患者肖XX，男，82歲?；颊?015年10月中旬開(kāi)始間斷出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，10月22日經(jīng)胃鏡檢查提示胃腺癌，11月3日于我院行“遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)”，術(shù)后1周出現(xiàn)真菌感染、感染中毒性休克，急性腎功能衰竭。經(jīng)抗感染、糾正休克、床旁血液透析及對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療。癥狀稍平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后感胃部脹滿不適，偶有惡心、嘔吐，飲食量少，小便每日1000ml左右，大便溏，舌淡暗，苔白，脈弦滑。既往心功能不全、心房顫動(dòng)、腦梗塞、高血壓、貧血、丙肝、前列腺肥大病史。
查體：BP110/60mmHg，HR105次/分，雙肺呼吸音清，雙肺底呼吸音低，心律絕對(duì)不齊，心音強(qiáng)弱不等，二尖瓣可聞及3級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；腹軟，無(wú)壓痛，肝脾未及，移動(dòng)性濁音陰性。入院后給予抗感染、床旁CRRT治療，每周4次，地高辛強(qiáng)心控制心室率，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。
患者入我科后，痞滿癥狀半個(gè)月持續(xù)未緩解，遂于2016年1月20日請(qǐng)史老師會(huì)診：此時(shí)患者痞滿，納呆，厭食，惡心，口干欲飲，寐可，夜尿2-3次，大便溏，糊狀，每日3-4次。脈弦滑，舌苔白膩，舌質(zhì)淡暗。
中醫(yī)辨證為寒熱錯(cuò)雜、痞結(jié)水聚，治宜開(kāi)結(jié)除痞、和胃降逆。半夏瀉心湯合枳術(shù)丸加減：
姜半夏15g 黃芩12g 黃連8g 黨參12g
干姜12g 炙甘草12g 枳實(shí)12g 炒白術(shù)10g
紅棗15g 仙鶴草30g 三七粉3g（沖服）
患者服藥5劑后心下痞滿癥狀大為緩解，飲食明顯增加，逐步停用靜脈營(yíng)養(yǎng)，改為自行進(jìn)食，患者心率逐漸下降至80次/分左右，血壓110-130/60-80mmHg ，隨診至今，病情平穩(wěn)。
按：半夏瀉心湯源于《傷寒論》原文149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結(jié)胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”。另《金匱要略》“嘔而腸鳴，心下痞結(jié)者，半夏瀉心湯主之?！睘楹徒鈩?，具有調(diào)和肝脾，寒熱平調(diào)，消痞散結(jié)之功效。主治寒熱錯(cuò)雜之痞證。心下痞，但滿而不痛，或嘔吐，腸鳴下利，舌苔膩而微黃。臨床常用于治療急慢性胃腸炎，慢性結(jié)腸炎，慢性肝炎，早期肝硬化等屬中氣虛弱，寒熱錯(cuò)雜者。
本方原治小柴胡湯證因誤下，損傷中陽(yáng)，寒從中生，少陽(yáng)邪熱乘虛內(nèi)陷，以致寒熱錯(cuò)雜，而成心下痞證。心下指胃脘，痞指胃脘部堵塞不適。無(wú)形邪氣內(nèi)陷于里，故但滿而不痛不硬，按之濡軟。中陽(yáng)虛損，寒熱互結(jié)，升降失常，則惡心嘔吐，腸鳴下利。治宜平調(diào)寒熱，益氣和胃，散結(jié)除痞。方中半夏苦辛溫燥，能散結(jié)除痞，和胃降逆，為君藥。干姜辛熱，溫中散寒，助半夏溫胃消痞以和陰;黃芩、黃連苦寒降泄，清瀉里熱以和陽(yáng)，共為臣藥。四藥相配，辛開(kāi)苦降，寒熱并調(diào)，以治寒熱錯(cuò)雜之證。又因本證中虛失運(yùn)，故用黨參、炙甘草、大棗為佐藥，甘溫益氣，健脾補(bǔ)中。炙甘草又能調(diào)和諸藥，兼為使藥。七藥合用，使寒去熱清，氣機(jī)得暢，升降復(fù)常，諸證自愈。本方的配伍特點(diǎn)是：寒，熱并用，辛開(kāi)苦降，補(bǔ)瀉兼施。
本例患者年老體虛，加之手術(shù)損傷脾胃，至脾胃虛弱，氣機(jī)不暢，清氣不升，出現(xiàn)大便稀溏、不思飲食；故投以半夏瀉心湯調(diào)和肝脾，使胃氣陽(yáng)明調(diào)和 。同時(shí)合用枳術(shù)丸，以白術(shù)健脾祛濕，助脾健運(yùn)，枳實(shí)行氣消積，使白術(shù)補(bǔ)而不滯。以奏健脾消積、行氣化濕之功。故應(yīng)用本方后療效顯著，飲食自愈，各項(xiàng)癥狀、體征均于短期內(nèi)明顯改善，且療效鞏固。
患者病情復(fù)雜，兼有胃癌、出血貧血、感染、腎功能衰竭、休克等危重癥。致使病情遷延不愈，演變?yōu)樘搶?shí)夾雜而致心下痞且以虛痞為主。所謂“胃關(guān)不能飛渡”，脾胃為“后天之本”、“得食者昌”。本患者氣陰不足，升降失調(diào)為主要病機(jī)。調(diào)升降為慢性疑難雜病處理的重要原則。《素問(wèn)·六微旨大論篇第六十八》岐伯曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏。是以升降出入，無(wú)器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無(wú)不出入，無(wú)不升降?；写笮。谟羞h(yuǎn)近，四者之有，而貴常守。反常則災(zāi)害至矣?！鼻宕軐W(xué)海在《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》里明確指出：“升降出入者，天地之體用，萬(wàn)物之橐龠，百病之綱領(lǐng)，生死之樞機(jī)也?！币虼藨?yīng)用半夏瀉心湯調(diào)和脾胃，調(diào)節(jié)升降，且徐徐圖之，慢慢的使胃口得開(kāi)，否則欲速則不達(dá)。且此患者痞滿，似有物如盤(pán)大。符合“心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，枳術(shù)湯主之。”的描述，故合用枳術(shù)湯。此外開(kāi)源尚需節(jié)流，患者仍然需要兼顧出血的問(wèn)題，所以兩方加用三七、仙鶴草以活血止血。
（邵明晶整理）
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