肺炎是小兒常見呼吸道疾病，肺炎又是個龐大的家族，包括各種類型的肺炎，可以按引起的原因分為細(xì)菌性、病毒性、支原體肺炎、吸入性肺炎等，還可以按病理改變分為大葉性肺炎，支氣管肺炎、新生兒肺炎等。寶寶抵抗力低，很容易生病，肺炎是寶寶疾病中常見的一種，一年四季都可以發(fā)生，尤其是冬季最為常見，嬰幼兒肺炎起病急、病情重、進(jìn)展快，嚴(yán)重威脅寶寶的健康乃至生命，值得注意的是年齡越小其肺炎癥狀約不典型，往往容易被忽視。為便于大家認(rèn)識，現(xiàn)將本病分三個專題介紹，分別是如何辨別寶寶是否得了肺炎、小兒肺炎的治療和小兒肺炎的預(yù)防，
如何辨別寶寶是否得了肺炎？
一位媽媽曾給我留言說：我家2歲的寶寶患肺炎了，剛剛開始以為是感冒了，但去醫(yī)院檢查說是肺炎了，真的很擔(dān)心，小兒肺炎和感冒的癥狀那么相似，很容易混淆了，那么家長如何觀察是否患了肺炎呢？
發(fā)熱、咳嗽和喘憋是小兒肺炎的主要特點，年齡越小癥狀約不典型，新生兒肺炎尤其不典型。由細(xì)菌和病毒引起的肺炎最為多見。如果做到早發(fā)現(xiàn)早治療對預(yù)后是非常重要的。所以說媽媽們應(yīng)該注意孩子的精神狀態(tài)，有沒有發(fā)熱、咳嗽、氣喘等癥狀，以便及時發(fā)現(xiàn)采取措施避免病情惡化。多數(shù)小兒肺炎都發(fā)生在上呼吸道感染后的數(shù)天，主要表現(xiàn)為咳嗽，這種咳嗽初為干咳，以后咳嗽有痰，但小兒不會吐痰，在喉部能聽到呼嚕呼嚕的聲音。進(jìn)而可出現(xiàn)呼吸增快、鼻翼扇動、口周青紫、胸部吸入性凹陷、煩躁不安，有的會伴有吐瀉、腹脹等。若胸部聽診發(fā)現(xiàn)兩肺或一側(cè)肺部有細(xì)濕羅音，就可以診斷。除了呼吸道癥狀外多數(shù)尚有發(fā)熱、拒食、煩躁、喘憋等癥狀，小嬰兒常見拒食、嗆奶、嘔吐及呼吸困難。
必須說，小兒發(fā)熱、咳嗽并不一定就是患了肺炎，但如果伴有呼吸增快、呼吸表淺，鼻翼煽動，部分患兒口周、指甲可有輕度發(fā)紺，就要警惕是否患了肺炎。
其實還有一個家長觀察肺炎的簡易方法，只要數(shù)一數(shù)寶寶的呼吸就能得到初步判斷。這是上個世紀(jì)80年代起，世界衛(wèi)生組織(WHO)在發(fā)展中國家大力倡導(dǎo)的“急性呼吸道感染的病例管理”，制定出簡單的能被基層衛(wèi)生人員和父母掌握的“急性呼吸道感染常規(guī)”的方法，即通過觀察患兒有無呼吸增快和胸部凹陷來確定小兒有無肺炎和判斷肺炎病情的輕重，筆者幾十年來的應(yīng)用方便易行，家長可以試試。
具體是觀察前一定要使小兒保持安靜，正常小兒安靜時的呼吸次數(shù)因年齡不同而異，小于2月齡的嬰兒呼吸≥60次/分；2-12月齡嬰兒呼吸≥50次/分；1-5歲小兒呼吸≥40次/分，超過以上次數(shù)的即為呼吸增快，同時注意是否有胸骨部凹陷，是指嬰兒吸氣時下胸壁和胸骨上窩內(nèi)陷。如果小兒有咳嗽，并伴有呼吸增快，則為輕度肺炎;如果有呼吸增快，并有胸部凹陷，則為重度肺炎，必須首先去醫(yī)院請醫(yī)生幫助確診。
新生兒患肺炎時表現(xiàn)常不典型，可能沒有發(fā)熱，也很少有咳嗽癥狀，常常只表現(xiàn)為體溫不升、拒奶、嗆咳、口吐白沫、口周發(fā)青、嗜睡、呼吸節(jié)律不整或黃疸等，肺部聽診有時聽不到干濕羅音，如不注意，常會漏診。因此即便是專業(yè)的兒科醫(yī)生，有時也需要依靠X線拍片等來幫助診斷新生兒肺炎。
