尿酸性腎病是指由于嘌呤代謝紊亂或腎臟排泄減 少， 血尿酸升高， 引起尿酸及其結(jié)晶沉積于腎臟， 造成 腎損害的一類疾病。隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來飲食結(jié)構(gòu)的巨 變， 高脂高鹽高熱量飲食的攝入增加， 致使高尿酸血癥 和尿酸性腎病的防治日益成為腎臟健康領(lǐng)域的重點(diǎn)和 熱點(diǎn)問題， 是腎臟病學(xué)界研究的重點(diǎn)問題。據(jù)調(diào)查， 中 國高尿酸血癥患者已達(dá) 1．2 億人， 且越來越年輕化， 僅 中國山東省高尿酸血癥發(fā)病率已達(dá) 13．19%， 長期的高 尿酸血癥導(dǎo)致腎功能降低。近來在一項橫斷面調(diào)查研 究中認(rèn)為高尿酸血癥與慢性腎臟病腎小球濾過率下降 獨(dú)立相關(guān) ［1 ］ ， 尿酸及其誘導(dǎo)的腎臟損傷已成為慢性腎 臟病進(jìn)展為終末期腎病的重要因素。 高建東(1967－)， 教授， 上海中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo) 師， 全國中醫(yī)臨床人才， 第四批曙光名中醫(yī)。師從上海 市名中醫(yī)鄭平東教授， 從事中醫(yī)藥防治尿酸性腎病臨 床與實驗研究二十余載， 繼承并發(fā)展了鄭老治療慢性 腎病的精髓， 臨證既多， 經(jīng)驗頗豐， 學(xué)術(shù)造詣淵博。筆 者有幸跟隨高建東教授臨診學(xué)習(xí)， 得其悉心指導(dǎo)傳授。 然學(xué)生愚拙， 淺析高師治療尿酸性腎病學(xué)術(shù)思想及經(jīng) 驗之一二。
1 病因病機(jī)為脾腎不足， 痰瘀互結(jié)
中醫(yī)學(xué)無明確尿酸性腎病的記載， 但是根據(jù)其臨 床表現(xiàn)， 可歸屬于“痛風(fēng)” “痹證” “腰痛” “水腫” “石 淋 ” “腎勞” 的范疇 ［2 ］ 。《丹溪心法》 有云 :“肥人肢節(jié) 痛， 多是風(fēng)濕與痰飲流注經(jīng)絡(luò)而痛，瘦人肢節(jié)痛，是血 虛。 ” ［3 ］ 《格致余論·痛風(fēng)論》 提到 :“彼痛風(fēng)者， 大率因 血受熱，已自沸騰， 其后或涉冷水， 或立濕地， 或扇取 涼， 或臥當(dāng)風(fēng)， 寒涼外摶， 熱血得寒， 濁凝澀，所以作 痛。 ” 高師在總結(jié)前人理論的基礎(chǔ)上， 結(jié)合多年臨證經(jīng) 驗， 認(rèn)為本病的基本病機(jī)為脾腎不足， 兼夾濕濁、 痰瘀， 為本虛標(biāo)實之證。濕濁痰瘀是基本病理因素， 在病情 的發(fā)生演變中出現(xiàn)痰瘀互結(jié)。
本病的大多數(shù)患者形體肥胖、 年過中年， 故其臟氣 日漸衰退， 若再飲食不節(jié)、 嗜食膏粱厚味或飲酒過度， 久之必致臟腑功能受損， 特別是脾胃功能受損、 脾失健 運(yùn)則升清降濁無權(quán)， 腎失氣化則分清泌濁失司， 人體水液不能正常運(yùn)化從而聚濕生痰， 痰濕內(nèi)阻， 血行不暢， 則易于導(dǎo)致瘀血內(nèi)生， 痰瘀互阻， 日久滯留血脈， 肆逆 為患， 入臟則窮必及腎， 致腎氣不足， 腎絡(luò)痹阻。痰濕 與瘀血互結(jié)致病在尿酸性腎病的發(fā)展過程中占有非常 重要的地位。
