患者，46歲男性，工人，因“
腹瀉便血8月余，反復(fù)惡心嘔吐4月余”入院。患者2021年04月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)腹瀉，大便3次/天，不成形，可見(jiàn)血便，色鮮紅，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院完善結(jié)腸鋇餐造影、腸鏡等提示升結(jié)腸病變，考慮
克羅恩病可能，予美沙拉嗪片抗炎治療后癥狀好轉(zhuǎn)。2021年08-10月反復(fù)
腸梗阻發(fā)作，分別至多家三甲醫(yī)院就診，腹部增強(qiáng)CT（09月）提示“升結(jié)腸管壁增厚，并局部小穿孔腸周圍炎性滲出，回結(jié)腸系膜區(qū)多發(fā)腫大淋巴結(jié)”，小腸重建CT（10月）提示“回腸末段、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲及右半橫結(jié)腸腸壁不均勻增厚毛糙伴異常強(qiáng)化，周圍多發(fā)飽滿淋巴結(jié)及滲出改變，炎性改變可能；周圍多發(fā)囊性占位，腸瘺伴包裹可能，部分病變與十二指腸降段分界不清，可疑管腔相通”，2次腸鏡均示“升結(jié)腸黏膜結(jié)節(jié)增生改變并管腔狹窄，炎癥
性病變可能性大”；腸鏡病理示“粘膜急慢性炎，部分隱窩結(jié)構(gòu)改變、隱窩炎”，考慮克羅恩病并發(fā)腸瘺可能，存在手術(shù)指征，但手術(shù)難度大，建議全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后再次評(píng)估手術(shù)，但患者全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，遂至我院進(jìn)一步就診。
一般情況：自起病以來(lái)體重下降15kg。
既往史、個(gè)人史、家族史無(wú)殊。
入院相關(guān)檢查
外院腸鏡：
入院查體：無(wú)陽(yáng)性體征。
營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估：Hb 90g/L；ALB：25.9g/L；PAB 5.4mg/L
炎癥負(fù)荷評(píng)估：hsCRP 42.5mg/L；ESR5mm/hr；糞鈣衛(wèi)蛋白：27ug/g
感染篩查：T-SPOT、PPD、EBV-IgM、CMV-IgM陰性；
腫瘤指標(biāo)：CEA 5.4ng/ml
胸部CT：右上肺及左下肺斑片模糊影，炎癥考慮
肛周評(píng)估：肛管MR（肛管后半壁粘膜及內(nèi)括約肌炎癥）
患者反復(fù)腸梗阻，升結(jié)腸病變，提示腸瘺可能；且患者持續(xù)低蛋白血癥，每天輸注白蛋白效果不佳，考慮腸瘺引起的消化道短路，并且導(dǎo)致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，需考慮外科手術(shù)，但術(shù)前需重新評(píng)估腸瘺的部位、范圍、其他腸段病變情況，再進(jìn)一步?jīng)Q定手術(shù)的形式。
我院小腸CTE：結(jié)腸肝曲及十二指腸降部間軟組織影，并可見(jiàn)多發(fā)瘺管形成，余腸壁未見(jiàn)明顯增厚。
看到CT影像后，我們對(duì)于患者CD的診斷打上了個(gè)問(wèn)號(hào)。CT上可見(jiàn)結(jié)腸似乎與十二指腸直接貫通，瘺口較大，而既往我們看到的CD腸瘺影像上多是形成內(nèi)瘺的腸段相互粘連成菊花瓣糾集狀。2016年5月小腸磁共振提示回盲部腸壁增厚強(qiáng)化，系膜根部多發(fā)腫大淋巴結(jié)
結(jié)腸造影：十二指腸降部見(jiàn)條狀對(duì)比劑延伸至升結(jié)腸內(nèi)，升結(jié)腸顯影。
尋找瘺口
本想再次行腸鏡檢查評(píng)估結(jié)腸病變、尋找瘺口、取活檢輔助診斷，但患者外院2次腸鏡均提示病變腸腔狹窄且未見(jiàn)瘺口，多塊活檢未明確診斷。另患者連全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能耐受，評(píng)估可能無(wú)法耐受腸道準(zhǔn)備。于是考慮再次腸鏡意義不大。既然CT和結(jié)腸造影已提示升結(jié)腸-十二指腸瘺，決定行胃鏡檢查尋找瘺口，評(píng)估能否行瘺口修補(bǔ)。
胃鏡剛進(jìn)入胃腔時(shí)，首先映入眼簾的是黃色液體，散發(fā)著糞味：一路進(jìn)鏡至降部，在**對(duì)側(cè)我們發(fā)現(xiàn)了一大小約0.7cm的瘺口，周圍黏膜略增生，靠近瘺口就見(jiàn)不少糞水涌出，從瘺口處遠(yuǎn)眺可透見(jiàn)對(duì)側(cè)腸腔。
通過(guò)胃鏡檢查，我們更加覺(jué)得患者的腸瘺不像克羅恩病所并發(fā)的?；颊忒浛谳^大，周圍的粘膜無(wú)明顯糾集。而根據(jù)我們中心既往接診的大量克羅恩病并發(fā)腸瘺患者的經(jīng)驗(yàn)，他們的腸瘺瘺口均較小，周圍粘膜一般呈糾集樣改變。這樣的改變主要是因?yàn)榭肆_恩病并發(fā)的腸瘺是慢性炎癥穿透導(dǎo)致的。
手術(shù)病明確
2022-1-10行手術(shù)治療：腹腔鏡轉(zhuǎn)開(kāi)腹右半結(jié)腸切除+腸系膜淋巴結(jié)清掃+
腸粘連松解+十二指腸部分切除修補(bǔ)+回腸保護(hù)性造口+空腸營(yíng)養(yǎng)管造瘺+膽囊切除+膽總管切開(kāi)T管引流術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫塊位于結(jié)腸肝曲，直徑約5cm，局部已浸潤(rùn)至漿膜層。術(shù)中冰凍：（腸壁結(jié)節(jié)）腺癌。
術(shù)后病理：中-低分化腺癌（腫瘤芽分級(jí)：3級(jí)），累犯漿膜層，未見(jiàn)明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。
最終診斷：結(jié)腸腺癌并結(jié)腸-十二指腸瘺
來(lái)源： 邵逸夫醫(yī)院消化內(nèi)科 公眾號(hào)