另外，支原體肺炎也是小兒常見的肺炎，其突出的癥狀是咳嗽，一般于病后2～3天開始，初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳、常有黏稠痰液偶帶血絲，少數(shù)病例可類似百日咳樣陣咳?？沙掷m(xù)1～4周。肺部體征多不明顯，甚至全無。少數(shù)可聽到干、濕啰音樂，故體征與劇咳及發(fā)熱等臨床表現(xiàn)不一致為本病特點之一。部分患兒童可有溶血性貧血，腦膜炎、心肌炎、格林-把利綜合征等肺外表現(xiàn)。
肺炎時需要作的幾項檢查
1.胸部X線檢查
最簡單易行的是拍胸部X線檢查，早期可見肺紋理增強，或大小不等的點片狀浸潤，或融合成片狀陰影，兒童可見肺門淋巴結(jié)腫大，常并發(fā)肺氣腫、肺不張。肺炎治療后常在2～3周內(nèi)消散。
2.血常規(guī)檢查：細(xì)菌性肺炎時，白細(xì)胞計數(shù)通常增高，一般在15～20×9/L，分類中性粒細(xì)胞比例增高，重癥金黃色葡萄球菌肺炎和流感桿菌肺炎，有時白細(xì)胞總數(shù)反而減低。病毒性肺炎的白細(xì)胞計數(shù)常為正?；驕p少，淋巴細(xì)胞比例正?；蛟龈撸行粤＜?xì)胞數(shù)相對較低。
3、C反應(yīng)蛋白試驗：多數(shù)在細(xì)菌性感染、敗血癥等時C反應(yīng)蛋白值上升，升高與感染的嚴(yán)重程度呈正比，病毒及支原體感染時通常不增高，可供參考。
4、病原學(xué)檢查：病原學(xué)的檢測包括直接涂片鏡檢及細(xì)菌分離鑒定。標(biāo)本可為痰、咽拭子、胸腔積液、肺泡灌洗液等。病原的分離為最可靠的方法。亦可做細(xì)菌或是病毒抗原的檢測、核酸的檢測以及抗體的檢測。
支原體肺炎小兒多見，所以介紹一下其化驗檢查內(nèi)容，其血清病原抗體效價>1：32、鏈球菌MG凝集試驗，效價≥1：40為陽性，連續(xù)兩次4倍以上增高有診斷價值。起病后2周，約2/3病人冷凝集試驗陽性，滴定效價大于1：32，特別是當(dāng)?shù)味戎鸩缴邥r，有診斷價值。約半數(shù)病人對鏈球菌MG凝集試驗陽性。診斷的進(jìn)一步證實有賴于血清中支原體IgM抗體的測定。
診斷
根據(jù)臨床表現(xiàn)、及影像學(xué)檢查即可做出診斷。但仍需要依靠病原學(xué)檢測以明確病因，指導(dǎo)治療與估計預(yù)后。
鑒別診斷
首先要區(qū)分是感冒還是肺炎，雖然感冒和肺炎是兩個完全不同的疾病，但是實際上有時候兩者難以區(qū)分，甚至專業(yè)臨床醫(yī)生也難以鑒別，尤其是在病情早期，癥狀不典型的時候。
一般肺炎和感冒的鑒別可以從以下幾點：
*一般感冒出現(xiàn)的打噴嚏、流涕、咳嗽、發(fā)燒等癥狀，輕者三五天，重者一周左右就會逐漸好轉(zhuǎn)。如果發(fā)現(xiàn)寶寶病情不見減輕，并且精神不振，沒有食欲，咳嗽加重，呼吸加快，就應(yīng)該考慮發(fā)展成肺炎的可能。
*小兒感冒時，除高燒外一般精神狀態(tài)較好，能玩耍。而肺炎時，精神狀態(tài)不佳，常煩躁、哭鬧不安，或昏睡、抽風(fēng)等。
*小兒感冒，飲食尚正常。但患肺炎時，食欲顯著下降，不吃東西，不吃奶，不喝水，常因憋氣而哭鬧不安?；純哼€可出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀。
小兒肺炎還要與肺結(jié)核、支氣管異物、特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥等疾病相鑒別，這就專業(yè)醫(yī)生區(qū)分。
