導讀
在常見病、多發(fā)病的治療中，中醫(yī)講究辨證論治。特殊病例的識證用藥，只要圓機活法，同樣可以取得良好的臨床效果。近日臨床上，治療兩則中毒案例，其一為農藥中毒后的消化不良案，其二為吸食冰毒后的焦慮狀態(tài)案。病人病情特殊，初始胸中無法，筆下無方。但遵中醫(yī)之圣諭，當四診之后，遵辨證論治之訓，處以溫膽湯加減，均獲良效。
醫(yī)一、農藥中毒
溫膽湯治療殺蟲劑中毒后消化不良案。
袁某，男，58歲。就診時間：2015年11月24日?；颊咭蛭创鞣雷o措施，噴灑毒藥后第二天，出現(xiàn)惡心嘔吐、頭痛腹瀉等中毒癥狀時，到當?shù)蒯t(yī)院以農藥中毒之診斷救治，經用藥治療緩解后出院。出院后兩個半月以來，胃部明顯飽脹感，無食欲，時有惡心，大便正常，兩肋脹痛，情緒不穩(wěn)，時而發(fā)怒，咽喉時有腫痛，下肢怕涼。查舌苔黃膩，舌體胖大，紫暗，脈弦。綜合以上體征及舌脈，辨為肝膽郁熱，氣機不暢之證。治以清熱利濕，舒三焦而利肝膽。選方溫膽湯合四逆散加減。具體用藥：茯苓45克，法半夏15克，炙甘草15克，枳實25克，柴胡25克，白芍25克，竹茹25克，焦三仙各10克，元胡20克，川楝子15克，肉桂10克，干姜10克。7劑。水煎服，每天1劑，煎3次取500毫升，分2次溫服。
半個月后告知，諸癥狀已消失。
醫(yī)二、吸食冰毒
溫膽湯配合針刺治療吸毒后焦慮狀態(tài)案。
患者，男，42歲。2016年10月18日初診?；颊?年前因吸食冰毒半年，后戒吸出現(xiàn)精神渙散、注意力不集中等表現(xiàn)。多方求治于各大醫(yī)院，經查各項指標均正常。刻見：患者情緒焦躁、緊張、坐立不安，訴心慌氣短，失眠以入睡困難為主，多夢，雙下肢怕涼，易驚嚇，口澀無味。查舌胖大質暗，苔黃膩，脈弦，右關脈浮，尺沉無力。
診斷：吸毒后焦慮狀態(tài)（膽虛痰熱，少陽不利）。
方藥：溫膽湯合小柴胡湯加減化裁：茯苓30克，制半夏15克，炙甘草50克，枳實25克，竹茹30克，陳皮15克，生大黃15克，肉桂10克，炒麥芽60克，生龍牡各30克，桃仁30克，柴胡20克，黃芩20克，茯神50克，梔子30克，淡豆豉35克。7劑，水煎服。
針灸：擬通行陰陽，舒肝養(yǎng)心。選百會，本神，膻中，期門，神門，鳩尾，陰陵泉，豐隆，行間，厥陰俞，膈俞。日1次針灸治療。留針30分鐘。
二診訴自針灸及用藥以來，睡眠等精神狀態(tài)明顯好轉，偶有心慌，但發(fā)作頻率明顯減少。查舌質暗，脈同前，原方合入當歸30克，以補血活血，針灸處方中刺血海、三陰交，日1次。
三診時，諸癥明顯好轉，已基本痊愈。因出差停針刺治療。繼服湯藥善后。
后述
案例一之病人中毒后2個月余，由于病邪內攻臟腑，肝氣郁滯，胃氣不和，邪與熱結，內滯臟腑不去而發(fā)為本病。根據(jù)舌苔脈象投以清利膽熱，化瘀行滯溫膽湯合四逆散加減。溫膽湯以清肝膽，四逆散以理肝氣，更入金鈴子散以加強舒暢肝氣之功，辨證患者尚有陽虛之征，遂入干姜以溫陽健脾，助脾陽氣化。7劑后，效如浮鼓。
案例二病人，經針藥并用，三診后患者心情平穩(wěn)，情緒較佳。針對此類病人，治療上沒有更多經驗可借鑒，唯有按照中醫(yī)辨證論治，以中藥及針灸治療。處方用溫膽湯合小柴胡湯為方底，《本經》言大黃“推陳致新，安和五臟”。炙甘草及炒麥芽大量，實暗合甘麥大棗湯之意。梔子豉湯以清心除煩，舌質暗入桃仁以活血化瘀；茯神、生龍牡以鎮(zhèn)心安神。針刺以督脈、任脈穴通行陰陽；期門、行間、厥陰俞舒肝泄熱；豐隆、陰陵泉祛痰清心；血海、三陰交活血化瘀。三診之后，諸癥基本消失，病將告愈。
圓機活法
圓機活法是醫(yī)生需要不斷探索、不斷完善、不斷追求的目標，它體現(xiàn)在醫(yī)生的整個臨證思維過程中，體現(xiàn)在每個病人的處方中。通過病人的服藥效果，來判斷自己的“圓機”是否正確，進而改進和完善提高。
中醫(yī)的特點是整體觀念和辯證施治，離開了這一點就不是中醫(yī)。中醫(yī)臨證的基本功，概括的講就是理、法、方、藥這四個字，這是辯證施治的基本過程。理法方藥，最為重要的是理和法，而理法的源泉就是《黃帝內經》。對于理、法的探求，歷代中醫(yī)各有建樹。明清以來的國醫(yī)講究的是圓機活法，這在許多醫(yī)家的論述被提及。
圓機：是指完善自己的陰陽五行理論及臨證思維，不管是用八綱辨證、六經辨證、還是臟腑辨證，都要形成自己完滿的理路，能夠符合陰陽五行理論。這一過程說起來簡單，自覺學習過、背誦過《黃帝內經》的條文，系統(tǒng)學習過中醫(yī)基本理論，自身就能夠具有完善的“圓機”。其實不然，《內經》的理論沒有那么好理解，它是博大精深的一部經典，深奧難懂，純粹東方式的智慧，是目前大多數(shù)人還不能認識到的科學。筆者認為，到目前為止，歷史上還沒有一個人完全理解了內經理論。作為臨證醫(yī)生，《黃帝內經》的條文需要反復咀嚼才能有所感悟，至于感悟多深，還要看個人的悟性。因此，“圓機”，是一個真正的中醫(yī)、國醫(yī)畢生追求的過程。
活法：就是根據(jù)臨床辯證的結果，應用靈活的方法去治療疾病?；罘ǎ褪且蛉?、因時、因地、因證的不同，采取合適的方法。
《黃帝內經》中提到各種治療大法如：“寒者熱之，熱者寒之，微者逆之，甚者從之，堅者削之，客者除之，勞者溫之，結者散之，留者攻之，燥者濡之，急者緩之，散者收之，損者溫之，逸者行之，驚者平之，上之下之，摩之浴之，薄之劫之，開之發(fā)之，適事為故。”“熱因寒用，寒因熱用，塞因塞用，通因通用”，〈〈陰陽應象大論〉〉曰“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內。”這些方法的應用，要靈活具體，要與“圓機”絲絲入扣。做到這一點，才能說是圓機活法。
