國醫(yī)大師孫光榮教授，幼承庭訓，繼拜名師，深研經典，博采眾長。擅長治療中醫(yī)內科、婦科疑難雜癥，尤其在腦病、腫瘤、血液病、情志病、脾胃病及帶下病等頗有建樹[1]。臨證60年，孫光榮歸納了20種辨證元素，包括一般辨證元素和重要辨證元素。重要辨證元素共10種，即神形、盛衰、陰陽、表里、寒熱、虛實、主從、標本、逆順、生死[2]。重要辨證元素是中醫(yī)辨證的關鍵，對于中醫(yī)診治疾病有極大幫助，臨床上需精準掌握。 神 形 形，指形體，泛指一切有一定形態(tài)結構的組織器官，包括頭身肢體、五藏六腑、筋骨肌肉等；神，在醫(yī)學上有廣義與狹義之分，狹義者包括精神、思維、意識、情志等，廣義者指人體生命活動的外在表現(xiàn)[3]。 察形，是具體的認識；察神，是抽象的掌控。明形體，在疾病判斷中具有一定意義，如《素問·三部九候論篇》言：“必先度其形之肥瘦，以調其氣之虛實?！焙暧^上，可定強、弱、胖、瘦；微觀上，可知皮、肉、脈、筋、骨。通過對形體的觀察，可大體反映患者臟腑虛實、氣血津液盛衰以及體質的差別。 通過察神可了解人之氣、血、津液的情況，還可判斷患者的治療效果及預后，《素問·移精變氣論篇》云：“得神者昌，失神者亡。”神實際上是反映了人體正氣的盛衰情況，正氣充盛則得神，正氣衰竭則失神。如糖尿病患者，“神”失常后可見多疑善忘、神疲乏力、精神抑郁等癥狀，若治療后病人感覺精神充沛、心情舒暢、記憶力逐漸恢復，就說明治療得當，向良性發(fā)展[4-5]。 形神雖分別闡述，但因人是形神統(tǒng)一的生命體，使其在生理病理上密不可分。正常情況下，“形”為神之舍，神無形則不附，“神”為形之主，形無神則不生，二者相互依存、相互協(xié)調。發(fā)病時，形體、神機相互影響致病，一損俱損，故治療時要講究形神同治[6]。若以“形”為主病者，當先以治形為主，實則瀉之，虛則補之，“形不足者溫之以氣，精不足者補之以味”（《素問·陰陽應象大論篇》）。身形不衰，臟腑、氣血功能正常，神志得以安養(yǎng)，形治神乃安。若以“神”為主病者，當先以治神為主，主要是針對少神、失神、假神、神亂的調治，同時兼調情志，使神機逐漸恢復，機體的生理功能得以改善，神治則形全。 盛 衰 “盛”，既指邪氣，又指正氣。邪氣盛者，多實證；正氣盛者，氣血充足，體質強壯?！八ァ倍嘀刚龤獠蛔?，多虛證。 邪正盛衰與疾病的發(fā)生、病證的虛實、病程的急緩及預后轉歸有密切關系。疾病在各階段所表現(xiàn)的癥狀和體征都是邪正盛衰消長變化的反映。從發(fā)病機理分析，正氣是發(fā)病與否的內在根據，邪氣是外在條件，且在一定條件下，正氣與邪氣在發(fā)病中均可起主導作用。 《素問·通評虛實論篇》云：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”正氣與邪氣并非固定不變，而是在其不斷斗爭中，發(fā)生力量對比的消長盛衰變化，從而形成疾病的虛實病機變化，如有虛中夾實、實中夾虛、上實下虛、下實上虛、表實里虛、里實表虛等虛實錯雜的變化；有由實轉虛和因虛致實的虛實轉化；尚有真實假虛和真虛假實的虛實真假變化。 病程的緩急除與正氣強弱相關外，還與邪氣性質和受邪的輕重相關[7]。病急者，多見于邪毒熾盛，感而即發(fā)，如疫毒之邪；或伏邪遇誘因而觸發(fā)；或直接暴烈因素傷害人體，如跌打損傷、燒燙傷、金刃槍彈傷、蟲獸傷、服毒物等；或情志驟變，氣血逆亂而驟然發(fā)病。