首屆“經(jīng)方臨床學術(shù)講壇”（珠海）會議專家講稿：漫談經(jīng)方治表
山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 張英棟
目錄
引子：.............................................................................................................................1
一、 關(guān)于表...............................................................................................................3
1、什么是表.............................................................................................................3
2、表癥與表證..........................................................................................................4
3、表邪與表病..........................................................................................................5
4、傷寒、溫病與表癥...............................................................................................6
5、狹義、廣義表癥及涉表疾病.................................................................................7
二、關(guān)于汗......................................................................................................................7
1、汗法....................................................................................................................7
2、廣義汗法與廣汗法...............................................................................................8
3、止汗亦是廣汗法.................................................................................................10
4、“正常出汗”是人類的專利................................................................................11
5、關(guān)于“正常出汗”..............................................................................................12
6、汗法、廣義汗法與廣汗法...................................................................................14
三、關(guān)于經(jīng)方治表..........................................................................................................14
1、《傷寒論》經(jīng)典解表三方的認識.........................................................................14
2、圍繞正常出汗談經(jīng)方治表...................................................................................17
附、經(jīng)典與表癥.............................................................................................................17
附1、《傷寒論》涉表條文淺說...............................................................................17
附2：汗法不同于解表劑.........................................................................................20
附3、發(fā)表為第一關(guān)節(jié)辨.........................................................................................21
要解決的問題
第一
層次
狹義表癥
第二
層次
廣義表癥
第三
層次
所有涉表疾?。ê钩稣系K）
理法
宣發(fā)解表
得汗而解
解而得汗
名稱
狹義汗法
廣義汗法
廣汗法（正汗指征診療體系）
解決措施
解表方藥
所有方藥
所有方藥與非藥物手段
漫談經(jīng)方治“表”
山西中醫(yī)學院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 張英棟
引子：
用白虎湯、承氣湯可以“解表”嗎？是否能解表先不判斷，但是用這兩個方子 “不汗而汗”卻是肯定的。張錫純說：“白虎湯與白虎加人參湯，皆非解表之藥，而用之得當……可須臾得汗……不但此也，即承氣湯，亦可為汗解之藥”，“心有燥熱之人，得涼藥之濡潤亦恒自汗出也?！睆堝a純述李士材治一陽極似陰之證的患者，以生石膏3斤，煎湯3碗，分為3服，盡劑而體蒸汗出病愈。
抵擋湯可以“解表”嗎？是否能解表先不判斷，但是用這個方子后“不表之表，不汗之汗”卻是肯定的。《普濟本事方·卷九》記載：有一人病了，已經(jīng)七八日，癥狀比較可怕——發(fā)狂，六親不認，狂躁不已，說胡話，摔東西。先請一位醫(yī)生來，診得脈微而沉，看患者皮膚微微發(fā)黃，判斷是“熱毒蓄伏心經(jīng)”，用生鐵落、牛黃等重鎮(zhèn)清心之品治療?；颊呖裨耆绻省Ｓ谑钦埩嗽S叔微來。許叔微等患者安靜的時候，先按了按患者的肚子，腹部皮膚冰涼，手下覺硬，腹中脹滿，稍一重按患者就喊疼?！靶”銜晨靻?？”許叔微問患者家屬?！昂芡〞??！奔覍倩卮?。亦診得脈微而沉，判斷為瘀血證，用抵擋湯。服到第二副藥的時候，患者“下黑血數(shù)升”（這是離經(jīng)之瘀血排出了），“狂止，得汗解。”
涼水可以“解表”嗎？看看這兩個故事我們再思考。一則是清代魏之琇《續(xù)名醫(yī)類案·卷五》中記載：“一人感疫，發(fā)熱煩渴，思飲冰水，醫(yī)者禁服生冷甚嚴，病者苦索不與，遂致兩目火迸，咽喉焦燥，晝夜不寐，目中見鬼，病患困劇，自謂得冷水一滴下咽，雖死無恨。于是乘隙匍匐竊取井水一盆，置之枕旁，飲一杯，目頓清亮。二杯，鬼物潛消。三杯，咽喉聲出。四杯，筋骨舒暢，不覺熟睡，俄而大汗如雨，衣被濕透，脫然而愈。蓋其人瘦而多火，素稟陽藏，醫(yī)與升散，不能作汗，則病轉(zhuǎn)劇。今得冷凍飲料，表里和潤，自然汗解矣?！绷硪粍t是張子和《儒門事親·卷六·熱形》一案：“一婦身冷脈微，食沸熱粥飯，六月重衣，以狐帽蒙其首猶覺寒，泄注不止。常服姜、附、硫黃燥熱之劑，僅得平和，稍用寒涼，其病轉(zhuǎn)增，三年不愈。戴人診其兩手脈，皆如繩有力，一息六、七至。《脈訣》曰：六數(shù)七極熱生多。以涼布搭心，次以新汲水淋其病處，婦乃叫殺人，不由病者，令人持之，復以冷水淋其三四十桶，大戰(zhàn)汗出，昏困一二日，而向之所惡皆除。此法華元化已曾用，惜無知者?！?/font>
溫覆可以“解表”嗎？看看這個故事我們再思考。姜建國教授曾治療一汗出極少、周身刺癢、四肢紅疹的青年患者，證屬寒束表郁過甚的空調(diào)病，處大青龍湯，囑藥后發(fā)汗。復診時病情更重，益增煩躁與周身紅疹遍布。思之辨證處方尚合病機，何以不效？經(jīng)詢問方知患者貪玩，服藥后根本未溫覆取汗，如此則辛溫助熱，故病益加重，后又以大青龍湯按法發(fā)汗而愈。
胡希恕先生在講《傷寒論》65條時，講過這么一段：“臨床上常遇到…泌尿系感染，同時也有感冒（癥狀），這時你別管感冒（癥狀），你就給他吃豬苓湯治泌尿系感染就對了，這個（泌尿系感染）解了，他感冒也解了。這癥要發(fā)汗準錯……”為什么會有醫(yī)生對這種情況“發(fā)汗”呢？因為有表癥——在表的癥狀，就是胡老講的“感冒”。那為什么這種情況下“發(fā)汗準錯”，而正治卻是治里的豬苓湯呢？因為此處有在表的癥狀，但是疾病的主要矛盾并不在表，也就是“有表癥而無表邪”?？磥碛行┍戆Y是不能發(fā)汗的！
李克紹先生曾治一幼兒，經(jīng)常感冒，予發(fā)汗退燒藥，常愈而復發(fā)。問知此兒，每次感冒前幾日，常多飲多食，消谷善饑。知胃腸有積熱，于升麻、葛根、蘆根等方中少加大黃、黃連，不但退熱效果好，且能使不再輕易感冒。也曾治一肺結(jié)核患者，每日定時先惡寒后發(fā)熱，自服解熱藥片，一場大汗，熱退身安。至次日寒熱又作，又服前藥一汗而解。但寒熱癥狀越發(fā)越頻，越發(fā)越重，惡寒時竟至全身戰(zhàn)慄，高熱灼手，接著一身大汗，熱隨汗解。初由一日一發(fā)，發(fā)展為一日再發(fā)。發(fā)熱時脈浮數(shù)鼓指，大而無力。知為肺氣大虛，單用生黃芪30g煎服，只一劑，寒熱即停止發(fā)作?！靡话闼幇l(fā)汗，寒熱更重，改用大劑黃芪即迅速退熱，其道理何在？這是因為結(jié)核病的發(fā)熱，本非實熱，又屢經(jīng)發(fā)汗，使肺氣更虛，故寒熱更甚。此證似表證而病位并不在表?？磥韾汉l(fā)熱發(fā)汗解表并不一定是正解！
