長(zhǎng)春李澤

2017-09-10 13:19 來自頤仁青中會(huì)

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頤仁青中||史強(qiáng):傷寒體系臨證叢談之梔子柏皮湯

文章是副會(huì)長(zhǎng)史強(qiáng)醫(yī)生的原創(chuàng)，原載于中醫(yī)踐行者們講學(xué)群。歡迎喜愛傳統(tǒng)文化和傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的讀者交流、分享，也希望大家尊重原創(chuàng)。本次講座會(huì)對(duì)之前發(fā)布過的一個(gè)皮膚科的醫(yī)案做一下講解，并從該醫(yī)案的思路中發(fā)散的講解皮膚病中常用經(jīng)方的使用方法，講課中會(huì)結(jié)合《傷寒雜病論》條文講解。病案回顧一【詳見附錄一】：女，60歲。右腳足跗處，長(zhǎng)了粟米樣成片的疹子，瘙癢。曾用外用藥，無效后去西醫(yī)院，予激素類藥物，依舊無效。后至西醫(yī)院做刮片診斷為足癬，予治抗真菌藥物，用后依舊無效。后至我處就診，當(dāng)時(shí)無惡寒發(fā)熱，口中無不適，僅疹子瘙癢且在小腿前側(cè)和上臂處也有發(fā)癢，遇熱加重。舌質(zhì)略紅苔薄膩微黃。處方梔子柏皮湯加生麻黃。《傷寒論》的條文前后間是有聯(lián)系的，并不是出現(xiàn)在哪塊就只能治療哪塊的病，應(yīng)當(dāng)了解條文之間在病位和病性上的關(guān)聯(lián)。閱讀條文時(shí)，應(yīng)分析其中內(nèi)含的致病機(jī)理。我不提倡在研讀條文時(shí)僅將條文中出現(xiàn)的癥狀和病名用作臨床辨證的判斷。

《傷寒論》261條梔子柏皮湯“傷寒身黃發(fā)熱，梔子柏皮湯主之?！痹摋l文出現(xiàn)的位置前后的條文多有濕熱發(fā)黃等癥狀的描述，且梔子柏皮湯在《傷寒論》中是以治療陽黃的方子出現(xiàn)。關(guān)于“濕”的系列條文在《金匱要略》痙濕暍病篇也有論述，如麻黃加術(shù)湯、麻杏薏甘湯和麻黃連翹赤小豆湯等，這些條文和本條文是可以類比來看的。梔子柏皮湯和梔子豆豉湯的病位類似，是梔子豉湯的一個(gè)變方，與梔子厚樸湯等方一樣。梔子柏皮湯是有濕熱而表現(xiàn)出陽黃的情況，可能由于有陽黃的癥狀，仲景將其歸納至茵陳蒿湯、麻黃連翹赤小豆湯這塊，但我們學(xué)習(xí)時(shí)應(yīng)當(dāng)將其回歸到梔子豆豉湯這一系列來看。梔子柏皮湯是梔子豉湯的基礎(chǔ)上出現(xiàn)濕熱、內(nèi)郁，定位在梔子豉湯的病位，再判斷是否有濕熱及內(nèi)郁方可確定是否可用?；貧w病案，首先病人無惡寒發(fā)熱排除其有表證，其次根據(jù)病人主訴患處瘙癢遇熱加重可確定其熱郁在里，同時(shí)病人就診時(shí)會(huì)有心煩的表現(xiàn)也可佐證?；颊咭矡o明顯大便問題、沒有陽明四大癥，故首先定病位在梔子豆豉湯，其皮損及舌象的表現(xiàn)有濕熱，因此選用梔子柏皮湯做基礎(chǔ)方。關(guān)于為什么用麻黃，先看一下麻桂各半湯的條文。“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者為欲愈也；脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也；面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯”。

