Mar 6
每周一案
歡迎來(lái)到每周一案第34期，這一期，我們將一起來(lái)學(xué)習(xí)張磊治療痹證的經(jīng)典案例。
王某，女，68歲。
【初診】2013年7月15日。
【主訴】雙腿膝以下涼痛、麻3年余。
【病史】年前開始覺(jué)雙膝下涼痛，針刺感，麻，冷像寒冬臘月時(shí)，必須用暖寶，穿棉衣保暖，曾做B超檢查血管通暢。經(jīng)常中醫(yī)藥治療按摩、針灸，效不顯。
現(xiàn)：雙膝下涼、痛，發(fā)麻，雖天值夏月仍需穿厚襪。舌淡胖,苔黃厚.脈細(xì)弦。
【既往史】糖尿病史15年，血糖控制欠佳。高血壓病史6年，血脂高。白內(nèi)障3年，視物模糊，干，目眵多。
【診斷】脾濕（虛）肝熱夾淤。
【處方】白扁豆12g，生薏仁30g，茯苓10g，黃苓10g，連翹10g，丹皮10g，鬼箭羽30g，用牛膝15g，生石決明30g（先煎），澤瀉10g。
10付，日1付，水煎服。
【二診】2013年9月6日。
服上方30付，涼、麻較前有好轉(zhuǎn)。
現(xiàn)：雙膝以下仍覺(jué)涼、痛，腳踝部最明顯，覺(jué)上半身怕熱，多汗，可順臉往下流，下半身惡寒甚，不出汗，納眠可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，若黃略厚膩，脈細(xì)弦。
【處方】當(dāng)歸10g，生地15g，桃仁10g，紅花10g，赤芍15g，柴胡3g，川穹3g，桔梗3g，炒積實(shí)3g，懷牛膝15g，通草6g，桑葉10g，絲瓜絡(luò)15g（另包），竹茹15g，生甘草3g。
10付，日1付，水煎服。
【三診】2014年2月10日。
服上方60付后（與加味歸芍地黃湯交替服用）癥狀較前明顯減輕后停藥。
現(xiàn)：左側(cè)腳踝部覺(jué)有涼風(fēng)向內(nèi)吹感，上半身出汗多，較前已明顯減少，但仍有，下半身怕冷，納眠佳，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔白略厚膩，脈細(xì)。
【治法】養(yǎng)腎清肝，化瘀。
【處方】生地15g，山萸肉10g，生山藥15g，澤瀉10g，丹皮10g，茯苓10g，懷牛膝15g，生石決明30g（先煎），通草6g，桑葉10g，竹茹10g，絲瓜絡(luò)10g（另包），梔子10g，赤芍15g。
10付，日1付，水煎服。
【解讀賞析】
觀該患者癥狀，雙膝下涼痛、怕冷，似為陽(yáng)虛衛(wèi)外不固。
然患病3年，溫陽(yáng)祛風(fēng)散寒、活血化瘀之藥，溫針，艾灸必不少用，諸癥不減，乃整體辨證，當(dāng)為脾濕（虛），肝熱夾瘀，然治病有先后。
且前用活血化瘀藥效不顯，故當(dāng)先健脾祛濕、清肝瀉熱，且葉天士《溫?zé)嵴摗酚性疲骸巴?yáng)不在溫而在利小便”，方以白扁豆、生薏仁、茯苓健脾利濕，黃芩、連翹、丹皮清肝明目，牛膝活血通絡(luò)。
同時(shí)辨證與辨病相結(jié)合，加鬼箭羽降糖降血脂，生石決明平肝潛陽(yáng)以降壓，藥服30付，諸證減輕，繼以活血化瘀與補(bǔ)肝腎之法間用，以血府逐瘀湯加減與加味歸芍地黃湯交替使用，藥服60余付，諸證明顯緩解，處六味地黃湯加味以養(yǎng)腎清肝化瘀、培養(yǎng)后天。
其中竹茹、桑葉、絲瓜絡(luò)，取自王孟英經(jīng)驗(yàn)“三物皆養(yǎng)血清熱而熄內(nèi)風(fēng)”，既疏肝養(yǎng)肝以調(diào)氣血，又活血通絡(luò)以止痹痛，在臨床中廣泛應(yīng)用。
接下來(lái)讓我們做幾道練習(xí)題來(lái)鞏固一下今天學(xué)過(guò)的知識(shí)吧。
1
此方中生薏仁的功效是什么？
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健脾利濕。
2
此方中竹茹，桑葉，絲瓜絡(luò)的用法依據(jù)是什么？
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取自王孟英經(jīng)驗(yàn)“三物皆養(yǎng)血清熱而熄內(nèi)風(fēng)”。
3
此病的治法是什么？
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養(yǎng)腎清肝，化瘀。
編輯 | 孫 欣
校對(duì) | 楊夢(mèng)琴
主編 | 曹 珂
總編 | 張正印
（參考書目：選自張磊主編《張磊醫(yī)案醫(yī)話集》
人民衛(wèi)生出版社）
