【一般資料】
女性，15歲，學(xué)生
【主訴】
重復(fù)動(dòng)作、多疑、言語(yǔ)減少1年，加重1月。
【現(xiàn)病史】
患者14歲升入初中一年級(jí)后無(wú)明顯誘因逐漸出現(xiàn)每次拿取書(shū)本作業(yè)時(shí)都要用手來(lái)回重復(fù)3-4次才能將書(shū)本作業(yè)拿到手中；每次出入教室時(shí)都會(huì)在門(mén)口重復(fù)邁腳數(shù)次才能進(jìn)出教室。患者的這種行為不能被別人打斷，也解釋不出什么原因，而且對(duì)此持無(wú)所謂的態(tài)度。同時(shí)言語(yǔ)逐漸減少，少與同學(xué)交往，上課注意不集中，成績(jī)明顯下降。老師告知家屬讓家屬帶其進(jìn)行治療，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“強(qiáng)迫癥”，予以氟伏沙明進(jìn)行治療（用藥劑量不詳），效果并不明顯，癥狀持續(xù)存在。后出現(xiàn)多疑，懷疑同學(xué)和老師故意針對(duì)自己，疏遠(yuǎn)自己；認(rèn)為父母在飯菜里面下了毒，想要害死自己，因此在家時(shí)不吃父母做的飯菜，只吃自己點(diǎn)的外賣(mài)。情緒顯激惹，尤其在父母管教時(shí)。生活懶散，不注意個(gè)人衛(wèi)生和儀表，有時(shí)散亂頭發(fā)就去上課，內(nèi)衣褲不知換洗。學(xué)習(xí)成績(jī)進(jìn)一步下降。近一個(gè)月來(lái)以上癥狀更加明顯，其他日常動(dòng)作如夾菜等也開(kāi)始重復(fù)，多獨(dú)自呆立原地不動(dòng)，不理他人，有時(shí)出現(xiàn)自語(yǔ)自笑，自語(yǔ)內(nèi)容聽(tīng)不清，學(xué)校要求家屬讓其休學(xué)回家治療?；丶液笠归g睡眠較差，有時(shí)獨(dú)自發(fā)呆至很晚才入睡，父母勸其睡覺(jué)就發(fā)脾氣，甚至有時(shí)和父母動(dòng)手，打罵父母。
【既往史】
既往體健，獨(dú)生女，母孕期服用過(guò)保胎藥，早產(chǎn)3周，出生后13個(gè)月時(shí)才會(huì)喊爸媽?zhuān)?歲半時(shí)才會(huì)走路。8歲上學(xué)，成績(jī)中等，病前性格內(nèi)向、膽小、害羞、多疑，喜歡獨(dú)處，人際關(guān)系不佳。其大爺爺患“精神分裂癥”，長(zhǎng)期藥物治療，現(xiàn)已因“心臟病”去世。
【查體】
T:36.6℃，P:98次/分，R:18次/分，BP:120/75mmHg。身高：160cm，體重：45kg，BMI：17.6kg/m2，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)明顯異常。
【輔助檢查】
血常規(guī)、生化、皮質(zhì)醇、促腎上腺皮質(zhì)激素、大小便常規(guī)結(jié)果未見(jiàn)明顯異常。
【初步診斷】
精神分裂癥
【診斷依據(jù)】
1.患者少年女性，自幼發(fā)育落后，病前性格內(nèi)向多疑。2.無(wú)明確心理社會(huì)誘因緩慢起病，癥狀持續(xù)1年以上并進(jìn)行性加重。3.主要表現(xiàn)為思維貧乏、關(guān)系妄想、被害妄想、重復(fù)動(dòng)作、情感反應(yīng)欠協(xié)調(diào)。4.無(wú)自知力，社會(huì)功能損害明顯。5家族史陽(yáng)性。
【鑒別診斷】
