 年齡(歲)
治療組 30 14 16 55. 00 ±8. 98
對照組 30 12 # 18 # 51. 44 ±12. 60 #
注:與對照組患側(cè)比較， #P ＞0. 05
表 2 兩組治療前病程及總體評分的比較
組別 例數(shù) 病程(周) 初始評分
治療組 30 9. 23 ±9. 91 13. 37 ±3. 79
對照組 30 10. 54 ±11. 99 # 13. 50 ±3. 45 #
注:與對照組比較， #P ＞0. 05
表 1、 2 顯示， 計數(shù)資料用卡方檢驗， 計量資料用 t 檢驗， 經(jīng)統(tǒng)計學處理， 治療組與對照組之間一般資料比 較， 兩組基本資料在性別、 年齡、 病程、 初始評分上無顯 著性差異， P ＞0. 05。
2. 2 總體療效評價
2. 2. 1 兩組治療前、 治療 15 天、 治療 30 天肩周炎評 分的比較 見表 3。
表 3 兩組治療前、 中、 后總體評分比較
組別 例數(shù)
評分
治療前 治療 15 d 治療 30 d
治療組 30 13. 37 ±3. 79 8. 20 ±3. 83 2. 83 ±3. 49
對照組 30 13. 50 ±3. 45# 9. 93 ±2. 90# 4. 87 ±2. 93 *
注:與對照組比較， #P ＞0. 05;* P ＜0. 05;＊＊P ＜0. 01
經(jīng)兩獨立樣本 t 檢驗， 治療前 P ＞0. 05， 治療15 天 P ＞0. 05， 治療 30 天 P = 0. 018 ＜ 0. 05， 治療組與對照 組在治療前與治療 15 天無明顯統(tǒng)計學意義， 治療 30 天后治療組與對照組總體評分有統(tǒng)計學差異。提示治 療組在治療 15 天時與對照組無差別， 在治療 30 天后 導引結(jié)合溫針組的肩周炎總體評分要低于電針對照 組。
2. 2. 2 兩組治療后疼痛評分、 肩關節(jié)活動范圍、 生活 能力值評分比較 見表 4。
表 4 兩組治療后疼痛評分、 肩關節(jié)活動范圍、 生活能力評分的比較
組別 例數(shù)
治療前—治療后
疼痛 肩關節(jié)活動范圍 日常生活活動能力
治療組 30 1. 81 ±2. 31 1. 03 ±1. 27 0. 30 ±0. 59
對照組 30 2. 42 ±1. 33 1. 67 ±1. 12 * 0. 67 ±0. 88 *
注:與對照組比較， * P ＜0. 05;＊＊P ＜0. 01
經(jīng)兩獨立樣本 t 檢驗， 治療組與對照組在治療后 在疼痛、 肩關節(jié)活動范圍、 日常生活活動能力， 在疼痛 評分方面 P =0. 21 ＞ 0. 05 兩者無明顯統(tǒng)計學意義， 肩 關節(jié)活動范圍方面 P = 0. 46 ＜ 0. 05 有統(tǒng)計學意義， 日 常生活能力方面 P =0. 48 ＜0. 05 有統(tǒng)計學意義。提示 導引結(jié)合溫針治療方法對改善肩關節(jié)活動范圍以及生 活活動能力方面優(yōu)于對照組， 但對改善疼痛方面與對 照組無區(qū)別。
2. 2. 3 兩組治療后療效比較 見表 5。
表 5 兩組治療后評分療效比較
組別 例數(shù) 基本痊愈 顯效 有效 無效 總有效率(%)
治療組 30 50. 00(15) 23. 33(7) 23. 33(7) 3. 33(1) 96. 67
對照組 30 20. 00(6) 36. 67(11)36. 67(11)6. 46(2) 93. 54
經(jīng) Ｒadit 分析， 兩組治療方法在對肩周炎的療效
