類風濕關(guān)節(jié)炎( Ｒheumatoid arthritis，ＲA) 是一 種慢性、全身性自身免疫性疾病。病程越久，致 殘率越高，個人和社會所承擔的經(jīng)濟負擔越重 ［1 ］ 。 目前治療藥物主要有非甾體類抗炎藥、改善病情 藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑類，一定程度上可減 緩病情進展，改善關(guān)節(jié)的功能及預(yù)后，對 ＲA 治療 起到積極作用，但長期服用藥物可引起較多不良 反應(yīng) ［2- 4 ］ ，尤其是肝腎功能及胃腸道損害。針灸治 療 ＲA 療效肯定，無不良反應(yīng)，患者認可度高 ［5 ］ ， 有其臨床優(yōu)勢。中醫(yī)傳承輔助平臺為進行方藥分 析規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘軟件 ［6 ］ ，本課題組在前期應(yīng)用 基礎(chǔ)上，將其用于分析針刺治療 ＲA 的選穴處方規(guī) 律，探索其使用的高頻穴位及核心配伍處方，并 在此基礎(chǔ)上進一步分析出新方，為臨床診療提供 參考。
1 資料
1. 1 檢索策略
利用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫( CKNI) 、萬方數(shù)據(jù) 知識服務(wù)平臺( WANFANG) 及中文科技期刊數(shù)據(jù)庫 ( VIP) 對 1995 年 1 月—2016 年 5 月的針刺治療 ＲA 相關(guān)文獻進行檢索。關(guān)鍵詞為 “類風濕關(guān)節(jié)炎” “類風濕性關(guān)節(jié)炎 ” “痹病 ” “針剌 ” “針灸” “針 藥” 。
1. 2 納入標準
針刺治療 ＲA 相關(guān)文獻，包含部分針刺和中藥 并用治療 ＲA 的文獻。
1. 3 排除標準
未明確診斷為 ＲA，動物、細胞實驗，灸法治 療，穴位貼敷療法，穴位注射療法文獻和重復(fù) 文獻。
2 方法
由專人將符合納入標準及排除標準的 132 個穴位處方錄入中醫(yī)傳承輔助平臺，完成錄入 后由雙人核對，以確保數(shù)據(jù)庫的精確性。將所 有針刺穴位進行頻次統(tǒng)計，利用數(shù)據(jù)分析模塊， 進行穴位的頻次統(tǒng)計、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析、復(fù)雜系 統(tǒng)熵聚類的核心組合分析、無監(jiān)督的熵層次聚 類的新處方分析。
3 結(jié)果
3. 1 選穴頻次
將 132 個穴位處方錄入中醫(yī)傳承輔助平臺，點 擊數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)中的查詢，待界面顯示所有穴位 處方后，點擊頻次統(tǒng)計。將提取出的 118 個穴位按 從高到低的使用頻次進行排序。使用頻次≥20 的 穴位有 36 個，其中位居前 5 位的穴位為足三里、 曲池、陽陵泉、腎俞、外關(guān)。見表 1。
3. 2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的 ＲA 穴位組方規(guī)律分析 在中醫(yī)傳承輔助平臺的 “方劑分析”界面上， 點擊 “組方規(guī)律” ，設(shè)置支持度個數(shù)為 40( 表示至 少 40 首處方中出現(xiàn)過) ，置信度為 0. 6，分別對穴 位處方進行取穴模式分析。見表 2。
表 1 針刺治療 ＲA 穴位處方中使用頻次≥20 的穴位
序號 穴位 頻次 序號 穴位 頻次
1 足三里 98 19 太溪 41
2 曲池 92 20 大椎 39
3 陽陵泉 73 21 丘墟 38
