顱腦損傷的作業(yè)治療
由于顱腦損傷與腦卒中在軀體方面障礙和訓(xùn)練相似，這里主要講述感認(rèn)知和情緒的作業(yè)治療。
第一階段主要是知覺刺激：在顱腦損傷患者患病初期，作業(yè)治療一個(gè)重要的工作，就是通過可控制的知覺刺激提高和改善患者的意識水平。知覺刺激可以從患者早期半昏睡狀態(tài)或昏睡狀態(tài)下就開始實(shí)施。感覺刺激的方式多種多樣，一般可采用視覺、聽覺、觸覺等方面的刺激。例如：（1）視覺：讓患者靠坐在床上或者坐在輪椅上，這個(gè)動作本身就可以使患者脫離只有天花板的視覺環(huán)境，對周圍環(huán)境注視的本身，就是最基本的視覺機(jī)能的訓(xùn)練。下一步就是指導(dǎo)患者注意觀察周圍環(huán)境的人或物。（2）聽覺：利用鈴鐺、撥浪鼓等發(fā)聲物體在各個(gè)方位發(fā)出聲響，練習(xí)對聽覺刺激的反應(yīng)。一般情況下的反應(yīng)是將頭偏向發(fā)出聲響的方向。有時(shí)視覺刺激和聽覺刺激可同時(shí)進(jìn)行。（3）觸覺：以表淺感覺為例，利用粗糙或者細(xì)軟等不同質(zhì)地的布，在患者皮膚表面磨擦，指示患者指出磨擦的部位。

第二階段主要是感認(rèn)知障礙的作業(yè)治療和情緒行為的糾正。
（一）失認(rèn)癥訓(xùn)練
1．單側(cè)忽略訓(xùn)練法
（1）不斷提醒患者集中注意其忽略的一側(cè)。
（2）站在忽略側(cè)與患者談話和訓(xùn)練。
（3）對忽略側(cè)提供觸摸、拍打、擠壓、擦刷、冰刺激等感覺刺激，并囑患者說出刺激的部位和感覺。
（4）將患者所需的物品放置在忽略側(cè)，要求其用健手越過中線去拿取。
（5）鼓勵(lì)患側(cè)上下肢主動參與翻身，必要時(shí)可用健手幫助患手向健側(cè)翻身。
（6）在忽略側(cè)放置色彩鮮艷的物品或燈光提醒其對患側(cè)的注意。
（7）閱讀文章時(shí)，在忽略側(cè)一端放上色彩鮮艷的規(guī)尺，或使其用手摸著書的邊緣，從邊緣處開始閱讀，避免漏讀。
2．視覺空間失認(rèn)訓(xùn)練法
（1）顏色失認(rèn)：用各種顏色的圖片和拼板，先讓患者進(jìn)行辨認(rèn)、學(xué)習(xí)，然后進(jìn)行顏色匹配和拼出不同顏色的圖案，不正確時(shí)給予指示或提醒，反復(fù)訓(xùn)練。
（2）面容失認(rèn)：先用親友的照片，讓患者反復(fù)看，然后把這些照片混放在幾張無關(guān)的照片中，讓患者辨認(rèn)出親友的照片。
（3）方向失認(rèn)：讓患者自己畫鐘面、房屋，或在市區(qū)路線圖上畫出回家路線等。如畫一張地圖，讓患者用手指從某處出發(fā)到某處停下，讓患者手放停止處，要求其能原路找回出發(fā)點(diǎn)，如此反復(fù)訓(xùn)練。連續(xù)無誤可再增加難度。
（4）結(jié)構(gòu)失認(rèn)：讓患者按治療師要求用火柴、積木、拼板等構(gòu)成不同圖案。如用彩色積木拼圖，治療師向患者演示拼積木圖案，然后要求患者按其排列順序拼積木，如正確后再加大難度。
（5）垂直線感異常：監(jiān)控患者頭的位置，偏斜時(shí)用聲音給患者聽覺暗示。進(jìn)行鏡子前訓(xùn)練，在中間放垂直線，讓患者認(rèn)識垂直線，反復(fù)訓(xùn)練。
3．Gerstmann綜合征訓(xùn)練法
（1）左、右失認(rèn)：治療者經(jīng)常提供左右方向的暗示，可說出左或右側(cè)的參照物予以誘導(dǎo)，也可在物體的左或右側(cè)系上彩帶予以區(qū)別。讓患者反復(fù)辨認(rèn)身體的左方或右方，接著辨認(rèn)左方或右方的物體。左右辨認(rèn)訓(xùn)練可貫穿于運(yùn)動訓(xùn)練、作業(yè)訓(xùn)練及日常生活活動中。
（2）手指失認(rèn)：給患者手指以各種觸覺刺激如用砂紙、冰等，讓其呼出該手指的名稱，反復(fù)在不同的手指上進(jìn)行。也可教患者做手指運(yùn)動如屈食指、對指捏、做數(shù)字手勢等。
（3）失算、失讀：給患者以能自動出現(xiàn)數(shù)目的作業(yè)，讓他辨認(rèn)和熟悉其中的數(shù)字，如完撲克牌、投骰子等可以訓(xùn)練患者的數(shù)目知覺，有利于治療數(shù)字失讀；讓患者閱讀短句、短文，給予暗示或提醒，讓他理解句和文的意義等。
（4）失寫：輔助患者書寫并告知寫出材料的意義，著重訓(xùn)練健手書寫。