該條文提到了三種轉(zhuǎn)歸的情況?！疤柌。弥司湃铡碧崾咎柌”碜C后有一個(gè)發(fā)展過程。“如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少”“其人不嘔”提示未到少陽證，“清便欲自可”指大小便無問題提示未到陽明證。說明該病的病位還是僅停留在太陽證，“如瘧狀”、“一日二三度發(fā)”是這個(gè)病的基本癥狀表現(xiàn)。這是該條文的總綱，說明該條后面三個(gè)層次的基礎(chǔ)狀態(tài)。在此需要插一句，說明一下營(yíng)與衛(wèi)。我認(rèn)為營(yíng)衛(wèi)都屬于靠近表的部位，“衛(wèi)”為衛(wèi)表，“營(yíng)”在衛(wèi)表內(nèi)的營(yíng)血，衛(wèi)氣管理汗孔的開合，汗孔即內(nèi)外通道。營(yíng)血?jiǎng)t是衛(wèi)表以內(nèi)的一部分。衛(wèi)與營(yíng)是體表的表里兩個(gè)部分。在麻黃湯證中，由于寒邪的侵襲肌表，汗孔會(huì)閉合，此時(shí)邪氣在衛(wèi)之外、沒有進(jìn)入衛(wèi)、僅僅是衛(wèi)氣閉合汗孔御邪，這屬于“衛(wèi)家實(shí)”的情況。若邪氣突破衛(wèi)表、打開汗孔進(jìn)入到深一層的營(yíng)血位置，導(dǎo)致邪氣影響營(yíng)血的正常運(yùn)行、且汗孔未能閉合，這就出現(xiàn)了桂枝湯證。然而臨床中關(guān)于營(yíng)衛(wèi)的癥狀往往不會(huì)是這樣典型的出現(xiàn)的，經(jīng)常出現(xiàn)的是有部分邪氣進(jìn)入衛(wèi)表后才引起衛(wèi)表閉合，部分邪氣已經(jīng)進(jìn)入營(yíng)血而部分被擋在外面的情況。如敵軍攻城，有部分?jǐn)耻娺M(jìn)入衛(wèi)城、部分被擋在城外。衛(wèi)表閉合后營(yíng)分抵抗外邪會(huì)產(chǎn)生內(nèi)熱，若能順利驅(qū)散邪氣則汗出、熱退病愈；若邪氣與營(yíng)分在內(nèi)交戰(zhàn)劇烈勝負(fù)不分且衛(wèi)表閉合、邪氣與內(nèi)熱不能及時(shí)排出時(shí)，便是桂枝麻黃各半湯這一系列方證的病機(jī)所在。在立法上一面用桂枝湯鼓動(dòng)氣血助營(yíng)血祛除邪氣，另一方面用麻黃湯開啟衛(wèi)表使邪氣與內(nèi)熱得以外泄。條文中“如瘧狀”是指一會(huì)兒發(fā)熱，一會(huì)兒冷，當(dāng)外邪強(qiáng)盛時(shí)表現(xiàn)為惡寒，體內(nèi)抗邪劇烈時(shí)表現(xiàn)為發(fā)熱。當(dāng)營(yíng)血部分與邪氣交爭(zhēng)劇烈產(chǎn)生內(nèi)熱到一定程度時(shí)，衛(wèi)表會(huì)被頂開、邪氣會(huì)被驅(qū)出一部分、熱勢(shì)隨邪出而減。倘若此時(shí)外界邪氣十分厲害，在發(fā)熱過程中又會(huì)有新的邪氣再次進(jìn)入體內(nèi)，反反復(fù)復(fù)如是者，就會(huì)出現(xiàn)“如瘧狀”。后文的“不得小汗出”也正是說明的這種機(jī)理。