早發(fā)現(xiàn)早治療是保證小兒健康的最簡易的手段，一旦寶寶患了肺炎就要注意觀察和監(jiān)測孩子的體溫情況，孩子有沒有咳嗽和呼吸困難等癥狀。孩子的精神狀態(tài)，仔細(xì)留意孩子的食欲情況，以便早防治。
小兒肺炎的治療
孩子有肺炎癥狀應(yīng)及早去醫(yī)院醫(yī)治，以防延誤病情或引起并發(fā)癥，治療包括
一、一般治療：
注意室內(nèi)空氣新鮮，保持適宜的溫度和濕度，發(fā)熱時注意降溫，注意翻身、拍背、體位引流、及時吸痰以預(yù)防肺不張和窒息。
如有肺不張時，應(yīng)取側(cè)臥位，將肺不張的肺段位于上方，以便分泌物的排出。每次翻身、拍背后應(yīng)吸痰(約20s)。吸痰后如出現(xiàn)紫紺，可約加大氧流量或用復(fù)蘇器加壓給氧1-2min，待皮膚黏膜紅潤后恢復(fù)原有吸氧方法。還要供給足夠的營養(yǎng)，嚴(yán)格掌握輸液速度，每小時不超過4ml/kg。
二、抗感染：
這是主要的治療手段，就是根據(jù)不同的病原菌選用敏感的藥物，早期治療、足療程，家長在給孩子選用抗生素時最好要有醫(yī)生的處方，切不可盲目亂用。一般說來，應(yīng)用抗生素前要考慮三個問題：疾病的嚴(yán)重程度、可能的致病菌種類及用藥途徑?；純后w質(zhì)較好者，這時應(yīng)以口服為主。如果條件允許最好能做一個痰培養(yǎng)細(xì)菌敏感試驗，從而選擇有效藥物。對于病原體不明確時宜選用廣譜或兩種抗生素聯(lián)合使用。
病原體明確時，根據(jù)藥敏實驗選擇抗生素，肺炎鏈球菌性肺炎，青霉素G是首選藥物。非重癥患者可口服青霉素G或V250~500mg，每6小時1次.對無并發(fā)癥的肺炎球菌肺炎推薦給予水劑青霉素G50~200萬u靜脈注射，每4~6小時1次。對青霉素耐藥者可加大青霉素劑量，或用頭孢噻肟或頭孢曲松對大多數(shù)耐藥菌株有效，其他有效的藥物包括頭孢霉素類，紅霉素和克林霉素。金黃色葡萄球菌性肺炎對青霉素G的耐藥率已高達(dá)90%左右，因此可選用耐青霉素酶的半合成青霉素或頭孢菌素，如苯唑西林鈉、頭孢呋辛鈉等；阿莫西林、氨芐西林與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑組成的復(fù)方制劑對產(chǎn)酶金黃色葡萄球菌有效，對于耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，則應(yīng)選用萬古霉素等；肺炎支原體所致肺炎，則應(yīng)首選大環(huán)內(nèi)脂類抗生素如紅霉素、美歐卡霉素等；革蘭氏陰性桿菌肺炎等宜同時用兩種敏感的抗生素。病毒性肺炎目前尚無特效藥物，巨細(xì)胞病毒感染可用丙氧烏苷，每日5-15mg/kg，靜脈給藥，但要注意此藥對骨髓抑制的副作用；單純皰疹病毒肺炎可采用阿糖腺苷或無環(huán)鳥苷靜滴。
新生兒出生前和分娩過程中感染的肺炎多為革蘭氏陰性桿菌常選用氨芐西林或第三代頭孢類藥物；出生后染者多為革蘭氏陽球菌，多選用大劑量青霉素每日20萬-30萬U/kg或第一代頭孢類藥物；
抗菌用藥要足量、足療程，重癥宜由靜脈途徑給藥。一般應(yīng)在體溫恢復(fù)正常后再使用5—7日，且肺部癥狀基本消失方可停藥。葡萄球菌肺炎較頑固，易復(fù)發(fā)，故療程宜長，一般于體溫正常后繼續(xù)用藥2周。支原體肺炎部分患兒在治療后支原體仍可持續(xù)存在于呼吸道分泌物中，達(dá)數(shù)月之久，造成復(fù)發(fā)，所以支原體肺炎輕者2—3周，重者則需4周，個別會更長，應(yīng)視具體病情而定。
