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【一般資料】
男性，74歲，退休人員

【主訴】
間斷氣短20余年，加重伴右上腹腹痛3天。

【現(xiàn)病史】
患者20余年前因“氣短、腹痛、腹脹”就診山大一院發(fā)現(xiàn)心臟擴(kuò)大(具體不詳），予口服“地高辛0.125mg1次/日、硝酸異山梨酯片10mg1次/日、培哚普利吲達(dá)帕胺片2mg1次/日”治療，平素慢走無(wú)氣短不適，快走100米、爬3層樓后出現(xiàn)氣短，不伴胸憋痛、肩背部放射痛、反酸、燒心、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛等，休息3-5分鐘自行緩解，未診治；近5年活動(dòng)后出現(xiàn)氣短，伴胸憋，無(wú)其他特殊不適，休息5-6分鐘可緩解。3天前進(jìn)食生冷食物后出現(xiàn)氣短、胸憋、夜間不能平臥，伴陣發(fā)性右上腹痛、每次疼痛持續(xù)3-5分鐘，伴腹脹、出汗、惡心、食欲減退、尿量減少，無(wú)發(fā)熱、胸痛、肩背部放射痛、反酸、燒心、嘔吐等，入我院急診化驗(yàn)慢性心力衰竭急性加重，利尿等對(duì)癥治療后轉(zhuǎn)入消化科。自發(fā)病以來(lái)，患者精神、食欲、睡眠差，小便量減少，大便干、量少，體重未見明顯變化。

【既往史】
近20年開始出現(xiàn)冬季天氣轉(zhuǎn)冷后氣短加重，伴咳嗽、咳痰，未特殊診治。否認(rèn)高血壓病史，否認(rèn)糖尿病病史；否認(rèn)腎臟病史，否認(rèn)冠心病史，無(wú)腦血管意外疾病史。否認(rèn)手術(shù)史；否認(rèn)外傷史；否認(rèn)輸血史，否認(rèn)肝炎史，否認(rèn)結(jié)核病史，無(wú)傳染病病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)食物過(guò)敏史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

【個(gè)人史】
生于出生地，居住于現(xiàn)住址，否認(rèn)近期外出旅居史，否認(rèn)疫區(qū)久居史，否認(rèn)有害物接觸史，否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史，有吸煙史吸煙60年，每日吸煙約40支；偶有飲酒，量不定；否認(rèn)冶游史。

【查體】
T:36.2℃，P:122次/分，R:19次/分，BP:102/80mmHg。一般情況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，體型中等，強(qiáng)迫體位，用擔(dān)輪椅送入病房，急性面容，表情痛苦，意識(shí)清晰，不能言語(yǔ)，精神狀態(tài)煩躁，查體欠合作。皮膚粘膜：色澤正常，皮膚彈性差，肺臟：視診：兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)基本一致，呼吸節(jié)律均勻。觸診：語(yǔ)顫正常，未觸及胸膜摩擦音。叩診：雙肺叩診呈清音。聽診：兩肺呼吸音正常，未聞及干濕性羅音。心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起。觸診：心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無(wú)抬舉性搏動(dòng)。叩診：心界臨界大致正常。聽診：心率104次/分，節(jié)律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。未聞及心包摩擦音。血管：橈動(dòng)脈：節(jié)律不齊，無(wú)脈搏短拙或奇脈，血管緊張度正常。股動(dòng)脈：動(dòng)脈搏動(dòng)正常，節(jié)律不齊，未聞及血管雜音。足背動(dòng)脈：搏動(dòng)正常。周圍血管征：無(wú)水沖脈，無(wú)槍擊聲，無(wú)往返雜音。腹部：視診：外形對(duì)稱，腹部平坦，可見腹式呼吸，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)腸形及胃腸蠕動(dòng)波，無(wú)色素沉著，無(wú)皮疹。觸診：腹軟，腹壁緊張度正常，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及腫塊，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性。叩診：肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩痛。聽診：腸鳴音正常，腸鳴音3~5次/分。肛門、直腸、外生殖器未檢查。脊柱生理彎曲存在，脊柱無(wú)壓痛，四肢：活動(dòng)自如，無(wú)畸形，無(wú)肌肉萎縮，雙下肢輕度水腫，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)壓痛，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)可，雙足觸覺、痛覺、壓力覺、位置覺對(duì)稱且正常。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)生理性反射正常，雙側(cè)病理性反射未引出。

