針刺治療干眼癥臨床療效觀察
朱 丹1，高 岑2，仲遠(yuǎn)明2*
(1南京醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院中醫(yī)科，江蘇南京210029;2南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院針灸科，江蘇南京210029)
干眼癥又稱結(jié)膜干燥綜合征，是指由于淚液質(zhì)或量的異常引起淚膜的不穩(wěn)定和眼表的損害，常導(dǎo)致眼部干澀、疼痛、燒灼感、視疲勞、視覺異常等主觀不適，是目前常見的眼表疾患。干眼癥的發(fā)病與年齡、環(huán)境、工作性質(zhì)、生活習(xí)慣等密切相關(guān)。流行病學(xué)調(diào)查研究[1]表明，20~40歲干眼癥的發(fā)病率為20%，隨著年齡的增加，干眼癥的發(fā)病率逐漸增高，70歲以上的老年人干眼癥的發(fā)病率高達(dá)36.1%，其中女性的發(fā)病率明顯高于男性。目前干眼癥主流的治療方式是對癥治療，即使用人工淚液局部滴用，以緩解眼部的不適。干眼癥的發(fā)病原因很多，大致可分為眼局部因素和全身因素，滴用人工淚液僅是從緩解不適癥狀入手，并非長久之計，若不能從病因治療，會導(dǎo)致病情逐漸加重。眼部干澀不僅給患者帶來主觀上的不適和視覺感受質(zhì)量的下降，而且眼表長期失去淚膜的保護(hù)，會對環(huán)境的抵抗力減弱，增加感染的危險。筆者采用針刺治療本病，并與西藥玻璃酸鈉滴眼液對照，利用Oculus眼表綜合分析儀觀察兩種治療方法在整體療效、促進(jìn)淚液分泌、增加淚膜穩(wěn)定性和緩解眼部充血癥狀等方面的療效，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
患者均于2016年9月至2017年9月在南京醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院中醫(yī)科就診，共納入60例，按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分組，從隨機(jī)數(shù)字表中第5行第5列開始向右讀取60個2位數(shù)的隨機(jī)數(shù)，分別按讀取順序予以編號，隨機(jī)數(shù)分別除以組數(shù)，余數(shù)為1分為針刺組，能被整除的分為西藥組，隨機(jī)數(shù)字對應(yīng)編號與就診順序相對應(yīng)入組，每組30例(60眼)。兩組患者性別、年齡、病程一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，詳見表1。
1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)
參照《眼表疾病學(xué)》[2]擬定診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主觀癥狀：眼睛干澀伴以下不適，如異物感、燒灼感、畏光、視疲勞、眼紅、疼痛、視物模糊、惡心等;②淚液分泌異常：淚河高度<0.2 mm;③淚膜不穩(wěn)定：淚膜破裂時間(break-up-time，BUT)<10 s;④眼表損害：角膜熒光染色陽性。①+②(BUT<5 s)+④或①+②(5 s<BUT<10 s)+③+④，即可確診。
1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)
①符合干眼癥診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②近期使用眼科藥物治療，停藥2周以上者;③年齡15～65歲者;④若患有高血壓、糖尿病、抑郁癥等慢性病，但在針灸治療期間不需要特殊干預(yù)者;⑤同意參加本研究，并簽署知情同意書者。
1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)
①凡不符合上述診斷和納入標(biāo)準(zhǔn)者; ②不能在治療過程中遵守治療規(guī)則者;③合并有心腦血管、腫瘤、凝血功能障礙、感染等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病及不能配合治療的精神病患者;④由甲狀腺功能亢進(jìn)、干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等全身疾病或眼部手術(shù)所致者;⑤某些慢性病如高血壓、糖尿病、過敏性咳嗽、抑郁癥等需要長期服用可能導(dǎo)致淚腺分泌減少的藥物者;⑥正在接受其他方法治療干眼癥者;⑦其他原因不能接受針灸治療者。
2 治療方法
2.1 針刺組
取穴：面項部取睛明、攢竹、太陽、四白、風(fēng)池;頭部取神庭、百會;腹部取關(guān)元、氣海;四肢遠(yuǎn)端取合谷、外關(guān)、曲池、足三里、三陰交、太沖。