4 腎俞 71 22 肝俞 34
5 外關(guān) 64 23 八風穴 33
6 陰陵泉 60 24 風池 32
7 昆侖 59 25 命門 30
8 合谷 59 26 肩貞 28
9 解溪 56 27 肩髎 26
10 血海 53 28 環(huán)跳 26
11 陽池 52 29 尺澤 25
12 八邪穴 50 30 手三里 25
13 肩髃 49 31 膈俞 23
14 陽溪 49 32 申脈 23
15 關(guān)元 48 33 陽谷 22
16 膝眼 44 34 委中 21
17 脾俞 43 35 犢鼻 21
18 三陰交 41 36 太沖 21
表 2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析的常用穴位取穴模式
序號 取穴模式 頻次 序號 取穴模式 頻次
1 曲池 足三里 66 15 曲池 陰陵泉 43
2 腎俞 足三里 59 16 足三里 解溪 43
3 曲池 陽陵泉 57 17 曲池 八邪穴 43
4 足三里 陽陵泉 56 18 曲池 陰陵泉 43
5 外關(guān) 曲池 52 19 腎俞 脾俞 42
6 足三里 陰陵泉 51 20 外關(guān) 陽陵泉 42
7 曲池 昆侖 50 21 曲池 陽溪 41
8 曲池 解溪 49 22 血海 曲池 41
9 曲池 合谷 49 23 足三里 曲池 陽陵泉 41
10 曲池 陽池 46 24 昆侖 足三里 41
11 外關(guān) 足三里 45 25 曲池 肩髃 41
12 血海 足三里 44 26 足三里 關(guān)元 40
13 曲池 腎俞 44 27 足三里 八邪穴 40
14 外關(guān) 合谷 44 28 足三里 合谷 40
3. 3 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的穴位組方規(guī)律分析 在改進的互信息法分析的結(jié)果基礎(chǔ)上，設(shè)置 相關(guān)系數(shù)為 8，懲罰度為 2?；趶?fù)雜系統(tǒng)熵聚類， 演化出 3 ～4 個穴位的核心組合，共計 22 個，見表 3。在以上核心組合提取的基礎(chǔ)上，通過無監(jiān)督的 熵層次聚類算法，22 組核心組合進一步聚類后得 出新處方 11 個，見表 4。
表 3 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的治療 ＲA 的核心穴位組合
序號 核心組合 1 序號 核心組合 2
1 氣海 肝俞 神門 12 氣海 肝俞 脾俞
2 合谷 外關(guān) 腕骨 13 合谷 外關(guān) 手三里
3 少海 天宗 絕骨 14 少海 天宗 肩髃 膀胱俞
4 少海 內(nèi)關(guān) 絕骨 15 內(nèi)關(guān) 水溝 風府
5 照海 梁丘 申脈 16 腕骨 申脈 天井
6 照海 梁丘 風門 17 照海 商丘 申脈
7 鶴頂 風池 太沖 18 風池 風市 三陰交
8 臂臑 商丘 大腸俞 19 臂臑 商丘 手五里
9 三間 足臨泣 通谷 20 三間 足臨泣 束骨
10 中脘 風市 神闕 21 風市 風府 神闕
11 膈俞 腎俞 大椎 關(guān)元 22 八風穴 膝眼 解溪
表 4 基于無監(jiān)督的熵層次算法演化出治療 ＲA 的新處方 序號 新處方
1 氣海 肝俞 神門 脾俞
2 合谷 外關(guān) 腕骨 手三里 環(huán)跳
3 少海 天宗 絕骨 肩髃 膀胱俞
4 少海 內(nèi)關(guān) 絕骨 水溝 風府
5 照海 梁丘 申脈 腕骨 天井
6 照海 梁丘 風門 商丘 申脈
7 鶴頂 風池 太沖 風市 三陰交
8 臂臑 商丘 大腸俞 手五里 三間 足臨泣
9 通谷 束骨
10 中脘 風市 神闕 風府