2 綜合緩急， 分期論治
根據(jù)脾腎不足、 痰瘀互結(jié)的病因病機(jī)， 高師在治療 尿酸性腎病中總結(jié)出以下三種治法可貫穿病程的始 終:①利濕泄?jié)幔?中醫(yī)學(xué)認(rèn)為先天腎氣不足， 氣化、 排泄 水液的功能減弱致水濕運(yùn)化失常， 濕濁內(nèi)蘊(yùn)是高尿酸 血癥產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)， 故利濕泄?jié)岱ó?dāng)貫穿治療始終; ②健脾補(bǔ)腎， 脾虛則運(yùn)化和升清之力減弱， 腎氣虛弱則 氣化功能及分清泌濁失司故健脾補(bǔ)腎可增強(qiáng)去除濕濁 之氣能力;③活血化瘀， 痛風(fēng)各期均可表現(xiàn)血分癥狀， 急性期宜涼血， 慢性期宜化瘀散結(jié)。中醫(yī)藥治療高尿 酸血癥已成為一種趨勢， 而且此類中藥功效多體現(xiàn)在 健脾益腎、 祛濕化濁、 活血通絡(luò)。
與此同時， 中醫(yī)藥針對痛風(fēng)性腎病發(fā)病的不同時 期、 不同病況， 辨證論治， 以達(dá)到較好的療效。尿酸性 腎病在臨床上可分為急性發(fā)作期和穩(wěn)定期。尿酸性腎 病急性發(fā)作大多是由于血尿酸突然升高或尿酸結(jié)晶突 然大量沉積， 表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、 腫、 熱、 痛的痛風(fēng)急性發(fā)作 癥狀。而穩(wěn)定期患者大多無異常臨床表現(xiàn)， 僅存在尿 酸升高及腎功能異常， 伴或不伴有痛風(fēng)石的形成。因 而高師對于本病的治療原則在于標(biāo)本兼顧， 綜合論治。 急性期治療以利濕泄?jié)釣橹鳎?穩(wěn)定期以健脾補(bǔ)腎、 化瘀 祛痰為主。根據(jù)邪正盛虛的輕重緩急在辨治過程中有 所側(cè)重， 具體治法如下所述。
2．1 急則治其標(biāo)， 清熱利濕、 涼血止痛 高師認(rèn)為， 尿 酸性腎病的急性發(fā)作多由于患者飲食不節(jié)、 貪食膏粱 厚味或飲酒過度， 此時患者可見關(guān)節(jié)灼熱色紅腫痛， 四 肢沉重， 腰及全身關(guān)節(jié)刺痛， 痛有定處、 拒按。關(guān)節(jié)痛 風(fēng)石形成， 局部皮膚紅腫疼痛。治療當(dāng)以清熱利濕、 緩 急止痛為主， 藥用土茯苓、 生白芍、 生地黃、 丹參、 威靈 仙、 金錢草等。
急性期證型多見痰濕阻絡(luò)及濕熱瘀滯等。前者主 癥見關(guān)節(jié)疼痛， 痛有定處， 局部有灼熱紅腫;間有蛋白 尿、 血尿， 輕度浮腫， 困倦乏力;舌質(zhì)淡紅或暗紅， 有瘀 點(diǎn)， 脈弦數(shù);病機(jī)為脾虛痰濕內(nèi)蘊(yùn)， 瘀滯關(guān)節(jié)， 絡(luò)脈不通 則痛;腎絡(luò)受損， 氣化失常。治療方法為祛瘀通絡(luò)， 健 脾除濕;方以桃紅四物湯合三妙丸加減， 藥用桃仁、 當(dāng) 歸、 熟地黃、 白芍、 川芎、 蒼術(shù)、 黃柏、 牛膝、 益母草。后 者主癥見肌肉或關(guān)節(jié)紅腫熱痛， 屈伸不利， 痛如刀割， 步行艱難， 夜痛為著;舌暗紅、 苔黃膩， 脈滑數(shù)。病機(jī)為 痰濕郁久化熱、 阻滯經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)， 治以清熱利濕、 活血通 絡(luò)止痛為主， 方以四妙散加味， 基本藥物有黃柏、 蒼術(shù)、 防己、 粉萆薢、 防風(fēng)、 生薏苡仁、 威靈仙、 金銀藤、 牛膝、 地龍、 澤蘭、 赤芍。