4．病感失認(rèn)訓(xùn)練法
詢問和聽取患者的感受，向患者耐心說明其疾病的客觀存在，回答病人的疑問及共同討論解決的方法。對患者進(jìn)行觸覺刺激，應(yīng)用各種實(shí)物觸及患者的手部和足部，囑其鑒別。并教會患者在活動中對患肢進(jìn)行保護(hù)。
5．身體失認(rèn)訓(xùn)練法
訓(xùn)練時(shí)可用人的輪廓圖或小型人體模型讓患者學(xué)習(xí)人體的各個(gè)部分及名稱。再用人體拼板讓患者自已拼配；同時(shí)，刺激患者身體的某一部分，讓其呼出這一部分的名稱，或呼出患者身體某一部分的名稱，讓其刺激自己身體的這一部分。也可以看圖說明，讓患者按要求指出身體各部分和呼出身體各部位名稱。
6．觸覺失認(rèn)訓(xùn)練法
讓患者用觸覺辨認(rèn)一種物體，可先允許患者看它，治療者將此物體通過各個(gè)平面移動，讓患者注視，然后讓患者用健手持此物移動，也用雙目注視；然后改為雙手移動；以后再改用病手操縱和移動。移動幾次后，讓患者閉目進(jìn)行。用上述方法讓患者移動過幾種物體后，將這些物體放入一個(gè)不透明的暗箱內(nèi)，讓患者按治療者要求用手摸索出正確的物體。在連續(xù)幾次成功后，在加入新的物體。同樣，術(shù)者可讓患者看圖片，然后在暗箱中找出匹配的物體，這種方法含有多種感覺輸入，可用來增加對神經(jīng)通路有觸覺作用的有效信息量，可以促進(jìn)觸覺鑒別。
7．聽覺失認(rèn)癥訓(xùn)練法
可讓患者閉上眼睛聽從錄音機(jī)中傳出的動物叫聲或其他聲響，然后在畫有動物的圖片或圖示上指出聲音有誰發(fā)出，如有誤及時(shí)給予指正。也可進(jìn)行按門鈴、撥打電話、看電視等功能活動，隨時(shí)向患者提出問題，給與糾正和補(bǔ)充。訓(xùn)練時(shí)治療者在言語刺激的同時(shí)增加手勢，能提高療效。

（二）失用癥訓(xùn)練
在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)先選用分解動作，逐步再把分解動作連貫結(jié)合。對難度較大的動作要加強(qiáng)重復(fù)練習(xí)。先做粗大活動，再逐步練習(xí)精細(xì)運(yùn)動技能。治療者要用柔和、緩慢、簡單的句子，指導(dǎo)患者。用觸覺、視覺和本體感覺暗示患者?？蛇M(jìn)行如下訓(xùn)練。
1．訓(xùn)練技巧失用癥的訓(xùn)練一定要根據(jù)患者的損傷和相應(yīng)障礙進(jìn)行，技巧如下。
（1）增加方向的復(fù)雜性（直線-直角-復(fù)雜的角）；
（2）增加平面的范圍：（一個(gè)面-不同的平面，如：二維到三維）；
（3）變換活動空間：（從個(gè)人空間到外圍空間）；
（4）遠(yuǎn)近控制（近粗-遠(yuǎn)細(xì)）；
（5）單手活動-雙手活動；
（6）物品的數(shù)目（一個(gè)-許多）；
（7）對物體的復(fù)雜認(rèn)識（大小，形狀，顏色，速度）；
（8）熟悉任務(wù)或環(huán)境(更熟悉-更自主行動-現(xiàn)實(shí)環(huán)境)
（9）活動的意義(更有意義,較少抽象,促進(jìn)較好的反應(yīng));
（10）不同的輸入方式(多觸覺通路);
（11）錯(cuò)誤的認(rèn)識和利用(反饋);
（12）支持策略(被動按摩,有組織的環(huán)境,機(jī)械的輔助)
（13）語言的支持（詳細(xì)的解釋，CD的幫助）；
（14）視覺的支持(圖片支持,視覺標(biāo)記,如邊框、箭頭)。