操作：患者取仰臥位，局部皮膚常規(guī)消毒。睛明，采用0.25 mm×25 mm毫針，囑患者閉目，將眼球輕輕推向外側(cè)，沿目眶邊緣刺入15~18 mm，使局部酸脹，不做任何手法;神庭、百會，采用0.30 mm×25 mm毫針與頭皮呈15°~30°角沿督脈向后刺入18~20 mm，行小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)(捻轉(zhuǎn)幅度<2轉(zhuǎn)/次，頻率200次/min);風(fēng)池，采用0.30 mm×40 mm毫針，針尖向?qū)?cè)眼睛方向斜刺30～32 mm，行勻速捻轉(zhuǎn)提插(速度60~100次/min，捻轉(zhuǎn)<2轉(zhuǎn)/次，提插<3 mm)，致局部有酸脹感;攢竹，采用0.25 mm×25 mm毫針，向睛明方向透刺18～20 mm，稍捻轉(zhuǎn)(<2轉(zhuǎn)/次)致局部有酸脹感為度;太陽、四白，采用0.25 mm×25 mm毫針，直刺18～20 mm，小幅度捻轉(zhuǎn)(<2轉(zhuǎn)/次)致局部有酸脹感;合谷、曲池、外關(guān)、氣海、足三里、三陰交、關(guān)元，均采用0.30 mm×40 mm毫針直刺30～32 mm，行勻速捻轉(zhuǎn)提插(速 度60～100次/min，捻轉(zhuǎn)<2轉(zhuǎn)/次，提插3～5 mm)，致局部出現(xiàn)酸脹感為度;太沖，采用0.30 mm×25 mm毫針直刺15～18 mm，行勻速捻轉(zhuǎn)提插(捻轉(zhuǎn)幅度 <2轉(zhuǎn)/次，提插<3 mm)，致局部出現(xiàn)酸脹感。留針30 min，隔日治療1次，治療1個月，共15次。
2.2 西藥組
采用玻璃酸鈉滴眼液(參天制藥株式會社，藥物批號：J20090022)，每日3次，每次1滴，共治療1個月。
3 療效觀察
3.1 觀察指標(biāo)
(1)淚河高度：在Oculus眼表綜合分析儀(Oculus Keratograph 5M，德國歐科路公司)的紅外光模式下對焦，對焦清晰即淚河高度邊界清晰時，迅速點擊采集按鈕，如果患者淚河高度較窄，紅外光下不能取得清晰圖案時，選擇白光光源，點擊采集按鈕;然后點擊左上角標(biāo)尺按鈕，下瞼的瞼緣光帶與角結(jié)膜表面光帶之間的高度即淚河高度值，淚河高度≤0.20 mm為淚液分泌異常。
(2)淚膜破裂時間(BUT)：利用Oculus眼表綜合分析儀自動記錄首次BUT和淚膜破裂部位。檢查過程中要求患者在室內(nèi)無風(fēng)環(huán)境下，正常眨眼并在對焦后連續(xù)眨眼2次，堅持不眨眼直至普拉西多氏角膜環(huán)(Placido環(huán))投射到角膜上的圓形環(huán)破裂變形時，計算機(jī)所記錄的時間即BUT，取第1次測量的數(shù)值，若第1次測量不成功，休息30 min后再測，BUT≤10 s者為異常。
(3)結(jié)膜充血評分：對球結(jié)膜和角膜緣進(jìn)行拍攝，采用Oculus 眼表綜合分析儀的R-Scan眼表充血評分程序自動計算分析區(qū)域內(nèi)血管面積與眼表總血管面積的百分比并進(jìn)行自動評分。評分在0～4分，評分越高表明結(jié)膜充血面積越大。0～1分為正常; 1～2分表明球結(jié)膜充血為疲勞所致;2～4分表明手術(shù)結(jié)膜充血為炎性反應(yīng)造成。
以上觀察指標(biāo)，均在患者成功入組之后分別于開始治療的前1天及治療完成后的第1天進(jìn)行測量，共測量2次。
3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)
參照《干眼臨床診療專家共識(2013年)》[3]，治療后結(jié)合Oculus眼表綜合分析儀檢測結(jié)果評定。顯效：癥狀消失，淚河高度>0.2 mm，BUT>10 s;有效：癥狀減輕，治療后淚河高度大于治療前，但 <0.2 mm，治療后BUT大于治療前，但<10 s;無效：癥狀無改善，淚河高度未增加，BUT無變化。
3.3 統(tǒng)計學(xué)處理
采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，兩組治療前后組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，治療后兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用秩和檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示，采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
3.4 治療結(jié)果
(1)兩組患者臨床療效比較
針刺組總有效率為68.3%，西藥組為30.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示針刺組療效優(yōu)于西藥組。見表2。
(2)兩組患者治療前后淚河高度比較
兩組患者治療前淚河高度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，針刺組淚河高度較治療前升高(P<0.05)，西藥組淚河高度較治療前有升高趨勢，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05);治療后針刺組淚河高度高于西藥組(P<0.05)。見表3。
(3)兩組患者治療前后BUT比較