三、對癥治療
1、有缺氧發(fā)紺者予吸氧，發(fā)熱時服用退熱劑。
2、咳嗽給予化痰止咳藥物，但小嬰兒慎用，若痰液黏稠不易咳出時可用糜蛋白酶霧化吸入。
3、煩躁不安者，酌情選苯巴比妥或復(fù)方冬眠靈，及時糾正酸中毒、低血糖或低血鈣等。
四、肺炎患兒護(hù)理：
1、保溫：居室空氣要新鮮，保持室溫在24-26℃，濕度以55%為宜。早產(chǎn)兒和體溫不升者，可置于遠(yuǎn)紅外輻射保暖臺上進(jìn)行處理或置暖箱中，使新生兒皮膚溫度達(dá)36.5℃。
2、喂養(yǎng)應(yīng)以少量多次為主，每次不能喂得過飽，以防嘔吐和誤吸；人工喂養(yǎng)時，奶嘴孔宜小，以防發(fā)生嗆咳。病情嚴(yán)重者可用鼻飼管喂養(yǎng)或靜脈補液，必要時少量多次輸血漿，應(yīng)用靜脈營養(yǎng)液。
3、置患兒于頭高側(cè)臥位，以減輕呼吸困難及紫紺。經(jīng)常更換體位，使呼吸道分泌物易于排出，重癥治療護(hù)理應(yīng)集中進(jìn)行，保持患兒安靜，以免患兒哭鬧加重心臟負(fù)擔(dān)。
4、讓孩子多喝溫白開水，這樣不但可預(yù)防感冒，更重要的是對孩子胃腸道和肺部有益。
5、觀察孩子睡眠期的體溫變化，保證孩子的睡眠質(zhì)量。
五、幾個需要強調(diào)的問題
1、什么情況下的肺炎才需要給寶寶使用抗生素治療？使用抗生素需要把握什么原則？
抗生素適于細(xì)菌性肺炎，一般使用抗生素原則：①診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物；②盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物；③按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)代謝過程特點選擇用藥；④抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。并給予充足的療程。
2、嬰幼兒肺炎是否住院治療需根據(jù)病情判斷，如重癥肺炎，或者是有高燒以及營養(yǎng)不良、先天性心臟病等基礎(chǔ)疾病的患兒必須要住院治療觀察，待病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定可出院的。
3、嬰幼兒肺炎高熱的治療原則
嬰幼兒肺炎高熱多由病原體感染引起，最主要是針對病因進(jìn)行抗感染治療，不是簡單的退熱治療就可以解決的。如果體溫38.5℃以下，無需服用退熱藥，體溫38.5℃以上，可以使用物理降溫，溫水擦浴，降溫貼等，如不降則需要配合藥物退熱，方式包括口服，滴鼻，塞肛，注射等。肺炎病程早期尚在疾病發(fā)展過程，發(fā)熱在所難免，應(yīng)當(dāng)積極抗病因治療為要。
4、肺炎咳嗽如何處理：咳嗽沒有好轉(zhuǎn)不一定代表病情加重，咳嗽通常是機體自我保護(hù)之一，是排痰的重要手段，若咳嗽癥狀影響睡眠、飲食才考慮使用鎮(zhèn)咳藥。新生兒使用的藥物應(yīng)謹(jǐn)慎，建議咨詢專業(yè)醫(yī)生。
小兒肺炎如何預(yù)防