病緩者，常見于微邪聚集，緩慢成疾；或多種原因致抗病能力低下，如思慮過度致營血暗耗，勞累過度致積勞成疾，飲食失宜使氣血漸衰，房室不節(jié)致下元漸虧，高齡體虛致真元虧耗等；或臟腑功能障礙，疾由內生。 盛衰與疾病的傳變轉歸密切相關，可分為正勝邪退、邪去正虛、邪勝正衰、邪正相持。例如，溫病中衛(wèi)氣營血和三焦的臨床演變過程，其傳變與否、傳變速度、傳之順逆，均取決于正邪的盛衰情況[8]。一般而言，正盛邪盛多為順傳，病情惡化趨勢較??；正衰邪盛，傳變迅速，多為逆?zhèn)?，病情趨向惡化；正盛邪衰，傳變緩慢或不發(fā)生傳變，易于痊愈；正衰邪衰，傳變緩慢，或處于遷延纏綿狀態(tài)。 邪正盛衰變化貫穿疾病始終，是疾病過程的普遍矛盾，因此在確定治則方面有重要意義。補虛瀉實、攻補兼施即是根據邪正盛衰理論確立的，即實者瀉之、虛者補之、先攻后補、先補后攻、通因通用、塞因塞用、祛邪兼扶正、扶正兼祛邪等，總以祛邪而不傷正、扶正而不助邪為原則，以達到“中和”之目的[9]。例如，乙型病毒性肝炎患者，指標中血清谷丙轉氨酶(ALT)活力升高，是正氣抗邪有力、正邪相搏的表現(xiàn)；而乙型肝炎E抗原（HBeAg）、乙肝病毒基因（HBV-DNA）呈陽性是正氣抗邪不力、正不勝邪的結果[10]。中醫(yī)認為感受疫毒之邪是發(fā)病之關鍵，根據化驗結果和臨床表現(xiàn)來分析邪正消長關系，運用補瀉之法治療可收良效[11]。 陰 陽 陰陽無所不指，亦無所定指，是歸類疾病性質、證之類別及臨床表現(xiàn)的一對重要綱領。如《素問·陰陽應象大論篇》言：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！贝撕笠恢北缓罄m(xù)醫(yī)家所秉承。陰證、陽證即根據陰與陽的基本屬性而劃分。一般而言，表、實、熱證屬陽；里、虛、寒證屬陰。 針對治療而言，總以“燮理陰陽”為宗旨，如《素問·至真要大論篇》中說：“謹察陰陽所在而調之，以平為期?！本唧w說來不外損其有余、補其不足兩端。例如，陽盛者（陽勝則熱）宜瀉其陽熱；陽盛致陰津虧損者（陽勝則陰病）宜清熱兼滋陰。陰盛者（陰勝則寒）宜解其陰寒；陰盛致陽氣不足者（陰勝則陽?。┮松⒑娣鲫?。陽虛者宜補陽，或補陽佐以補陰（陰中求陽）；陽虛致陰氣相對偏盛者宜扶陽兼抑陰（陰病治陽；益火之源，以消陰翳）。陰虛者宜滋陰，或補陰佐以補陽（陽中求陰）；陰虛致陽氣相對偏亢者宜滋陰兼抑陽（陽病治陰；壯水之主，以制陽光）。陰虛或陽虛日久致陰陽俱虛者宜陰陽并補。亡陽者，宜回陽以固脫；亡陰者，宜救陰以固脫。 表 里 表與里是一對相對概念，表里辨別可以說明病變部位的內外、病情的輕重深淺及病機變化的趨勢，從而把握疾病演變的規(guī)律。 明辨表里對于臨床治則治法的確定意義重大。以《傷寒論》中的六經病為例。六經病證均有經表和臟腑之分，如太陽經表有麻黃湯證、桂枝湯證，太陽里證有蓄水之五苓散證、蓄血之桃核承氣湯證等；陽明經表有白虎湯證、白虎加人參湯證，陽明里證有大、小、調胃承氣湯證等；少陽經表有小柴胡湯證、柴胡桂枝湯證，少陽膽腑有大柴胡湯證等；太陰表證有桂枝湯證，太陰里證有理中丸證等；少陰經表有麻黃細辛附子湯證，少陰里證有黃連阿膠湯證、四逆湯證、附子湯證、豬苓湯證等；厥陰經表有當歸四逆湯證，厥陰臟寒有吳茱萸湯證、寒熱錯雜有烏梅丸證等[12]。 寒 熱 寒熱是辨別病性的一對重要綱領，《素問·陰陽應象大論篇》言：“陽勝則熱，陰勝則寒”，《素問·調經論篇》言：“陽虛則外寒，陰虛則內熱”。如出現(xiàn)機體功能活動抑制的表現(xiàn)，多為寒證；出現(xiàn)機體功能活動亢進的表現(xiàn)，多為熱證。