作者：醫(yī)世象
近年來(lái)，胰腺癌的發(fā)病率在國(guó)內(nèi)外均呈明顯的上升趨勢(shì)。國(guó)家癌癥中心2021年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌位居我國(guó)男性惡性腫瘤發(fā)病率的第7位，女性第11位，占惡性腫瘤相關(guān)死亡率的第6位。
胰腺癌惡性程度較高，進(jìn)展迅速，但起病隱匿，早期癥狀不典型，臨床就診時(shí)大部分患者已屬于中晚期。
腹部不適或腹痛是常見(jiàn)的首發(fā)癥狀。多數(shù)胰腺癌患者僅表現(xiàn)為上腹部不適或隱痛、鈍痛和脹痛等，易與胃腸和肝膽疾病的癥狀混淆。另外，還有消瘦和乏力、消化不良癥狀、消化道梗阻或出血等癥狀，其中黃疸與膽道出口梗阻有關(guān)，是胰頭癌最主要的臨床表現(xiàn)。
胰腺癌藥物治療
胰腺癌藥物治療可應(yīng)用于各個(gè)期別的患者，包括可切除和臨界可切除患者的術(shù)前新輔助/轉(zhuǎn)化治療、根治術(shù)后患者的輔助治療、以及局部晚期或轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)患者的治療。
推薦藥物治療前對(duì)局部晚期和轉(zhuǎn)移性胰腺癌進(jìn)行基因檢測(cè)，包括但不限于BRCA1/2、NTRK1/2/3、PALB2、ATM/ATR 和 RAS 等，有助于指導(dǎo)最佳藥物治療方案并參與新藥的臨床研究。
對(duì)晚期轉(zhuǎn)移性胰腺癌標(biāo)準(zhǔn)治療失敗的患者，可考慮在有資質(zhì)的基因檢測(cè)機(jī)構(gòu)行高通量測(cè)序來(lái)尋找適合參與的臨床研究或藥物治療。
1. 可切除或臨界可切除胰腺癌的新輔助/轉(zhuǎn)化治療
可切除或臨界可切除患者的新輔助/轉(zhuǎn)化治療的目的是提高手術(shù)R0切除率，從而延長(zhǎng)患者無(wú)病生存期和總生存期。但目前尚缺乏高級(jí)別臨床研究證據(jù)，建議開展相關(guān)臨床研究。
對(duì)于體能狀態(tài)好的、具有高危因素的可切除胰腺癌（如血清CA19-9水平高、較大的胰腺原發(fā)腫瘤、廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、嚴(yán)重消瘦和極度疼痛等）以及臨界可切除胰腺癌患者，可考慮行術(shù)前新輔助/轉(zhuǎn)化治療。
術(shù)前化療后4~8周行根治手術(shù)，術(shù)后無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移證據(jù)的患者，建議多學(xué)科評(píng)估后繼續(xù)行輔助化療，方案參考新輔助化療的療效反應(yīng)或參考其他臨床因素如患者一般狀況以及化療耐受性等。推薦吉西他濱為基礎(chǔ)的兩藥聯(lián)合方案，或三藥聯(lián)合的mFOLFIRINOX方案。常用方案詳見(jiàn)表2。
表 2 可切除或臨界可切除胰腺癌新輔助/轉(zhuǎn)化治療方案
對(duì)于體能狀態(tài)較差，不能耐受手術(shù)治療的患者，建議穿刺活檢明確病理，后行晚期姑息化療和最佳支持治療。
2. 可切除胰腺癌的術(shù)后輔助治療
根治術(shù)后的胰腺癌患者如無(wú)禁忌證，均應(yīng)行輔助化療。輔助化療方案推薦以吉西他濱或氟尿嘧啶類藥物（5-FU、卡培他濱或替吉奧）為基礎(chǔ)的治療；
體能狀態(tài)良好的患者，建議聯(lián)合化療，包括吉西他濱+卡培他濱、mFOLFIRINOX等。常用方案見(jiàn)表3。
體能狀態(tài)較差的患者，建議給予吉西他濱或氟尿嘧啶類單藥，并予以最佳支持治療。輔助化療起始時(shí)間盡可能控制在術(shù)后12周內(nèi)，持續(xù)時(shí)間為6個(gè)月。
表 3 可切除胰腺癌的術(shù)后輔助治療
3. 不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌
不可切除的局部晚期或合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胰腺癌總體治療效果不佳，建議開展相關(guān)臨床研究。目前，治療不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌的常用化療藥物包括：吉西他濱、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、5-FU/LV、順鉑、奧沙利鉑、伊立替康、替吉奧、卡培他濱。靶向藥物包括厄洛替尼。
依據(jù)患者體能狀態(tài)選擇一線化療方案（表4）。
對(duì)于一般狀況好的患者建議聯(lián)合化療。常用含吉西他濱的兩藥聯(lián)合方案，包括GN（吉西他濱/白蛋白結(jié)合型紫杉醇）、GP（吉西他濱/順鉑）、GX（吉西他濱/卡培他濱）、GS（吉西他濱/替吉奧）等。ECOGPS評(píng)分0~1者，可考慮三藥聯(lián)合的FOLFIRINOX或mFOLFIRINOX方案。