在此基礎(chǔ)上，第一種情況是“脈微緩者，為欲愈也”?！盀橛笔侵覆】旌昧?；“脈微緩”提示衛(wèi)分已開，營(yíng)分力量充足，即正氣很足，將邪氣驅(qū)趕出體外，預(yù)后良好。如桂枝湯證的時(shí)候，脈會(huì)緩和。第二種情況是“脈微而惡寒者，此陰陽俱虛”。如果其脈微，說明正氣已經(jīng)不足，又怕冷，證明外邪尚厲害。 此時(shí)的正氣是“陰陽俱虛”，但邪氣未減，這是一種預(yù)后很不好的情況，因此不能用汗法、吐法、下法來損傷正氣?！秱摗分谐Ｌ峒邦愃啤瓣庩柼摗钡惹闆r，并不是說我們?cè)诂F(xiàn)實(shí)臨床中會(huì)見到多么嚴(yán)重的病狀，僅為我們提供病情的發(fā)展方向，提供臨床思路而已。第三種情況“面色反有熱色者，未欲解也”。指病將解，但邪氣未出，身上則會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱。為什么只說面熱呢？可能因?yàn)楫?dāng)時(shí)患者身上大夫看不見。我在臨床上也見過不少這樣的病人，如蕁麻疹這類，身上會(huì)普遍發(fā)熱，臉上也會(huì)熱，若用麻桂各半湯，熱證能解。因此書上所說的“面色反有熱者”，不必太受文字的局限，它只是提示臨床思路而已。此外，“有熱色”說明在衛(wèi)表之下會(huì)有較明顯的發(fā)熱，即正邪相爭(zhēng)得很厲害。正邪相爭(zhēng)，若衛(wèi)表打開，邪與熱得出路，也就是前文說的第一種情況。但正邪相爭(zhēng)，正氣以及正邪交爭(zhēng)產(chǎn)生的熱的力量總是差那么一點(diǎn)，達(dá)不到頂開衛(wèi)表的程度，那么邪還是不得出，所以后文說“以其不能得小汗出”出現(xiàn)身癢的癥狀，方用麻黃桂枝各半湯。這一句提示了兩個(gè)方子，但所解決的問題不一樣。并不只針對(duì)傳統(tǒng)上說的太陽中風(fēng)或太陽傷寒，以上兩種請(qǐng)況可以同時(shí)出現(xiàn)。所以在這種基礎(chǔ)狀態(tài)下，如果衛(wèi)表雖閉卻不緊湊，而邪氣入里太甚，正氣又一時(shí)無法戰(zhàn)勝，此時(shí)桂枝湯可以多用點(diǎn)，麻黃湯可以少用點(diǎn)，即桂枝二麻黃一湯之意。還有衛(wèi)表郁閉，邪氣入里與正氣相爭(zhēng)時(shí)出現(xiàn)傷津，伴有大熱的情況，此時(shí)當(dāng)用桂二越婢一湯，也可以理解為麻桂各半湯中麻黃湯證變?yōu)樵芥緶C的組合。若此時(shí)衛(wèi)表緊閉又出現(xiàn)傷津，邪氣又未到營(yíng)分，即桂枝湯證不明顯，僅外部表現(xiàn)更明顯時(shí)，用越婢湯合麻黃湯，也就是條文中大青龍湯的情況。因?yàn)榇笄帻垳C的情況比較復(fù)雜，在這里提一下思路。以后有機(jī)會(huì)再對(duì)大青龍湯講解，此處就先略過?；氐綏d子柏皮湯加麻黃這個(gè)病案。有一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，“得溫”加重，即癢的厲害，證明此時(shí)濕熱之邪出不來，在“熱”的時(shí)候，即氣血旺盛之時(shí)，會(huì)讓邪氣往外鼓動(dòng)，但邪氣又沒有出路，所以借著前面麻桂各半湯的思路，加些開衛(wèi)表的藥。很顯然這是需用麻黃湯的病癥，為什么只選麻黃而不用完整的麻黃湯呢？因?yàn)闈裥盀橹饕皻鈺r(shí)，只用麻黃開衛(wèi)表不會(huì)太過，但用了其他藥就會(huì)有影響?？梢杂^察下麻黃連翹赤小豆湯或麻杏薏甘湯的用藥變化，先看麻黃連翹赤小豆湯用了連翹、生梓白皮、生姜、甘草、大棗，其用藥目的不是加一味桂枝讓它重發(fā)汗，在有濕熱的情況下重發(fā)汗會(huì)反而會(huì)導(dǎo)致津傷。再看麻杏薏甘湯，去了桂枝，加了祛濕的薏仁，目的是為了祛濕而不讓桂枝鼓動(dòng)麻黃汗出太過。盡量少發(fā)汗是治濕的一個(gè)重要原則。但若邪氣與營(yíng)氣交爭(zhēng)，該用桂枝還得用。本案在營(yíng)血并無臨床指征，僅用麻黃開表即可。我們?cè)谂R證時(shí)，應(yīng)先定病位和基礎(chǔ)方，而后定病性，再將基礎(chǔ)方加減成方。