【輔助檢查】
血生化：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶68.60IU/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶91.09IU/L，白蛋白42.86g/L，總膽紅素57.75Hmol/L，直接膽紅素20.26Hmol/L，間接膽紅素37.49μmol/L，r-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶61.46IU/L，堿性磷酸酶93.37IU/L，尿酸757.37μmol/L，尿素13.58mmol/L，血肌配121.71μmol/L，鉀5.18mmol/L，鈉131.42mmol/L，氯95.69mmol/L。上腹部+下腹部+盆腔CT：1.膽囊密度增高，請(qǐng)結(jié)合臨床。2.脂肪肝。3.肝左葉鈣化灶。4.腹盆腔積液。5.右側(cè)前下腹壁皮下斑片狀高密度影，建議復(fù)查。腹部核磁：1.肝臟微小囊腫；2.膽囊炎；膽汁淤積；3.胰腺信號(hào)異常；胰腺炎可能；請(qǐng)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查；4.腹腔積液；5.背部皮下軟組織水腫；6.心臟擴(kuò)大、下腔靜脈及肝靜管徑增粗；請(qǐng)結(jié)合臨床。腹部彩超：膽囊壁增厚(繼發(fā)改變可能)肝靜脈及下腔靜脈增寬胰、脾、雙腎及門脈未見明顯異常。心梗四項(xiàng)：心肌肌鈣蛋白I

【初步診斷】
膽囊炎 胰腺炎？慢性心力衰竭急性加重心功能IV級(jí)(NYHA分級(jí))心臟擴(kuò)大原因待查？心律失常房性心動(dòng)過(guò)速

【診斷依據(jù)】
癥狀:進(jìn)食生冷食物后出現(xiàn)氣短、胸憋、夜間不能平臥，伴陣發(fā)性右上腹痛、每次疼痛持續(xù)3-5分鐘，伴腹脹、出汗、惡心、食欲減退、尿量減少體征:強(qiáng)迫體位，皮膚輕度黃染，頸靜脈怒張，雙肺可聞及干啰音，右上腹、中上腹有壓痛，Murphy征陽(yáng)性，雙下肢輕度水腫。輔助檢查:1.血常規(guī)檢查白細(xì)胞偏高，中性粒細(xì)胞百分比偏高2.肝功能檢查肝酶偏高3.腹部彩超提示膽壁增厚4.上腹部+下腹部CT提示:膽囊密度增高，腹腔積液5.腹部核磁提示膽囊炎，胰腺信號(hào)異常，胰腺炎可能，腹腔積液6.BNP明顯升高

【鑒別診斷】
1.急性心力衰竭：患者多有高血壓、冠心病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴(kuò)大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。胸部x線檢查可見心臟增大，肺淤血征。 2.急性肺動(dòng)脈栓塞：可發(fā)生胸痛、咯血、呼吸困難和休克。但有右心負(fù)荷急劇增加的表現(xiàn)如發(fā)鉗、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、頸靜脈充盈、肝大、下肢水腫等。心電圖示工I導(dǎo)聯(lián)S波加深，II導(dǎo)聯(lián)Q波顯著T波倒置，胸導(dǎo)聯(lián)過(guò)度區(qū)左移，右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置等改變，可資鑒別。 3.慢性阻塞性肺疾?。憾嘁娪谥欣夏耆耍新钥人允?，喘息長(zhǎng)年存在，有加重期。患者多有長(zhǎng)期吸煙或接觸有害氣體的病史。體征有杵狀指、桶狀胸、雙肺干濕羅音，肺功能檢查示舒張氣道后FEV1/FVC