小兒尤其是6個月以后的寶寶，其母體供給的免疫力已經(jīng)消耗殆盡，自身的免疫系統(tǒng)還未建立，所以這個時期的寶寶抵抗力低，更要注意采取預(yù)防措施。
1、肺炎球菌疫苗:肺炎球菌這種菌傳播力很強，寶寶很容易感染，所以肺炎球菌是小兒肺炎中最常見的細(xì)菌之一，幸運的是這種菌可以打疫苗預(yù)防，所以家長不要等到生病了才想到預(yù)防針，一定要提前給孩子注射肺炎球菌疫苗，肺炎球菌疫苗目前有7價與23價兩種，7價肺炎球菌結(jié)合疫苗是目前唯一一款可以給2歲以下嬰幼兒接種的預(yù)防肺炎球菌疾病的疫苗。后者即23價肺炎疫苗多用于2歲以上高危兒童與65歲以上的老年人，23價疫苗在接種后的第三周水平將升高，持續(xù)時間還不能完全確定，最長可達(dá)5年。這兩種疫苗只對肺炎球菌肺炎有預(yù)防作用，而對如其他細(xì)菌、病毒，支原體、衣原引起的肺炎不具備保護(hù)作用。
2、居室定時通風(fēng)換氣，以保持室內(nèi)空氣新鮮，稀釋室內(nèi)致病微生物的濃度。
3、注意加強鍛煉身體，可根據(jù)年齡選擇適當(dāng)?shù)腻憻挿椒ǎ栽鰪姾⒆拥拿庖吖δ堋?/p>
4、預(yù)防呼吸道傳染疾病，冬春季節(jié)，尤其是流感流行期間避免帶孩子去公共場所，避免接觸呼吸道感染的病人。
5、根據(jù)外界溫度及時增減衣物，當(dāng)孩子已經(jīng)出汗時，不要馬上脫掉衣服，應(yīng)該讓孩子靜下來，擦干汗水以防感冒。
6、補鋅：缺鋅小兒細(xì)胞免疫及體液免疫功能皆可能降低，易患各種感染，人乳中的鋅含量和吸收利用率高，故嬰兒母乳喂養(yǎng)對預(yù)防缺鋅最佳。隨年齡增長要按時加輔食，如蛋黃、瘦肉、魚、動物內(nèi)臟、豆類及堅果類含鋅較豐富，人工喂養(yǎng)兒最好給予強化含鋅的嬰兒配方奶或奶粉喂養(yǎng)。
7、加強營養(yǎng)，多吃富含維生素A的食物，能促進(jìn)呼吸道粘膜上皮的健康。
8、出現(xiàn)不適及時看醫(yī)生。
9、新生兒肺炎的預(yù)防：新生兒肺炎是一特殊類型的肺炎，死亡率很高，無論發(fā)病原因還是癥狀、防治都其特殊性。
新生兒感染肺炎有三種情況，宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染、出生后感染。各種病毒可以通過血液進(jìn)入胎兒的血液中，因此媽咪自身要注意防寒保暖避免生病。另外吸人污染的羊水也會導(dǎo)致宮內(nèi)感染，因此孕末期的產(chǎn)前檢查很有必要，可以監(jiān)測胎寶寶、胎盤及羊水的最新情況，以便及時了解胎寶寶在子宮內(nèi)的情況，做到早期防治。而產(chǎn)時感染、出生后感染，建議去正規(guī)醫(yī)院分娩以保母嬰安全。
*孕婦如患感染性疾病應(yīng)積極治療，預(yù)防傳染胎兒；
*嚴(yán)格接生時的無菌操作，避免接生時污染；
*產(chǎn)后在新生兒第一次呼吸前吸凈口鼻腔分泌物；
*孩子出院回家應(yīng)盡量謝絕客人接觸，尤其是避免患呼吸道感染者和寶寶接觸；
*媽媽如患有呼吸道感染如肺炎、感冒等盡量減少對寶寶的接觸，必須戴口罩方可接近孩子；
*每天將寶寶的房間通風(fēng)1～2次，以保持室內(nèi)空氣新鮮；
*冬天保持室內(nèi)25度左右，洗澡時室溫應(yīng)升到26℃～28℃，水溫38℃～40℃，洗完后用預(yù)先準(zhǔn)備好的干燥的大毛巾毯擦干包起來；
*正確哺乳：新媽媽哺乳時應(yīng)該遵守抬高床頭、按需哺乳，以避免新生寶寶發(fā)生乳汁吸入性肺炎；