2．訓(xùn)練方法不同的功能障礙采用不同的訓(xùn)練方法。
（1）結(jié)構(gòu)性失用：選用的作業(yè)確保對患者有目的和意義。如訓(xùn)練患者對家庭常用物品的排列、堆放等?？勺屩委煄熛仁痉兑幌拢僮尰颊吣７戮毩?xí)，開始練習(xí)時(shí)一步一步給予較多的暗示、提醒，有進(jìn)步后再逐步減少，逐漸增加難度。同樣可讓患者復(fù)制治療者事先示范的平面或立體圖形。
（2）運(yùn)動性失用：如訓(xùn)練患者完成刷牙運(yùn)動，治療師可與患者一起討論活動的方法步驟，把刷牙動作分解，示范給患者看，然后提示患者一步一步完成或手把手地教患者。也可以將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列刷牙動作。反復(fù)訓(xùn)練，改善后可減少暗示、提醒等，并加入復(fù)雜的動作。
（3）意念性失用：當(dāng)患者不能按指令要求完成系列動作，如泡茶后喝茶，洗菜，擺設(shè)餐具后吃飯等動作時(shí)，可通過視覺暗示幫助患者。如令其倒一杯茶，患者常常會出現(xiàn)順序上的錯(cuò)誤，即不知道先要打開杯子蓋子，再打開熱水瓶塞然后倒水這一順序等，那么就必須把一個(gè)個(gè)動作分解開來，演示給患者看，然后分步進(jìn)行訓(xùn)練，上一個(gè)動作要結(jié)束時(shí)，提醒下一個(gè)動作，啟發(fā)患者有意識的活動，或用手幫助患者進(jìn)行下一個(gè)運(yùn)動，直到有改善或基本正常為止。
（4）意念運(yùn)動性失用：訓(xùn)練前向患者說明活動的目的、方法和要領(lǐng)。治療時(shí)要設(shè)法觸動其無意識的自發(fā)運(yùn)動。如要讓患者刷牙，可以將牙刷放在患者手中，通過觸覺提示完成一系列動作。如患者劃火柴后不能吹熄它，可把點(diǎn)燃的火柴放到患者面前他常能自動吹熄。因此要常啟發(fā)患者的無意識活動以達(dá)到功能目的。重復(fù)練習(xí)某項(xiàng)活動時(shí)，每次都要按照同樣的順序、方法去做。
（5）穿衣失用：教給患者對各類衣服的辨別，分清衣服的各個(gè)部位及它們與身體某個(gè)部位的對應(yīng)關(guān)系。訓(xùn)練穿衣時(shí)，訓(xùn)練者可用暗示、提醒指導(dǎo)患者穿衣，甚至可一步一步地用言語指示并手把手地教患者穿衣。最好在上下衣和衣服的左右、領(lǐng)口袖口作上明顯的記號以引起注意。

（三）注意障礙訓(xùn)練
1．猜測游戲：取兩個(gè)杯子和一個(gè)彈球，讓病人注意看著由訓(xùn)練者將一杯反扣在彈球上，讓其指出球在哪個(gè)杯里。反復(fù)數(shù)次。如無誤差，改用兩個(gè)以上的杯子一個(gè)彈球，方法同前；成功后可改用多個(gè)杯子和多種顏色的球，扣上后讓病人分別指出各顏色球被扣在哪里。
2．刪除作業(yè)：在紙上連續(xù)打印成組的數(shù)字符號或字母，讓患者用筆刪去指定的符號或片段，反復(fù)多次無誤后，可增加難度。如可縮小字體，增加字符行數(shù)，要求區(qū)分大小寫等。
3．時(shí)間感：給病人秒表，要求病人按訓(xùn)練者指令開啟秒表，并于10秒內(nèi)自動按下停止秒表。以后延長至1分鐘，當(dāng)誤差小于1-2秒時(shí)改為不讓病人看表，開啟后心算到10秒停止，然后時(shí)間可延長至2分鐘。當(dāng)每10秒鐘誤差不超過1.5秒時(shí)，改為一邊與病人講話，一邊讓病人進(jìn)行上述訓(xùn)練，要求病人盡量不受講話影響分散注意力。
4．進(jìn)行實(shí)踐活動，如聽講、做筆記、瞄準(zhǔn)、小實(shí)驗(yàn)、參觀等，以加強(qiáng)注意的目的性和調(diào)節(jié)注意的緊張性。