對(duì)于存在BRCA1/2胚系突變的晚期胰腺癌患者可能對(duì)鉑類藥物敏感，可考慮首選含順鉑或奧沙利鉑的方案（GP或FOLFIRINOX、mFOLFIRINOX）。
其他方案包括FOLFOX（奧沙利鉑/5-FU/LV）、CapeOx（奧沙利鉑/卡培他濱）、FOLFIRI（伊立替康/5-FU/LV）等常作為二線治療方案。
表 4 不可切除的局部晚期或轉(zhuǎn)移性胰腺癌治療方案
聯(lián)合化療有效患者的后續(xù)治療策略包括繼續(xù)應(yīng)用之前的有效方案治療、完全停止治療、撤去之前聯(lián)合方案中毒性較大的藥物或者換一種新的藥物進(jìn)行維持治療。
對(duì)于存在BRCA1/2胚系基因突變、經(jīng)含鉑的方案一線治療≥16周后未進(jìn)展的患者，采用多腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制劑奧拉帕利單藥進(jìn)行維持治療。
對(duì)于體系BRCA1/2基因突變或其他同源重組修復(fù)通路異常的患者，可參考胚系突變同等處理。如之前采用GN方案，則可采用吉西他濱單藥維持；如之前采用（m）FOLFIRINOX方案，可考慮卡培他濱或5-FU/LV，或FOLFIRI方案進(jìn)行維持治療（因奧沙利鉑的累積神經(jīng)毒性，不推薦奧沙利鉑維持治療）。
一線治療失敗的患者，如果身體狀態(tài)良好，可選擇納米脂質(zhì)體伊立替康+5-FU/LV，或可依據(jù)一線已使用過(guò)的藥物、患者合并癥和不良反應(yīng)等選擇非重疊藥物作為二線化療，或參加臨床研究。
對(duì)于有特殊基因變異的晚期胰腺癌（如NTRK 基因融合、ALK基因重排、HER2擴(kuò)增、微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定）等，有研究顯示其對(duì)應(yīng)的靶向治療或免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療具有一定療效。首先推薦此類患者參加與其對(duì)應(yīng)的臨床研究，也可考慮在有經(jīng)驗(yàn)的腫瘤內(nèi)科醫(yī)師指導(dǎo)下采用特殊靶點(diǎn)靶向藥物的治療或免疫治療。
如果體能狀態(tài)較差，建議行單藥治療或（和）最佳支持治療。一、二線化療方案失敗后的胰腺癌患者是否繼續(xù)化療尚存在爭(zhēng)議，無(wú)明確化療方案，建議開展臨床研究。化療后療效評(píng)價(jià)可采用WHO實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和RECIST標(biāo)準(zhǔn)，具體見(jiàn)附錄10和附錄11。
附錄10 ：WHO 實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
附件 11：RECIST 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)
1. 目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)
完全緩解：所有目標(biāo)病灶消失。
部分緩解：目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和與基線狀態(tài)比較，至少減少 30%。
病變進(jìn)展：目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的目標(biāo)病灶最長(zhǎng)徑之和比較，增加 20%，或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。
病變穩(wěn)定：介于部分緩解和疾病進(jìn)展之間。
2. 非目標(biāo)病灶的評(píng)價(jià)
完全緩解：所有非目標(biāo)病灶消失和腫瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。
未完全緩解/穩(wěn)定：存在一個(gè)或多個(gè)非目標(biāo)病灶和（或） 腫瘤標(biāo)志物持續(xù)高于正常值。
病變進(jìn)展：出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和（或）已有的非目 標(biāo)病灶明確進(jìn)展。
3. 最佳總療效的評(píng)價(jià)
最佳總療效的評(píng)價(jià)是指從治療開始到疾病進(jìn)展或復(fù)發(fā)之間所測(cè)量到的最小值。通常，患者最好療效的分類由病灶 測(cè)量和確認(rèn)組成。
參考資料：胰腺癌診療指南 （2022 年版）
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