【診治經(jīng)過(guò)】
6月29日（D1）入我院急診化驗(yàn)NTproBNP升高，考慮慢性心力衰竭急性加重，轉(zhuǎn)入心內(nèi)科后，給予利尿劑呋塞米20mgPoQd，螺內(nèi)酯片20mgPoQd；給予芪藶強(qiáng)心膠囊1.2gPoTid以強(qiáng)心治療；給予達(dá)肝素鈉注射液5000iuIHQ12h以抗凝治療。6月30日（D2）患者出現(xiàn)間斷因右上腹部疼痛而痛醒，呈絞痛，發(fā)作時(shí)大量出汗、上腹部憋脹、氣短。中上腹部、右上腹有壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy征陽(yáng)性。化驗(yàn)血象、C反應(yīng)蛋白增高，總膽紅素、直接膽紅素、間接膽紅素升高，不能除外膽管梗阻，經(jīng)消化科、普外科會(huì)診，建議行上腹部+胰膽管核磁，并建議給予禁食、補(bǔ)液、抗感染治療。給予硫酸鎂注射液20mlivgtt解除膽管痙攣；給予注射用頭孢西丁鈉1givgttQ8h，奧硝唑氯化鈉注射液0.5givgttQd以抗感染治療。7月1日（D3）患者右上腹痛持續(xù)不緩解，考慮膽道痙攣梗阻，加山莨菪堿10mgiv，聯(lián)合硫酸鎂解除痙攣。24小時(shí)入量2870ml，出量390ml，出量明顯減少，給予呋塞米注射液20mgiv以利尿。復(fù)查肝酶丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1060.54IU/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶2011.27IU/L，明顯升高，考慮由重癥膽囊炎引起肝酶升高，給予硫普羅寧0.2givgttQd以保肝治療。化驗(yàn)血象，白細(xì)胞計(jì)數(shù)26.64×109/L，中性粒細(xì)胞%88.8%，較昨日明顯偏高，感染加重，停用注射用頭孢西丁鈉+奧硝唑氯化鈉注射液，升級(jí)抗生素為頭孢哌酮舒巴坦鈉2.25givgttQ12h。7月2日（D4）患者訴腹痛、腹脹。血壓：90/60mmHg；神清，皮膚輕度黃染，頸靜脈搏動(dòng)增強(qiáng)，雙肺呼吸音清，可聞及干啰音，心界向左下擴(kuò)大，心率：56次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹部平坦，腹壁柔軟，右上腹有壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy征陽(yáng)性，肝脾肋下未觸及，雙下肢輕度浮腫。消化科趙江主任看過(guò)病人后，考慮急性胰腺炎，雖多次化驗(yàn)淀粉酶、脂肪酶不高，但有腹痛、胰腺影像學(xué)表現(xiàn)，考慮急性重癥胰腺炎合并多臟衰。復(fù)查肝功能肝酶進(jìn)行性增高：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1060.54IU/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶2011.27IU/L。給予異甘草酸鎂注射液200mgivgttQd以保肝治療；復(fù)查血肌酐215.82mol/L進(jìn)行性增高，血鈉、血氯降低，且患者連續(xù)4天尿量進(jìn)行性減少，患者目前處于慢性心力衰竭急性加重期，完善心超示EF：21%，且患者合并急性膽囊炎、急性胰腺炎，予禁飲食、10%葡萄糖注射液500mlivgttQd、0.9%氯化鈉注射液500mlivgttQd以補(bǔ)液治療，并行血液凈化治療。嚴(yán)格控制液體出入量，避免加重心衰同時(shí)，保證患者灌注?；颊邚?fù)查白細(xì)胞計(jì)數(shù)32.87×109/L，中性粒細(xì)胞%88.4%炎性指標(biāo)較昨日明顯升高，感染進(jìn)行性加重，現(xiàn)升級(jí)抗生素為亞胺培南西司他丁鈉1givgttQ8h及時(shí)控制感染，避免感染加重造成患者多臟器功能受損、感染性休克等嚴(yán)重后果。心超提示左心耳血栓可能，凝血功能存在異常，與抗凝治療矛盾，結(jié)合患者目前病情考慮，患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，待患者癥狀穩(wěn)定后再行抗凝治療，給予維生素k1注射液20mgivgttQd抗出血治療；血?dú)夥治鍪净颊叽x性酸中毒合并呼吸性堿中毒，子碳酸氫鈉注射液糾酸對(duì)癥治療。7月4日（D6）患者仍感腹脹、惡心、干嘔，腹痛較前減輕，給予鹽酸甲氧氯普胺注射液10mgim以鎮(zhèn)吐對(duì)癥治療，并予胃腸道減壓對(duì)癥處理；昨日排尿710ml，今日先暫停血濾，予呋塞米注射液100mg微量泵10ml/h以利尿。7月5日（D7）予胃腸減壓后，腹脹較前減輕。腹部無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)明顯浮腫。胰腺炎合并低蛋白血癥導(dǎo)致胰腺周圍滲出，予靜點(diǎn)人血白蛋白10g ivgttQd，糾正低蛋白，減輕胰腺水腫滲出，緩解腹脹。復(fù)查血象，白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.61×10°/L，中性粒細(xì)胞%74.4%，中性粒細(xì)胞數(shù)6.40×10/L，血象恢復(fù)正常，抗感染有效，藥物頻次調(diào)整：“注射用亞胺培南/西司他丁鈉1givgttQ8h”調(diào)整為“注射用亞胺培南/西司他丁鈉1givgttQ12h”。7月6日（D8）患者訴腹部憋脹，考慮患者長(zhǎng)期臥床，胃腸道蠕動(dòng)減少，腸腔氣體積蓄，予肥皂水灌腸，刺激腸蠕動(dòng)，軟化清除糞便，排除腸腔內(nèi)積氣，減輕腹脹，清潔腸腔?；颊吣壳安∏榉€(wěn)定，經(jīng)過(guò)積極抗感染、禁飲食、補(bǔ)液、胃腸減壓、保肝、抑制胰腺分泌功能等對(duì)癥治療，患者生命體征平穩(wěn)，炎性指標(biāo)恢復(fù)正常，經(jīng)過(guò)積極保肝治療，肝功能各項(xiàng)指標(biāo)逐漸降低，凝血功能逐漸改善。停用藥物：維生素k1注射液、注射用生長(zhǎng)抑素、異甘草酸鎂注射液。7月8日（D10）患者精神、睡眠可，少量流質(zhì)飲食后未訴腹脹、腹痛。心電監(jiān)護(hù)示：房撲。查體：呼吸：20次/分；脈搏：60次/分；血壓：102/61mmHg；神清，腹部平坦，腹壁柔軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)明顯浮腫。減少補(bǔ)液。7月10日（D12）患者精神、食欲、睡眠可，無(wú)腹脹、腹痛、氣短不適。查體：呼吸：20次/分；脈搏：80次/分；血壓：106/79mmHg；神清，皮膚輕度黃染，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干啰音及濕性啰音，腹部平坦，腹壁柔軟，全腹無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)浮腫。輔助檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶181.39IU/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶105.16IU/L，總膽紅素180.48μmol/L，直接膽紅素90.85μmol/L，間接膽紅素89.63μmol/L。血培養(yǎng)未見異常。核磁胰膽管水成像：胰膽管水成像未見明顯異常。患者目前病情平穩(wěn)，血常規(guī)、凝血、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、腎功恢復(fù)正常，膽紅素升高，但核磁MRCP未見膽管異常，考慮肝細(xì)胞損傷導(dǎo)致，建議加用熊去氧膽酸對(duì)癥治療，已告知患者家屬?；颊呒凹覍僖蠼袢粘鲈?，院外復(fù)查血常規(guī)、肝腎功、凝血、心臟彩超，告知患者及家屬院外注意事項(xiàng)，今日出院。