（四）記憶障礙訓(xùn)練
1．朗誦法：反復(fù)地朗誦需要記住的信息，在朗誦的隨后，大腦回憶與朗誦相一致的圖示印象，如回憶不出再朗讀，最終能回憶起來。
2．提示法：用活動信息的第一個(gè)字母或首個(gè)詞句來提醒記憶，如“今天我要練習(xí)步行”，讓患者記住“今天”一詞。在練習(xí)步行前可問患者“今天”有何安排，使患者回憶“今天”一詞，隨之聯(lián)想到“練習(xí)步行”。
3．?dāng)⑹龇ǎ簩⑿枰涀〉男畔⑷诤系揭粋€(gè)故事里，當(dāng)患者在表達(dá)故事情節(jié)時(shí)，記憶信息不斷的敘述出來，提示患者去從事已安排好的工作。
4．印象法：在患者的大腦中產(chǎn)生一個(gè)影像幫助記憶，比如將購物活動信息在大腦中形成一個(gè)熟悉的商店形象，當(dāng)這個(gè)形象出現(xiàn)之后，隨之回憶商店的距離、交通條件等，為購物作準(zhǔn)備。
5．建立常規(guī)的日常生活活動程序，如同樣的吃飯時(shí)間、相同的穿衣順序，將各種物品分類，按一定規(guī)律擺放等。
6．輔助法：讓患者利用寫日記、填寫表格、記錄活動安排，也可將每天的活動制成時(shí)間表，按計(jì)劃執(zhí)行，利用鬧鐘、手表提醒患者等。無論什么方法，訓(xùn)練初期均要提示患者。

（五）智力障礙訓(xùn)練
智力障礙的訓(xùn)練也就是解決問題的綜合能力訓(xùn)練。
1．選擇一項(xiàng)功能活動，如入廁、洗澡、寄信、購物等，與患者一起討論，決定活動步驟和方法，其后讓患者自己確定另一項(xiàng)活動的計(jì)劃，治療師給予補(bǔ)充、糾正，得到患者同意后再執(zhí)行。
2．提出一些難題，問患者如何解決，如“鐘表的時(shí)針旋轉(zhuǎn)一周，秒針需要旋轉(zhuǎn)多少周？”、“在回家途中不慎小孩走失，怎樣處理？”等，讓患者分析、判斷、提出解決問題的方法和步驟。
3．治療師完成一項(xiàng)工作任務(wù)，讓患者看到操作的全部過程及取得的結(jié)果，再問患者采用什么更好的方法，并嘗試做一次。
4．推理訓(xùn)練，如講述一段故事情節(jié)，讓患者設(shè)想幾種結(jié)局。或講出某個(gè)事件的結(jié)果，讓患者分析幾種可能的原因和條件。
5．參與家庭管理，如平時(shí)的經(jīng)濟(jì)預(yù)算、小孩的照料、家庭社交活動安排等。

（六）情緒行為糾正
行為障礙的治療對行為異常的康復(fù)目標(biāo)是積極消除他們的不正常的、不為社會所接受的行為，促進(jìn)他們的親社會行為。穩(wěn)定限制的住所與結(jié)構(gòu)化的環(huán)境，是改變不良行為的關(guān)鍵。1.躁動不安與易激惹性的處理：提供安全結(jié)構(gòu)化的環(huán)境，減少不良刺激，如導(dǎo)管、引流管等有害刺激；避免過于限制或約束患者的行動能力，避免治療次數(shù)過多時(shí)間過長；對恰當(dāng)?shù)男袨樘峁┓e極的反饋；對于不安的情緒提供宣泄的方式，如散步或其他體力性活動；最大限度減少與不熟悉工作人員的接觸。2.易沖動的處理：提供一個(gè)安全、布局合理、安靜的房間；對不當(dāng)?shù)男袨榱⒓唇o予反饋；用簡單的獎(jiǎng)勵(lì)方法如實(shí)物、代幣券等教會患者自我控制。對所有恰當(dāng)?shù)男袨檫M(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)；在不恰當(dāng)行為發(fā)生后的短時(shí)間內(nèi)拒絕獎(jiǎng)勵(lì)性刺激；一旦不恰當(dāng)行為出現(xiàn)應(yīng)用預(yù)先聲明的懲罰；在極嚴(yán)重的不良行為發(fā)生后，給患者厭惡刺激。
第三階段訓(xùn)練主要是生活能力的指導(dǎo)。隨著患者在自理能力、穿衣、自我進(jìn)食和移動能力的改善以及出院回歸的臨近，日常生活能力的指導(dǎo)訓(xùn)練可以逐步擴(kuò)展到包括出院以后的家庭生活技能，包括進(jìn)餐準(zhǔn)備、洗衣、清潔、財(cái)務(wù)管理、家庭修理、社區(qū)購物等方面。訓(xùn)練的地點(diǎn)可從醫(yī)院擴(kuò)展到其社區(qū)?；颊叱鲈呵皯?yīng)由治療師（或者是家屬），在自然環(huán)境中練習(xí)IADL，進(jìn)行社區(qū)旅行、從銀行或ATM存取款、乘坐公共交通工具、列購物清單并在商定購買等，以為患者重建生活技能提供機(jī)會。這些活動都可以促進(jìn)患者重返社會。

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