上存在顯著性差異 P = 0. 0397(P ＜ 0. 05)， 提示治療 組療效明顯優(yōu)于對照組。
3 討論
中醫(yī)學認為肩周炎因筋脈受到長期壓迫， 遂致氣 血阻滯而成肩痹。肩痛日久， 局部氣血運行不暢， 氣血 瘀滯， 以致患處腫脹粘連， 關節(jié)僵直， 肩臂不能舉動， 嚴 重時生活不能自理， 肩臂局部肌肉會萎縮， 影響患者生 活質(zhì)量 ［3 －5 ］ 。本研究運用針刺加導引、 肩部活動的治 療方法， 屬于針刺運動療法范疇。針灸臨床實踐顯示 運動對針刺止痛有明顯的正向作用， 具有加強針刺止 痛的作用。如 Terrett 和 vernan(1984) 研究疼痛難受 現(xiàn)象。電刺激誘發(fā)脊椎組織疼痛， 分別測量脊柱按摩 前后， 關節(jié)運動前后的疼痛耐受閾， 兩組均顯示耐痛閾 增加， 并證明整脊按摩后， 血清 β － 內(nèi)啡肽增加 ［6 ］ 。肩 周炎患者早期表現(xiàn)為疼痛， 后期由于粘連出現(xiàn)肩關節(jié) 活動的受限。治療此病的目的除了緩解疼痛， 還有恢 復運動功能， 而運動針刺療法能兼顧兩個目的。 針灸對炎癥疼痛的中醫(yī)機理， 趙倉煥 ［7 ］ 提出一是 通過行氣活血， 疏通經(jīng)絡， 改善炎癥局部的經(jīng)絡瘀滯不 通狀態(tài)， 以達鎮(zhèn)痛目的。二是通過祛除病邪， 扶助正 氣， 即祛除致痛因素， 提高抗痛能力， 實現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用。 現(xiàn)代研究表明， 針刺一些穴位能夠刺激腦啡肽釋放， 增 加機體的耐受量， 緩解疼痛， 促進血液循環(huán)， 使致病因 素及早排除， 促進組織修復， 調(diào)節(jié)機體免疫功能， 減少 炎性細胞及淋巴細胞在損傷部位的聚集， 有利于損傷 的修復 ［8 ］ 。而導引術， 是指通過調(diào)身、 調(diào)息、 調(diào)心等主 動性修煉和調(diào)攝手段， 實現(xiàn)正骨柔筋、 行氣活血、 平衡 心身等作用來防治疾病、 養(yǎng)生保健、 延年益壽目的的方 法統(tǒng)稱 ［9 ］ 。王興伊 ［10 ］ 分析近十年有關導引治療的臨 床文獻， 發(fā)現(xiàn)導引術較多應用于頸肩腰腿痛等傷科病 證， 比如肩周炎、 頸椎病(各型頸椎病)、 腰椎間盤突出 癥、 急性腰扭傷等。運用導引術可起到疏通經(jīng)絡、 舒筋 活血、 補氣養(yǎng)血、 散寒通滯的作用， 從而緩解肌肉痙攣 緊張， 改善局部或全身血液循環(huán)， 消除水腫或粘連， 加 強局部神經(jīng)、 肌肉組織的營養(yǎng)， 增加力學平衡能力， 重 建肌肉之間的運動協(xié)調(diào)性， 促進上述病證的康復和痊 愈。肩關節(jié)為多軸關節(jié)， 可繞冠狀軸、 矢狀軸與垂直軸 進行運動。當肩關節(jié)作彎曲運動時， 可使肩關節(jié)的屈 肌得到鍛煉， 伸肌得到伸展。這種拉伸鍛煉最廣泛應 用于改善關節(jié)運動幅度。導引肢體運動形式即是拉 伸， 重點強調(diào)了關節(jié)運動的“屈伸有節(jié)” ， 導引牽伸的 直接對象是經(jīng)筋。肩關節(jié)周圍炎的病變部位即是經(jīng) 筋， 可見導引牽伸對于肩關節(jié)周圍炎形成的粘連具有 一定的松解作用。