2．2 緩則治其本， 化痰祛瘀、 兼補(bǔ)脾腎 高師認(rèn)為， 在 慢性尿酸性腎病的治療中， 當(dāng)注意攻補(bǔ)適度， 靈活運(yùn) 用。攻邪以清熱利濕、 理氣活血、 通經(jīng)活絡(luò)、 通腑泄?jié)?為主， 補(bǔ)虛以健脾化濕、 補(bǔ)腎壯腰為要 ［4 ］ 。高師在長期 的臨床實踐中， 通過調(diào)整相關(guān)臟腑的功能以調(diào)節(jié)陰陽 平衡， 從而確立了化痰祛瘀、 兼補(bǔ)脾腎的治法。慢性尿 酸性腎病患者脾失健運(yùn)， 腎失氣化， 分清泌濁失司， 強(qiáng) 調(diào)補(bǔ)益后天以養(yǎng)先天， 同時鼓舞正氣， 起到促邪排出的 作用。
此證臨床常采用上海市名中醫(yī)鄭平東教授經(jīng)驗 方— — —降尿酸方， 取得良好療效。降尿酸方組成:王不 留行子 10 g， 白芥子 10 g， 車前子 15 g， 生山楂 10 g， 威 靈仙 15 g， 制大黃 10 g(便秘者改為用生大黃 5 g 后 下)， 粉萆薢 15 g。此方中王不留行子祛痰通絡(luò)， 白芥 子化痰散結(jié)， 車前子利水祛痰為主藥， 配生山楂活血化 瘀以止痛， 粉萆薢分清泌濁以清源， 威靈仙通絡(luò)止痛， 大黃通二便直達(dá)下焦， 深入血分， 無堅不破， 蕩滌積垢。 諸藥合用， 以達(dá)到活血通絡(luò)、 化痰降濁之功效。
以降尿酸方為基本方， 根據(jù)證型加減變化。脾腎 氣虛者， 加黨參 15 g、 白術(shù) 10 g、 薏苡仁 30 g;脾腎陽虛 者加熟附片 10 g、 肉蓯蓉 10 g、 巴戟天 10 g;濕熱偏重 者， 加蒼術(shù)10 g、 黃柏10 g、 冬葵子15 g;寒濕偏重者， 加 桂枝 5 g、 川芎 10 g、 淫羊藿 15 g;脈絡(luò)瘀阻者， 加桃仁 15 g、 虎杖15 g、 牛膝 10 g;痰濁較重者， 加紫蘇 15 g、 皂 角刺 10 g;水腫者， 加豬苓、 茯苓、 澤蘭、 玉米須各 15 g; 血尿者， 加茜草 15 g、 炒蒲黃(包)15 g;蛋白尿者， 加石 葦 15 g、 薏苡仁根30 g ［5 ］ ?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》 曰 :“血?dú)庹?喜溫而惡寒，寒則泣不能流， 溫則消而去之 。 ” 《靈樞·陰 陽二十五人》 云 :“凝澀者， 致氣以溫之， 血和乃止。 ” 故高 師多囑患者常飲熱水， 以助尿酸瘀濁排出體外。
3 驗案舉隅
鄭某， 女， 67 歲。初診日期:2007 年 8 月 16 日。 患者兩年前因腰痛發(fā)現(xiàn)血肌酐、 尿酸升高。目前 實驗 室 報 告 腎 功 能: 血 肌 酐 176 μmol/L， 血 尿 酸 647 μmol/L， B 超示雙腎縮小;診斷其為尿酸性腎病， 慢 性腎衰竭。察其面色少華， 腰酸乏力， 手足關(guān)節(jié)腫痛; 納眠尚可， 夜尿 2～3 次， 大便調(diào);舌紅、 苔黃， 脈細(xì)。 診斷:尿酸性腎病;辨證:脾腎虧虛， 痰瘀互結(jié);治 法:健脾補(bǔ)腎， 化痰祛瘀。用降尿酸方加減治之。