11 膈俞 腎俞 大椎 關(guān)元 八邪穴 膝眼
3. 4 針刺治療 ＲA 經(jīng)絡(luò)- 腧穴關(guān)聯(lián)情況 在納入的腧穴的基礎(chǔ)上，進一步分析出所有 腧穴分別分布在 12 條正經(jīng)、任督二脈，還包括經(jīng) 外奇穴上，見表 5。陽經(jīng)腧穴和陰經(jīng)腧穴的使用頻 率比為 1 186∶ 346，約為 3∶ 1。118 個腧穴中特定穴 占 78 個，其中以五輸穴( 606 次) 和交會穴( 247 次) 的使用頻次最高，見表 6。
4 討論
ＲA 屬中醫(yī)學(xué) “痹病” “歷節(jié)”范疇 ［7 ］ 。 《素 問·痹論》對其有最早的描述，如 “風寒濕三氣 雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為表 5 針剌治療 ＲA 經(jīng)絡(luò)- 腧穴關(guān)聯(lián)情況
序號 經(jīng)脈 頻次( %) ( n =1 688) 穴數(shù)( %) ( n =118)
1 足太陽膀胱經(jīng) 281( 16. 6) 26( 22. 0)
2 手陽明大腸經(jīng) 241( 14. 3) 10( 8. 5)
3 足少陽膽經(jīng) 190( 11. 3) 10( 8. 5)
4 足陽明胃經(jīng) 173( 10. 2) 10( 8. 5)
5 經(jīng)外奇穴 156( 9. 2) 9( 7. 6)
6 足太陰脾經(jīng) 144( 8. 5) 8( 6. 8)
7 手少陽三焦經(jīng) 137( 8. 1) 7( 5. 9)
8 督脈 95( 5. 6) 9( 7. 6)
9 手太陽小腸經(jīng) 69( 4. 1) 8( 6. 8)
10 任脈 63( 3. 7) 6( 5. 1)
11 足少陰腎經(jīng) 50( 3. 0) 3( 2. 5)
12 足厥陰肝經(jīng) 31( 1. 8) 4( 3. 4)
13 手厥陰心包經(jīng) 28( 1. 7) 3( 2. 5)
14 手太陰肺經(jīng) 19( 1. 1) 2( 1. 7)
15 手少陰心經(jīng) 11( 0. 7) 3( 2. 5)
表 6 針刺治療 ＲA 腧穴- 特定穴關(guān)聯(lián)情況
序號 特定穴 頻次( %) ( n =1 720) 穴數(shù)( %) ( n =101)
1 五輸穴 606( 35. 2) 38( 37. 6)
2 交會穴 247( 14. 3) 18( 17. 8)
3 原穴 203( 11. 8) 10( 9. 9)
4 下合穴 171( 9. 9) 4( 4. 0)
5 八脈交會穴 111( 6. 5) 7( 6. 9)
6 背腧穴 135( 7. 8) 6( 5. 9)
7 八會穴 106( 6. 2) 6( 5. 9)
8 絡(luò)穴 79( 4. 6) 6( 5. 9)
9 郄穴 18( 1. 0) 3( 3. 0)
10 募穴 44( 2. 6) 3( 3. 0)
痛痹，濕氣勝者為著痹也” ，痹病的發(fā)生離不開 風、寒、濕、熱、痰、瘀、虛等因素 ［8 ］ 。本研究 利用中醫(yī)傳承輔助平臺的數(shù)據(jù)分析功能，對針刺 治療 ＲA 的選穴規(guī)律進行分析，結(jié)論如下。
( 1) 局部選穴為主: 針刺治療 ＲA 選用頻次較 高位居前 5 的穴位依次為足三里、曲池、陽陵泉、 腎俞、外關(guān)。常用的取穴模式位居前 5 的組合分別 為曲池 + 足三里、腎俞 + 足三里、曲池 + 陽陵泉、 足三里 + 陽陵泉、外關(guān) + 曲池。這些穴位大多位 于關(guān)節(jié)附近，是 “腧穴所在，主治所及”規(guī)律的 具體體現(xiàn)。針刺以疏通局部氣血，令營衛(wèi)調(diào)和而 邪無所依，達到通則不痛的目的。局部取穴可促 進局部炎性物質(zhì)代謝，并可能通過神經(jīng)調(diào)控，達 到整體調(diào)節(jié)的目的 ［9 ］ 。