此病例首先定位在里，梔子豉湯里有郁熱又兼有濕，所以用梔子柏皮湯，即梔子豉湯改成梔子柏皮湯；然后其外又衛(wèi)氣閉阻，熱、濕沒有出路，因此加少量麻黃予以出路。我在加麻黃時(shí)思考過，若不用此病可以治愈嗎？按理說應(yīng)當(dāng)可以，因?yàn)闂d子柏皮湯已把熱清掉了，但不用麻黃，衛(wèi)表不開，“癢”的癥狀不會(huì)迅速緩解，用麻黃則“癢”等外證可快速減輕。在臨床用藥時(shí)的選方定位要準(zhǔn)，加減藥要有理由盡可能將方開得精準(zhǔn)。

病案回顧二【詳見附錄二】：前臂肘窩上下出現(xiàn)濕疹性皮炎，皮損為粟米樣水泡，流黃水，提示濕重?；颊哂忻黠@煩躁，無口干。在濕熱的環(huán)境下如洗澡時(shí)加重，可推斷有濕熱。首先排除無惡風(fēng)、惡寒等表證，出現(xiàn)了煩躁，提示有熱，病位至少在衛(wèi)表以內(nèi)。大小便沒問題，無口干等陽明病癥狀，該患者有明顯的煩熱，因此他還是梔子豉湯的病位。我在判斷是否使用梔子豉湯時(shí)經(jīng)常會(huì)詢問是否有胸悶短氣癥狀，若有則可以確定。分析這兩條可得到結(jié)論，該患者為梔子柏皮湯證。之后當(dāng)具體分析使用梔子柏皮湯時(shí)的加減變化，第一個(gè)患者熱時(shí)有明顯發(fā)癢，而第二個(gè)患者得到濕熱的時(shí)候癢會(huì)加重，因此第二個(gè)患者濕邪較第一個(gè)患者重，處理時(shí)當(dāng)著重解決濕邪。另一個(gè)佐證為患處流黃水，因此該病人的主要矛盾是在濕。因此用梔子柏皮湯解決部分濕熱并加用赤小豆解決浸淫在外的濕邪，而不是加麻黃等開表藥。舌紅苔干黃，脈浮洪數(shù)，提示該病以濕熱重為主。第一個(gè)患者皮膚上明顯可見粟米樣小水泡，而第二個(gè)患者經(jīng)一系列治療后皮膚粟米樣小水少而不顯，因此第二個(gè)患者未用麻黃，僅用梔子柏皮湯加赤小豆，該處加用赤小豆取麻黃連翹赤小豆湯中赤小豆之義。麻黃連翹赤小豆湯用了麻黃、連翹、赤小豆、杏仁、甘草、生姜、大棗、生梓白皮，該方的理解與麻杏苡甘湯合桂枝湯相對(duì)比。祛表濕，有濕熱但濕氣重用赤小豆；僅有濕邪但與熱無關(guān)時(shí)用生薏苡仁，是《傷寒論》的用藥法則，因此該處選用赤小豆。我常在治療熱不重的神經(jīng)性皮炎時(shí)用薏米和杏仁解決，若濕熱重則選用連翹配合赤小豆?！秱摗分泻芏喾娇深惐妊芯?，如有寒的情況便會(huì)有熱的情況，有寒并津傷便會(huì)有熱并津傷，有濕熱在表營(yíng)衛(wèi)不和證便會(huì)有寒濕在表營(yíng)衛(wèi)不和等，以后有機(jī)會(huì)講解麻黃連翹赤小豆湯、麻杏苡甘湯、桂枝湯的使用時(shí)再做詳細(xì)拆解。

前述衛(wèi)表閉，部分邪入體內(nèi)致營(yíng)氣與邪氣作斗爭(zhēng)會(huì)產(chǎn)生內(nèi)熱，但內(nèi)熱不重未能傷津時(shí)用麻桂各半湯。若此時(shí)熱往內(nèi)發(fā)展會(huì)向陽明經(jīng)傳變，外邪已去或很弱、內(nèi)熱漸深則用梔子豆豉湯。若外邪甚、內(nèi)熱漸重則用麻黃湯合梔子豆豉湯。上述方藥的使用提示了梔子豉湯和麻桂各半湯病情的傳遍關(guān)系。治療蕁麻疹類皮膚病時(shí)，梔子豉湯也較為常用。我見過兩個(gè)較為典型的梔子豉湯治療的皮炎，西醫(yī)診斷人為性蕁麻疹的案例。案例一，女性，夜癢甚，皮膚微紅，心煩，此時(shí)若有惡寒、惡風(fēng)等表證，則用麻桂各半湯。排除無表證后，內(nèi)熱往里發(fā)展則用梔子豆豉湯。