處方:白芥子 15 g， 冬葵子 15 g， 車前子(包煎) 15 g， 王不留行子 15 g， 虎杖 15 g， 牛膝 15 g， 碧玉散(包 煎)15 g， 玉米須 30 g， 粉萆薢 15 g， 生山楂 15 g， 茯苓 15 g， 當(dāng)歸 15 g， 赤芍 15 g， 白芍 15 g， 積雪草 30 g， 制大 黃 10 g。另配開同、 羅蓋全、 益比奧、 碳酸氫鈉等西藥輔助治療。 二診(9 月 15 日):情況尚可， 面色稍顯光澤， 腰酸 乏力有所減輕， 舌紅、 苔薄黃， 脈細(xì)。效不更方。
三診(10 月11 日):復(fù)查腎功能:血肌酐 133 μmol/L， 血尿酸 506 μmol/L?；颊呓谟锌┭?， 肺 CT 提示左 肺上段炎癥。察舌淡紅、 苔薄黃， 脈細(xì)。守原方加牡丹 皮 10 g、 半枝蓮 10 g 涼血解毒。囑患者繼續(xù)門診隨訪 治療。至最近一次復(fù)診 2014 年 10 月 18 日查其血肌酐 110 μmol/L， 血尿酸 429 μmol/L， 療效滿意。 按 患者患病日久， 脾腎受損， 氣血虧虛。脾虛則 運(yùn)化功能失司， 腎虛則氣化功能失調(diào)， 水谷精微不能正 常輸布而聚濕生痰， 臟腑失水谷之濡養(yǎng)而面色少華， 乏 力懶言。痰阻氣機(jī)， 加之患病日久而瘀血內(nèi)生， 痰瘀互 結(jié)， 壅遏血?dú)猓?內(nèi)傷于腎， 腎絡(luò)受損。
本案系尿酸性腎病， 選用王不留行子祛痰通絡(luò)， 白 芥子化痰散結(jié)， 車前子利水祛痰， 冬葵子利水消導(dǎo)為主 藥， 配虎杖利濕散瘀， 碧玉散清熱利濕， 玉米須利水滲 濕; 粉萆薢分清泌濁以清源， 生山楂活血化瘀以止痛; 茯苓健脾利水， 當(dāng)歸養(yǎng)血活血， 赤芍清熱涼血、 散瘀止 痛， 白芍養(yǎng)血斂陰、 調(diào)經(jīng)止痛; 積雪草清熱利濕， 解毒消 腫; 制大黃通二便， 瀉濁毒， 破積滯， 行瘀血， 加速尿酸 排泄。諸藥合用， 以達(dá)清熱利濕、 化痰祛瘀之功效。
4 結(jié)語
高建東教授治療尿酸性腎病在用藥寒熱溫涼之性 上， 可見穩(wěn)定期與急性發(fā)作期治療明顯不同。高師認(rèn) 為， 急性期患者紅腫熱痛局部癥狀明顯， 此時應(yīng)助患者 緩解癥狀為主， 以寒涼之品抑制尿酸在關(guān)節(jié)和腎臟內(nèi) 的活動， 減輕發(fā)作的程度， 促進(jìn)急性炎癥反應(yīng)及時消 散。而在穩(wěn)定期當(dāng)以促尿酸排泄以及保護(hù)腎臟、 抑制 尿酸產(chǎn)生為主要治則。此時多用溫?zé)嶂罚?使尿酸溶 于血液而不致析出導(dǎo)致痛風(fēng)發(fā)作， 同時加強(qiáng)化痰祛瘀， 使尿酸排出體外。除了藥物治療， 高師常囑患者控制 飲食， 避免食用高嘌呤食物， 如動物內(nèi)臟、 肉類、 沙丁 魚、 豆制品等以及高酵母飲食， 如啤酒、 面包等;控制蛋 白質(zhì)攝入， 以不超量為宜。宜多吃新鮮蔬菜、 水果和富含 維生素食物;并要多飲水， 每日尿量至2 000～3 000 ml 有 利于尿酸排泄;適度運(yùn)動， 以不感到疲勞為宜。
來源：上海中醫(yī)藥雜志 作者：吳燕升 李瑞玲 高建東