尚有真寒假熱證和真熱假寒證，臨證不可不辨。 寒熱對治療的意義，以《金匱要略》中胸痹的論治為例。張仲景以“陽微陰弦”概括胸痹本虛標實的病機特點，治療總以寒熱辨證為宗。心屬火居胸中，主一身之陽氣；寒為陰邪，易傷人體陽氣。胸痹心痛者，有心陽不足之病理基礎，故每因寒邪侵襲而發(fā)病，如《醫(yī)門法律·中寒門》所說：“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之?！焙允找?、凝滯，可致脈道拘攣，氣血津液凝滯，形成氣滯、痰凝、血瘀等病理產物，故應施以理氣豁痰、活血散瘀之法，使郁閉之胸陽得以宣通。因體質差異及病機演變不同，故胸痹的治療有從陽化熱、從陰化寒之別。從“寒”論治，如溫通心陽用桂枝甘草湯、溫經散寒用當歸四逆湯、峻溫回陽用四逆湯；從“熱”論治，如清化開結用小陷胸湯、清宣胸膈用梔子豉湯；“寒熱”并進，如痰瘀互結寒熱錯雜用半夏瀉心湯、陰陽氣血虧虛用炙甘草湯[13]。 虛 實 《素問·調經論篇》曰：“百病之生，皆有虛實?！碧搶嵤潜鎰e邪正盛衰的一對重要綱領，主要反映機體正邪對比的強弱，《素問·通評虛實論篇》即明確指出：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。” 虛證以“不足、松弛、衰退”等為主要表現(xiàn)；實證以“有余、亢盛、停聚”為主要特征。尚有“大實有羸狀”的真實假虛證和“至虛有盛候”的真虛假實證，臨床亦須仔細辨明。 《讀醫(yī)隨筆》云：“虛實者，病之體類也。補瀉者，治之律令也?！奔膊〉陌Y狀表現(xiàn)雖然復雜，但大都可用虛實加以概括，從而了解病體的邪正盛衰，提供用藥宜補宜攻的依據。虛者補之，補其不足，如四君子湯補氣、四物湯補血；實者瀉之，瀉其有余，如汗、吐、下，皆瀉法；虛實夾雜，兼而顧之，如調胃承氣湯、白虎加人參湯，即寓瀉中兼補之義。但總以“中和”為度，不要濫補、濫伐[9]。 主 從 主者，包括主證和主癥；從者，包括從證和兼癥[14]。對于患者出現(xiàn)的一系列癥狀，必須辨明主從，抓住重點和主要方面。 臨證須明確主訴，詳細了解疾病的來龍去脈。厘清本病的主證與從證，明確當前證的主癥與兼癥。主癥宜先解決，擒賊先擒王，及時控制病情，防止疾病發(fā)展；從癥兼而顧之，或在下一階段重點處理[14]。 例如，目前痛風主要分為急性期和緩解期。急性痛風主癥表現(xiàn)為反復發(fā)作的關節(jié)紅、腫、熱、痛及痛風石的形成，與中醫(yī)的“濕熱痹證”類似，濕熱下注、瘀熱互結是其病機。治療時多以“二妙散”（《丹溪心法》，由黃柏、蒼術組成）為主方，又根據兼癥的不同，衍生出二妙散的從方[15]，即瘀偏重者，加牛膝名為“三妙丸”（《醫(yī)學正傳》）；濕偏重者，再加薏苡仁名為“四妙丸”（《成方便讀》）。痛風緩解期，因久病傷及肝腎，肝脈運行不暢、濁毒停滯，腎精耗損、骨失濡養(yǎng)，故主癥表現(xiàn)為關節(jié)變形、屈伸不利、肌肉瘦削、腰膝酸軟等。此時主證已由濕熱痹證轉變?yōu)楦文I虧虛證，故治療時又當以益腎養(yǎng)肝為重點，再根據不同的兼癥進行相應處理。 標 本 標和本是概括疾病過程中矛盾的主次、先后及因果關系的一對綱領。“本”系根本，是疾病過程中占主導地位和起主導作用的方面，即主要矛盾；“標”系枝末，是由“本”而產生的或從屬于次要地位的方面，即次要矛盾。隨著疾病發(fā)展變化，標本所指的對象也有所不同，并不是絕對的。 《素問·標本病傳論篇》言：“知標本者，萬舉萬當，不知標本，是謂妄行”，“間者并行，甚者獨行”。