定位在梔子豉湯時(shí)，鑒別還需問有無濕，有無傷津，有無大便不好。問這些的目的是鑒別梔子豉湯會(huì)出現(xiàn)一些變方。如若大便不好、腹脹，可用變方梔子厚樸湯；如出現(xiàn)中氣不足、乏力、中焦脹滿，可用變方梔子甘草豉湯；如出現(xiàn)濕熱，可用變方梔子柏皮湯。若以上情況皆無，苔不膩即無濕邪表現(xiàn)，脈稍滑，滑為內(nèi)熱，此時(shí)用梔子豆豉湯。該病人被此病困擾一兩年之久，其間嘗試多種如祛風(fēng)、潤(rùn)膚、殺蟲類治療方法，甚至使用蟲類藥，皆不效。我的觀點(diǎn)是臨床看病時(shí)一定要分清病機(jī)為何，然后針對(duì)該病機(jī)選方。此案例如上述的病機(jī)分析判斷給他用梔子豆豉湯，若臨床有效，一兩付便可獲效。果然該患者服藥后當(dāng)天晚上未做癢，陸續(xù)復(fù)診后痊愈。案例二，童，患人為性蕁麻疹，抓撓后皮膚上會(huì)長(zhǎng)棱子，即劃痕反應(yīng)陽性。問他有無怕冷、出汗、怕風(fēng)等表證癥候，再問小便如何等里證癥候，該童表里證皆無舌脈僅有郁熱的情況，所以處以梔子豆豉湯收工?！秱摗分斜嫣柌“l(fā)展的重點(diǎn)有二，一是有無嘔吐，大小便如何；二是有無煩躁。太陽病剛開始時(shí)，“頗欲吐，若躁煩”、“脈靜或不靜”等條文提示疾病是否向往陽明證、少陽方證發(fā)展。無表證則病處太陽病往里發(fā)展的路途中；無里證病處太陽與陽明或者太陽與少陽交界的位置。在太陽病向陽明病傳變的過程中，梔子豆豉湯、麻桂各半湯、越婢湯、白虎湯等一系列方就可用。這一系列方并不符合陽明經(jīng)、少陽經(jīng)的正證癥狀，需要通過加減來解決問題。今天講的幾個(gè)案例雖較為簡(jiǎn)單但相對(duì)有代表性。在《傷寒論》中癥狀不直接與方證對(duì)應(yīng)，通常講的“方癥對(duì)應(yīng)”是指癥狀很典型、與條文很契合時(shí)使用。但我們千萬不能因?yàn)椴∪擞辛薃方癥狀就選用A方，有B方的癥狀就把B方加上，又有C方的癥狀又把C方加上，這樣使用會(huì)混亂無章，不能簡(jiǎn)潔明了地直達(dá)病位、擊中要害。雖然《傷寒論》中條文的語言描述都較為簡(jiǎn)單，但其背后出現(xiàn)的病機(jī)值得推敲。在理解條文時(shí)，我們一可以根據(jù)上下文出現(xiàn)的語境和情況來推測(cè)病機(jī)；二如剛才分析梔子柏皮湯時(shí)，看方子的組成是否有類似方劑可以參照，以類方輔助推測(cè)該方的病機(jī)。據(jù)我理解，《傷寒論》條文從前到后為一個(gè)完整體系，基本講述邪氣從外到里大致的流變情況，有不同條件引起的疾病變化，就會(huì)有相應(yīng)方法去解決問題?！秱摗返捻樞蚧臼潜４孑^好的，且邏輯關(guān)系明確。因此在學(xué)習(xí)時(shí)將邏輯關(guān)系理清楚是有很大幫助的，也就是我常說的要把握《傷寒論》的體系。最后再做個(gè)總結(jié)，舉這幾個(gè)病例就是為了說明運(yùn)用法則。臨證時(shí)首先判斷患者疾病的病位；其次定病性，病性定住便可知其在該病位上有哪幾種可能情況，即可判斷它具體屬于哪種；接著看其有無兼癥，若有則依據(jù)原文中加減法判斷是否需要兼用其他方來解決問題。本來還準(zhǔn)備了一個(gè)用麻杏苡甘湯和桂枝湯治療的高熱不退的案子，有機(jī)會(huì)講麻黃連翹赤小豆湯時(shí)將類似的方子一并講解，今天就先講到這兒啦?！靖戒浺弧恳焕啻握`診的病案，在西醫(yī)皮膚科甚至做了刮片培養(yǎng)，診斷為腳氣，治療月余沒有緩解。圖一二是初診時(shí)的皮損照片，圖三為治療五天后的照片。這種案子真的很提神。