【診斷結(jié)果】
急性胰腺炎膽囊炎 膽道梗阻慢性心力衰竭急性加重心功能IV級(jí)(NYHA分級(jí)) 心律失常房性心動(dòng)過(guò)速 心律失常房性心動(dòng)過(guò)速慢性支氣管炎肺大泡肺小結(jié)節(jié)脂肪肝腹腔積液腎功能不全

【分析總結(jié)】
本例急性胰腺炎患者住院期間復(fù)查多次淀粉酶、脂肪酶都不高，但有腹痛、胰腺影像學(xué)表現(xiàn)，出現(xiàn)肝酶異常升高、總膽紅素偏高、血肌酐升高，BNP升高，血象明顯升高，考慮是急性胰腺炎合并多臟器衰竭，本次主要病因?yàn)槟懩夷懙辣诶^發(fā)增厚導(dǎo)致膽管梗阻，胰管內(nèi)壓力驟然增高、和胰腺血液淋巴循環(huán)障礙等引起胰腺消化酶對(duì)其自身消化的一種急性炎癥，因淀粉酶、脂肪酶不高，容易漏診，其病死率很高，達(dá)30～50％。首先應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，通過(guò)血常規(guī)、生化指標(biāo)、血?dú)夥治?、血糖、血清鈣、血清甘油三酯和乳酸等指標(biāo)評(píng)估嚴(yán)重程度。隨著病情的進(jìn)展應(yīng)隨時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估。急性胰腺炎的治療首先應(yīng)為支持治療，包括禁食、胃腸減壓、容量復(fù)蘇、營(yíng)養(yǎng)支持、抗生素治療、糾正電解質(zhì)和代謝紊亂、控制疼痛等。