( 2) 強調(diào)辨證取穴: ＲA 的外因為風、寒、濕、 熱等外邪侵襲，內(nèi)因為素體正氣虛弱，二者結(jié)合 導(dǎo)致痹證的發(fā)生。常用穴位的取穴模式及基于復(fù) 雜系統(tǒng)熵聚類演化出的 22 個核心組合與進一步聚 類后得出的 11 個新處方中所運用的穴位，亦不乏 大量舒經(jīng)通絡(luò)、活血止痛的的局部穴位，同時強 調(diào)辨證選穴。行痹者，配膈俞、血海以活血通經(jīng)， 達到 “治風先治血，血行風自滅”的目的; 痛痹 者，所謂 “陽氣并則陰凝散” ，配腎俞、關(guān)元益火 之源，振奮陽氣而驅(qū)寒; 著痹者，配 “陰陵泉、 足三里”健脾利濕，以遵 “脾旺能勝濕，氣足無 頑麻”之意; 熱痹者，配 “大椎、曲池”清熱通 絡(luò)、利氣消腫。肝脾腎不足者，配 “脾俞、腎俞、 肝俞”疏肝理氣，先后天并治以治本，達到事半 功倍的效果。辨證取穴強調(diào)個體化治療，在就近 取穴的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的具體病因配穴治療，在 臨證中取得了很好的效果 ［10 ］ 。
( 3) 重視陽經(jīng)選穴: 在所有納入的穴位中，進 一步分析出陽經(jīng)腧穴與陰經(jīng)腧穴使用頻率比約為 3∶ 1，提示針刺治療 ＲA 首選陽經(jīng)腧穴，主要集中 分布在膀胱經(jīng)( 281 次) 、大腸經(jīng)( 241 次) 、膽經(jīng) ( 190 次) 及胃經(jīng)( 173 次) 。陽氣包括衛(wèi)陽、營之動 氣及臟腑之陽氣，是抵御風寒濕邪的核心力量， 陽氣的強弱決定痹病的發(fā)生與否 ［11 ］ 。陽氣的盛衰 與病邪的強弱決定痹病病位的深淺、病邪的性質(zhì)、 病勢的強弱及病程的長短。痹病的寒熱屬性及預(yù) 后轉(zhuǎn)歸都與陽氣息息相關(guān)。本課題組前期研究提 示，寒濕痹阻證在 ＲA 病程中常見，治療當以溫補 陽氣與祛除病邪相結(jié)合。溫經(jīng)通絡(luò)法為主要治法 之一 ［12 ］ ，風濕熱痹時，陽氣往往不虛，以驅(qū)邪 為主。 ( 4) 重視特定穴: 特定穴的使用遠遠多于非特 定穴。針刺治療 ＲA 的118 個穴位中，特定穴有 78 個，其中五輸穴 38 個，交會穴 18 個，兩者所占比 例最高。五輸穴是十二經(jīng)脈在肘膝關(guān)節(jié)以下的穴 位 ，《靈樞·九針十二原》曰 “所出為井，所溜為 滎，所注為輸，所行為經(jīng)，所入為合” 。五輸穴的 分布遵循標本根結(jié)的理論，從四肢末端向肘膝關(guān) 節(jié)延伸，位置上的相關(guān)性體現(xiàn)了治療上的內(nèi)在聯(lián) 系。位于肘膝關(guān)節(jié)以下，易于激發(fā)經(jīng)氣，取穴少而安全性高，且與 ＲA 的病位相吻合，所以被廣泛運 用。交會穴在所有腧穴中所占比例最高，經(jīng)脈之 間的交叉會合，可使脈氣相同，治療作用較廣， 故臨床上經(jīng)常選用。
綜上所述，本研究利用中醫(yī)傳承輔助平臺對 針刺治療 ＲA 的穴位進行了頻次統(tǒng)計、關(guān)聯(lián)規(guī)則分 析及聚類分析。從大量文獻數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)規(guī)律，總 結(jié)特點，為臨床和科研提供了參考。
來源：北京中醫(yī)藥 作者：王海瑜 張繼 勝宋 陳惠 李方凱 劉小平 鄭煒 張玉婷 朱躍蘭 侯秀娟