兩組患者治療前BUT比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，針刺組BUT較治療前明顯延長(P<0.01)，西藥組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05);治療后針刺組BUT明顯長于西藥組(P<0.01)。見表4。
(4)兩組患者治療前后結(jié)膜充血評分比較
兩組患者治療前結(jié)膜充血評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，針刺組結(jié)膜充血評分較治療前下降(P<0.01)，西藥組治療前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p>0.05);治療后，針刺組結(jié)膜充血評分低于西藥組(P<0.05)。見表5。
4 討論
由于干眼癥發(fā)病的影響因素很多，且發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜，治療手段局限，臨床治愈率不高，并常反復(fù)發(fā)作，患者生理、心理及社會功能均存在不同程度的障礙[4]。人工淚液是目前公認(rèn)治療干眼癥的方法，代表性的人工淚液包括玻璃酸鈉、聚乙烯醇、羥丙基甲基纖維素[5]。本研究所用的滴眼液主要成分為0.1%玻璃酸鈉，玻璃酸鈉具有潤滑、修復(fù)創(chuàng)面、保護(hù)痛覺感受器的作用，可有效減輕眼部的主觀不適癥狀，在一定程度上提高淚膜的穩(wěn)定性，達(dá)到臨床治療的目的[6]。但臨床試驗[7]表明，玻璃酸鈉滴眼液并不能促進(jìn)淚腺分泌與增加淚液分泌量，且藥物中含有添加劑，如果頻繁使用，眼表炎性反應(yīng)較重、淚液動力學(xué)異常及脂質(zhì)層異常的患者常產(chǎn)生不耐受[8]。由于藥物濫用導(dǎo)致干眼癥患者眼表損害的情況屢屢發(fā)生，目前國內(nèi)外學(xué)者已經(jīng)開始關(guān)注針刺在干眼癥治療方面的作用[9]。研究[10]表明，針刺可以改善干眼模型兔神經(jīng)反射敏感性，增加淚腺組織中血管活性肽的濃度，并增加淚液中乙酰膽堿的含量，有效刺激淚腺細(xì)胞分泌蛋白質(zhì)、水和電解質(zhì)，促進(jìn)淚液分泌[11]，并可抑制淚腺上皮細(xì)胞凋亡的發(fā)生[12]。毛光蘭等[13]利用針灸聯(lián)合人工淚液治療干眼癥，結(jié)果表明針灸在改善干眼癥患者淚膜穩(wěn)定性方面優(yōu)于人工淚液，在較少眼表損傷及改善視功能方面，針灸具有明顯的優(yōu)勢。亦有報道通過監(jiān)測治療前后淚液黏蛋白5AC(淚液黏液蛋白)[14]、乳鐵蛋白[15]的表達(dá)，發(fā)現(xiàn)針灸可促進(jìn)上述蛋白的分泌，提高淚膜的穩(wěn)定性。
本研究結(jié)果表明，針刺組治療后患者淚河高度增加，淚膜破裂時間延長，說明針刺有促進(jìn)淚腺分泌及穩(wěn)定淚膜的作用，并且淚膜破裂時間明顯長于西藥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明針刺在增加淚膜穩(wěn)定性方面較玻璃酸鈉滴眼液有明顯的優(yōu)勢。通過結(jié)膜充血評分的比較，針刺組減輕結(jié)膜充血癥狀效果優(yōu)于西藥組。本試驗的觀察結(jié)果與目前針刺在干眼癥方面的研究結(jié)果[16]存在一致性。
干眼癥屬于中醫(yī)“白澀癥”“神水將枯”“燥癥”“干澀昏花”等范疇，治療以益氣滋陰、清熱生津為主。在穴位的選擇方面，睛明、攢竹屬足太陽膀胱經(jīng)，具有疏風(fēng)清熱之效，配合太陽、四白等眼周穴位可疏通局部氣血;風(fēng)池、外關(guān)、曲池3穴具有祛風(fēng)清熱之效，合谷、太沖合用可促進(jìn)全身氣血運行;氣海、關(guān)元、足三里、三陰交4穴合用共奏益氣滋陰之功。有研究[17]表明，重點刺激眼周穴位可以加快局部的血液循環(huán)，改善副交感神經(jīng)的傳導(dǎo)功能。彭清華等[18]研究指出針刺對干眼癥患者的性激素具有雙向調(diào)節(jié)作用。由上可知，針刺對干眼癥治療效應(yīng)是多方面的，一方面可以調(diào)節(jié)性激素，減少淚腺及瞼板腺細(xì)胞的凋亡并提高其修復(fù)的能力;另一方面促進(jìn)淚液及黏蛋白分泌。充足的淚液不僅可以緩解眼部不適，增強(qiáng)眼表的抵抗力，減少刺激癥狀，還可以減少黏蛋白的降解[19]。相比之下，玻璃酸鈉滴眼液除了暫時濡潤眼表、減輕眼表充血的刺激癥狀外，并不具有促進(jìn)淚腺分泌和穩(wěn)定淚膜的作用。此外，在治療的過程中，除了讓患者規(guī)范接受治療外，還必須指導(dǎo)和監(jiān)督患者保持良好的生活習(xí)慣，如少熬夜，少吃煎炸油膩之品，多食用蔬菜水果，保持大便通暢，減少電子產(chǎn)品使用的時間，并在使用過程中有意識眨眼。
綜上所述，針刺治療干眼癥療效確切，可從增加淚液、穩(wěn)定淚膜兩方面同時改善干眼癥癥狀，并且作為一種綠色療法，無不良反應(yīng)，在臨床上可作為干眼癥的常規(guī)治療方法推廣應(yīng)用。（選自《中國針灸》雜志2019年第八期）