標本確定后，再制定治則，采取具體治法?！凹眲t治其標”，對于癥狀嚴重、病情危重的情況，危重癥狀已經成為疾病矛盾的主要方面，若不及時解決，可影響病的全局，甚至危及生命。如大出血患者，無論何種原因，均先緊急止血，待血止后再予以其他治療。又如狂證，多是心腎陰虛為本、痰瘀熱證為標，若病人狂躁不安、面紅目赤、罵詈號叫、打人毀物時，則為標急，此時當先瀉火、滌痰、化瘀以治標病，待患者神志清醒、病情穩(wěn)定后，再治其本[16]。在病情緩和、病程纏綿、暫無危急重癥的情況下，“緩則治其本”，重點著眼于疾病本質的治療。如健脾益氣、補肺益腎治療哮喘緩解期[17]；補氣治療氣虛自汗；滋陰潤肺治療肺陰虧虛之咳嗽。以上兩種即是“甚者獨行”治則的具體體現(xiàn)。此外，尚可在標證與本證錯雜并重時標本兼治，亦即“間者并行”之義。如補脾與祛濕同用治療脾虛失運、水濕內停之證；益氣與解表兼顧治療素體氣虛、反復感冒者。 逆 順 逆，即逆證；順，即順證?！吨胁亟洝芬躁庩柌∽C和形脈是否相符來判斷順逆，以明確疾病的預后和轉歸。例如，陰病陰證、陽病陽證，謂陰陽病證相符，為順證；陰病陽證、陽病陰證、陰陽顛倒、冷熱相乘、上下交變，則為逆證[18]。身瘦脈細、胸中少氣，或身肥脈大、胸中多氣，謂形脈相符，為順證；身瘦脈大、胸中多氣，或身肥脈細、胸中少氣，則為逆證[18]。 尚有依據五行生克關系，以病與色相應與否來判斷其順逆。病色相生為順，病色相克為逆。如肝病見面色黑為順證，見面色白為逆證；心病見面色青為順證，見面色黑為逆證；脾病見面色赤為順證，見面色青為逆證；肺病見面色黃為順證，見面色赤為逆證；腎病見面色白為順證，見面色黃為逆證。此外，還有依據脈與色、脈與癥等判斷順逆的方法，在此不再贅述。 相對而言，順證病情較輕易治，逆證病情較重不易治。無論采用何種方法判斷病之順逆，都需要四診合參，探求本質，如此才能胸有成竹，靈活運用。此外，對于治療后的效果是向愈還是惡化、是否失治誤治，也能通過順與逆進行反向推測，進而及時調整治療方案。 生 死 生，即生證，意在提示疾病在向良好、吉順發(fā)展。死，即死證，意在提示疾病在向惡壞、兇逆發(fā)展。此處所說的生與死，非單純生存或死亡的含義。 生證與死證是相對而言的，如《中藏經》將決生死逆順列為辨證之綱，以形、證、脈、氣為依據，明斷其病證“不治”“幾日死”“十死不治”“死”等為死證，或斷“可治”“不妨”“不治自愈”“生”等為生證。《傷寒論》中亦有諸多闡述，如“難治”“不治”“死”“必死”等，為死證；“欲解”“欲愈”“易愈”“即愈”“當愈”“自愈”“愈”“可治”“不死”“生”等，為生證[19]。 疾病預后之生死，取決于人體體質之強弱、正氣之盛衰、感邪之輕重，以及診斷救治是否準確及時。總之，對于“生”“死”之證，不必刻板拘泥，即便是死證，亦當竭盡全力，或有挽回之萬一。 結 語 總之，系統(tǒng)研究10種重要辨證元素的臨床意義，有助于深入發(fā)掘孫光榮的辨證思想，切實將辨證元素運用在臨床實踐中，正確診斷疾病的總體類別和綱要，判斷疾病的預后及轉歸。要想熟練掌握10種重要辨證元素，關鍵是要下苦功夫、練就硬功夫，多運用、多體會。 參考文獻 [1] 葉培漢，孫貴香，何清湖，等.國醫(yī)大師孫光榮論“觀其脈證”[J].湖南中醫(yī)藥大學學報，2017，37(2)：119-123. 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作者：葉培漢，何清湖，楊磊，孫貴香，張冀東，孫光榮
