【關(guān)鍵字】： CHC2012 STEMI 多支血管病變  
    在冠狀動(dòng)脈造影下發(fā)現(xiàn)，急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）的臨床病例中，40％～65％的患者存在多支血管病變（MVD）。而MVD患者的病死率明顯高于單支血管病變（SVD）的患者，因此非梗死相關(guān)血管（non-IRA）對(duì)疾病臨床進(jìn)程及預(yù)后的影響日益受到重視。
多支血管病變的治療
　　對(duì)多支血管病變的治療選擇，有藥物、介入和CABG。合并STEMI的多支血管病變患者急診介入治療的目的是盡早實(shí)現(xiàn)心肌再灌注，挽救瀕臨壞死的心肌，降低死亡率和改善預(yù)后。急診介入治療的原則是：1.血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者，直接PCI不應(yīng)干預(yù)非梗死相關(guān)血管。這是由于斑塊的不穩(wěn)定性，防止出現(xiàn)慢血流或無(wú)復(fù)流、降低心肌收縮力。2.合并心源性休克或循環(huán)衰竭的STEMI+多支血管病變患者可酌情處理對(duì)心肌灌注影響較大的非梗死相關(guān)血管。對(duì)于非梗死相關(guān)血管的直接介入治療，傳統(tǒng)的觀點(diǎn)和指南是不推薦“風(fēng)險(xiǎn)”。這是由于：早年的介入治療經(jīng)驗(yàn)不足；往往采取單純的球囊擴(kuò)張或BMS治療方式；在聯(lián)合藥物治療上抗凝抗血小板治療不充分。近年來(lái)，隨著介入治療經(jīng)驗(yàn)愈來(lái)愈豐富，器械的改進(jìn)和使用（如血栓抽吸、遠(yuǎn)端保護(hù)、DES等），使介入治療的手術(shù)時(shí)間縮短，加之有更強(qiáng)效的抗凝、抗血小板治療手段，其療效有所改善。
STEMI+MVD患者同時(shí)處理non-IRA的獲益與風(fēng)險(xiǎn)
　　STEMI+MVD患者同時(shí)處理非梗死相關(guān)血管可能會(huì)獲益，但又同時(shí)承受一定的風(fēng)險(xiǎn)?？赡艿墨@益有：1.減少再次介入治療所帶來(lái)的不便和并發(fā)癥；2.穩(wěn)定其他可能破裂的斑塊；3.早期完全血運(yùn)重建，改善心功能；4.降低心源性休克發(fā)生率；5.延長(zhǎng)生存時(shí)間；6.減少住院時(shí)間；7.降低費(fèi)用；8.患者愿意接受，減少手術(shù)次數(shù)。但同時(shí)承受的風(fēng)險(xiǎn)有：1.延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；2.增加了造影劑用量和造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)；3.增加放射線照射量；4.增加處于危險(xiǎn)狀態(tài)的缺血心?。?.出現(xiàn)并發(fā)癥則預(yù)后更差（如血栓，抗血小板藥抵抗）；6.冠脈痙攣-高估非梗死相關(guān)血管狹窄程度；7.經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。
MVD干預(yù)non-IRA的相關(guān)研究
　　2003年1月至2007年12月，一個(gè)關(guān)于ST段抬高心肌梗死靶血管和多支血管血運(yùn)重建的隨機(jī)試驗(yàn)，長(zhǎng)期隨訪了MACE事件（包括：Death，MI，Re-Hosp ACS，Revascularization）。它的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素有：COR、Renal failure、Killip Class。試驗(yàn)共納入214例STEMI+MVD患者，隨機(jī)分入三個(gè)不同的治療組：一、僅干預(yù)梗死相關(guān)血管組（COR group）（84Pts）；二、分次介入干預(yù)組（SR group）（58±12days）（65Pts）；三、急診介入時(shí)同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管組（CR group）（65Pts）。本試驗(yàn)中Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑規(guī)范使用，DES占10％，三組患者的造影劑腎病和住院時(shí)間相似。試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，COR組MACE事件的發(fā)生率明顯低于其他兩組，并隨著隨訪時(shí)間變長(zhǎng)而愈加明顯。
　　在APEX-AMI試驗(yàn)（Subgroup）中，對(duì)STEMI+MVD患者是否干預(yù)非梗死相關(guān)血管，Non-IRA-PCI和IRA-Only-PCI的90天死亡率之比為12.5％∶5.6％（P＜0.001），差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明干預(yù)非梗死相關(guān)血管增加了病人的死亡率。
　　Non-IRA-PCI（Registry，NY-PCIRS）試驗(yàn)共納入4024例PPCI STEMI-MVD的病人，大部分患者為不完全血運(yùn)重建，臨床隨訪42個(gè)月。其中503例（12％）MV-PCI單次完成介入，結(jié)果死亡率增加。分次PCI，死亡率降低，其中同次住院期間PCI259例，心梗后2月內(nèi)PCI538例。
對(duì)MVD介入治療中血栓病變的處理
　　在多支血管病變介入治療中可見(jiàn)血栓病變，對(duì)于它的處理，ACS急診PCI，具體分幾種情況：1.大量血栓，TIMI3級(jí)血流，加強(qiáng)抗凝、抗血小板治療后擇期PCI；2.病變動(dòng)脈細(xì)小，供血范圍小則采取藥物保守治療；3.有少量或大量血栓，TIMI血流＜3級(jí)，可行PCI。治療方法有：肝素治療；早期給予血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑；血管遠(yuǎn)端保護(hù)裝置；血栓抽吸；維持較高的冠脈灌注壓，必要時(shí)盡早使用IABP。
對(duì)于non-IRA的處理建議
　　Non-IRA由于不同的血管、部位、病變特點(diǎn)而治療策略也不同：1.50％-70％狹窄則采取藥物治療。2.重度非閉塞性（80％-95％）狹窄，則擇期分次PCI。LM+MVD時(shí)建議首選CABG。3.完全閉塞：擇期PCI。選擇治療前應(yīng)先進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后選擇藥物治療、介入治療或CABG。
　　STEMI伴2支血管完全閉塞，首先要確定梗死相關(guān)血管，然后注意仔細(xì)分析心電圖變化及臨床資料收集，仔細(xì)分析冠脈病變的特點(diǎn)，如血栓。如果無(wú)法判斷梗死相關(guān)血管，則選擇對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大、簡(jiǎn)單的病變。
結(jié)論
　　1.目前已有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)仍然強(qiáng)力支持現(xiàn)有的治療指南，即血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的STEMI患者不建議在急診介入治療同時(shí)干預(yù)非梗死相關(guān)血管。
　　2.合并多支血管病變的STEMI患者完全血運(yùn)重建可能有益，但建議延期、分次、選擇性地進(jìn)行。
　　3.對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（休克、心力衰竭）的患者急診多支病變介入治療是可行的。