肩周炎的病位在肩部經(jīng)脈和經(jīng)筋 ?！鹅`樞·經(jīng) 筋》 就經(jīng)筋病的治療提出:“ ……治在燔針劫刺， 以知 為數(shù)， 以痛為輸” 。燔針既可指火針 ， 《靈樞·官針》 云 :“焠刺者， 刺燔針則取痹也。 ” 亦可指溫針?？梢娫?古代對于經(jīng)筋疾病醫(yī)家就提出采用溫熱刺激有助于恢 復?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)艾灸具有擴張血管和淋巴管、 加快 血液循環(huán)、 抑制血管通透性升高、 減少炎癥滲出、 同時 能加速炎癥滲出物的吸收、 達到松解粘連、 消除炎癥的 作用 ［11 －15 ］ 。 肩周炎的發(fā)病部位與手陽明、 手少陽、 手太陽三條 經(jīng)脈、 經(jīng)筋密切相關。根據(jù) “經(jīng)脈所過， 主治所及” ， 穴 選肩髃、 肩髎、 肩前、 肩貞、 臂臑 ?！鹅`樞·邪氣藏府病 形篇》 有:“ ……筋急， 陽陵泉主之。 ” 陽陵泉是筋之會 穴， 為筋氣聚會之處。統(tǒng)治一切筋病以奏疏筋利節(jié)， 通 絡活血。朱樵 ［16 ］ 認為針刺陽陵泉可以促使神經(jīng)興奮 性提高， 促進血管擴張， 血液充盈， 肌肉內(nèi)水腫消失， 使 頸肩部肌肉平衡而達到治療的目的。肩髃、 肩髎、 肩前 合稱為肩三針， 對于肩關節(jié)周圍炎的治療具有合理性， 這和二者的對應關系有關。根據(jù)肩關節(jié)活動受限制情 況， 疼痛部位， 痛點分布， 循經(jīng)辨證， 痛點在臑臂內(nèi)側(cè)上 段， 肩腋前沿等， 正當肩前穴區(qū);痛點在肩峰及臑臂前 廉疼痛， 正當肩髃穴區(qū);痛點在肩臑肘臂外側(cè)疼痛及肩 胛腫痛， 肩背痛， 正當肩髎穴區(qū)。而肩周炎臨床表現(xiàn)大 多以多經(jīng)癥狀齊聚， 而非侵犯單一經(jīng)脈。張建偉 ［17 ］ 則 從肩周炎的生理解剖、 病理表現(xiàn)等方面歸納了對應關 系， 認為喙突、 結(jié)節(jié)間溝、 肱骨大結(jié)節(jié)等結(jié)構是肱二頭 肌、 岡上肌、 岡下肌、 肩胛下肌的肌腱附著處， 對應肩 前、 肩髃、 肩髎穴區(qū)。肩周炎的病理是由于關節(jié)的攣 縮、 硬化使周圍組織的內(nèi)力改變， 張力增加， 充血水腫， 出現(xiàn)無菌性炎癥反應。組織液滲出形成粘連， 造成局 部運動受限。受累表現(xiàn)最為突出的病灶點往往在肩 袖、 肱二頭肌長頭肌肌腱、 肩部滑囊、 喙肩韌帶、 喙肱韌 帶、 肱橫韌帶等處。這些區(qū)域正對應于肩三針穴區(qū)。 這些理論的闡釋均可為目前治療肩關節(jié)周圍炎局部選 穴提供依據(jù)。
基于上述分析， 結(jié)合本研究結(jié)果顯示經(jīng) 3 個療程 治療后， 治療組總有效率為 96. 67% 。對照組總有效 率為 93. 54% 。兩組的總有效率均較高， 說明針灸治 療肩周炎的療效肯定， 而治療組的總有效率高于對照 組， 且經(jīng) Ｒadit 分析， 差異有統(tǒng)計意義(P ＜0. 05)， 提示 治療組療效明顯優(yōu)于對照組。兩組治療后， 在疼痛評 分方面 P =0. 21 ＞0. 05 兩者無明顯統(tǒng)計學意義， 肩關 節(jié)活動范圍方面 P = 0. 46 ＜ 0. 05 有統(tǒng)計學意義， 日常 生活能力方面 P =0. 48 ＜0. 05 有統(tǒng)計學意義。提示導 引結(jié)合溫針治療方法對改善肩關節(jié)活動范圍以及生活 活動能力方面優(yōu)于對照組， 但對改善疼痛方面與對照 組無區(qū)別。說明導引與溫針的配合可以顯著改善患者 肩關節(jié)的疼痛， 并對肩關節(jié)活動功能有提高， 對本病表 現(xiàn)的粘連在松解上存在優(yōu)勢。值得臨床進一步推廣。
來源：遼寧中醫(yī)雜志 作者：黃健琳 辜孔進