1.神經(jīng)發(fā)育障礙：患者有出生后發(fā)育比正常兒童落后的背景，但后期小學(xué)學(xué)習(xí)成績(jī)中等，無(wú)智力障礙證據(jù)。2.強(qiáng)迫癥：患者有重復(fù)動(dòng)作，類(lèi)似于強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作，但是患者對(duì)此行為癥狀無(wú)強(qiáng)迫感，無(wú)焦慮等不良情緒，亦無(wú)反強(qiáng)迫體驗(yàn)；用強(qiáng)迫癥不能解釋其他精神病性癥狀。3.雙相情感障礙：患者有激惹表現(xiàn)，也有打罵父母的現(xiàn)象，但是這些情況均是在其精神病性癥狀受到影響時(shí)出現(xiàn)的，且情感反應(yīng)不協(xié)調(diào)、不深刻，臨床表現(xiàn)以精神病性癥狀為主線(xiàn)。
【診治經(jīng)過(guò)】
帕利哌酮緩釋片3mg/日，阿普唑侖0.4mg每晚1次，勸說(shuō)下能配合服藥，夜間睡眠改善，其他癥狀無(wú)明顯變化，體重45kg，在第二周時(shí)帕利哌酮緩釋片用到6mg/日，阿普唑侖0.2mg每晚1次，接觸出現(xiàn)改善，警惕性減少，重復(fù)動(dòng)作持續(xù)時(shí)間較前縮短，偶爾可以打斷；督促下參加康復(fù)治療活動(dòng)，體重45.2kg；第三周帕利哌酮緩釋片用到9mg/日，停用阿普唑侖，病情穩(wěn)定改善，出現(xiàn)輕微手抖、肢體僵硬，加用苯海索后緩解；監(jiān)督下服藥依從性可，體重44.8kg，住院26天出院。
【診斷結(jié)果】
精神分裂癥
【分析總結(jié)】
1.此病例是以重復(fù)刻板行為和儀式行為為起病表現(xiàn)的偏執(zhí)型精神分裂癥，初期曾被診斷為“強(qiáng)迫障礙”就是因?yàn)榛颊叱跗诒憩F(xiàn)僅僅是重復(fù)動(dòng)作和儀式行為，直至最后出現(xiàn)明顯陽(yáng)性癥狀時(shí)診斷才明朗，值得注意的是患者對(duì)重復(fù)行為是解釋不出什么原因，而且對(duì)此持無(wú)所謂的態(tài)度的。也就是患者并沒(méi)有強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫的體驗(yàn)。同時(shí)還有言語(yǔ)減少，與同學(xué)交往減少，上課注意不集中，成績(jī)明顯下降等表現(xiàn)，所以我們一定要認(rèn)真進(jìn)行精神檢查，扎牢自己的診療功底，以盡最大可能做出正確的診斷和治療。 2.本例病例選用帕里哌酮緩釋片進(jìn)行治療的原因：目前，兒童青少年精神分裂癥的診斷與治療還面臨著少藥的問(wèn)題，2017年帕利哌酮緩釋片獲得CFDA批準(zhǔn)，成為中國(guó)首個(gè)獲得青少年（12-17歲，體重29KG）精神分裂癥適應(yīng)癥的非典型抗精神病藥物?；谶@個(gè)原因，我們選用了帕里哌酮緩釋片進(jìn)行治療，這里我們需要注意的一個(gè)問(wèn)題就是體重的增加，在此患者治療過(guò)程中，我們一直有在做這項(xiàng)工作，在我們的干預(yù)下，這個(gè)女孩一直體重比較正常，可以說(shuō)治療是很滿(mǎn)意的，需要后續(xù)關(guān)注的就是維持治療預(yù)防復(fù)發(fā)的問(wèn)題。思考問(wèn)題：1.患者起病初期被診斷“強(qiáng)迫癥”，其重復(fù)動(dòng)作與強(qiáng)迫行為如何鑒別？ 2.兒童青少年精神分裂癥的治療都有哪些藥物已經(jīng)獲得批準(zhǔn)使用？
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