如此來看，汗法不一定是解表的，而解表也不一定非要用汗法。
我們可以思考很多問題：1、什么叫表？2、什么叫表癥？3什么叫表證、表邪、表??？4、什么叫汗法？5、汗法和解表劑是一回事嗎？6、用了解表劑一定會出汗嗎？7、沒有用解表劑“得汗而解”叫汗法嗎？8、沒有用藥“得汗而解”叫汗法嗎？9、沒有用解表劑，治療后表癥解除，這個又叫什么（如胡老豬苓湯治療表癥）？10、單純從解表的角度來講，小柴胡湯是解表劑嗎？與麻桂劑有何區(qū)別和聯(lián)系？11、《輔行訣用藥法要》中很多方劑都治“外感天行”，這些都算解表劑嗎？12、《神農(nóng)本草經(jīng)》中很多藥物都治療“傷寒……寒熱”，如厚樸“主中風傷寒,頭痛,寒熱”，這些算解表嗎？……
對于這些問題，深究的過程中，會讓中醫(yī)思維更加成熟。在對于表癥與汗的不斷關(guān)注中，筆者開創(chuàng)出成熟而有效的廣汗法治療銀屑病的治療體系，進而把“正汗指征診療體系”（廣汗法的另一種表述方式）擴充于痛風病，肌瘤等另一些疾病的研究，甚至中醫(yī)養(yǎng)生、保健的更多領(lǐng)域，都獲得了不同程度的成功。這些讓筆者深信理法的思考，是經(jīng)方發(fā)展的一個重要方面，希望更多的中醫(yī)人重視這個方面的問題。
以下是筆者關(guān)于“表”與“汗”問題不斷深究的一個階段性小結(jié)，請方家指正。
一、 關(guān)于表1、什么是表
《王綿之方劑講義》解表劑的前言中我們可以看到如下文字：
“表證是由外邪的侵入，外感引起的，人體的肌表是人體的外層，最外的保護層，就象圍墻，當外邪侵入，首先見表證，見了表證及時以解表藥治療，可以治愈，或減輕，這樣使整個療程縮短……”
王綿之先生的理解，人體的“圍墻”是表。
“當外邪侵入，首先見表證”，這里講的表證，實際只是限定在外感情況下的表證。
外邪來時可以引起“圍墻”的混亂，那么雜病，內(nèi)部混亂，會不會也造成“圍墻”的混亂，引起表證呢？這就是“雖有表證實無表邪”的一類臨床情況。
也許我們可以這樣理解，表證，可以分為狹義的表證，和廣義的表證。狹義的表證指限定在外感情況下“圍墻”的混亂，治療應(yīng)該驅(qū)邪外出；而廣義的表證包括了內(nèi)部問題造成的“圍墻”混亂，也就是包括了胡老豬苓湯治療的這類“表”證。
目前方劑學中的解表劑只是針對狹義表證的，廣義表證中的很多病不能使用解表劑，或者不能單用解表劑。
需要指出的是，病位之“表”與八綱中的“表里”的表是不同的，八綱中的“表里”是病性分辨，不是病位。
八綱中“表”與“里”相對，有表淺之意?！氨怼北硎倔w表的時候，有明確的位置；而在表示表淺之意的時候，并沒有明確的位置。
現(xiàn)在一些醫(yī)家把表、里、半表半里當作病位，雖然可以解決一些臨床的實際問題，但是從《傷寒論》本意來看，這是站不住腳的。
《傷寒論》148條“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微、結(jié)，必有表復有里也——脈沉亦在里也，汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復有外證，悉入在里——此為半在里半在外也?！膳c小柴胡湯。”本條所言“半在里半在外”與“必有表復有里”是同義重復，講的是既有表證又有里證。并非什么“半表半里”的病位，而由此錯誤的理解得出的“表、里、半表半里”的病位，也自然是站不住腳的。（本段的觀點參考了柯雪帆教授《一字推敲讀傷寒——試論傷寒論中的“表里內(nèi)外”》一文以及李心機教授的一些見解）
《傷寒論》中，三陰三陽才是病位。表、里，只是思辨，是靈活的思考過程，而非僵死、機械的位置。
也許有人會問，用這樣的理論，的確可以指導實踐并且取得一些臨床效果，這又如何解釋？用這些理論可以指導實踐，與其理論歪曲了經(jīng)典的原意，并不矛盾。
后世學者另創(chuàng)新說，草創(chuàng)之初是以誤認為正確的“仲景本意”為起點的，以之為依據(jù)指導了一些實踐，但不能返回頭說“仲景本意”就一定是那樣的。如果有足夠的證據(jù)說明，理論本源不是仲景原意的話，不強加于仲景，才是實事求是的態(tài)度。
2、表癥與表證
前文中，既用了表癥，又用了表證。這兩個詞有什么關(guān)系呢？
先來看表證。
“一般來說表證所反映的既包含有空間概念——病因是感受外邪，病位淺在肌表；也有時間概念——病程為疾病初起階段；還有性質(zhì)概念——病勢較輕，易于治愈，病理變化以衛(wèi)氣功能失常為主。因此，表證能夠?qū)ν飧袩岵〕跗痣A段從全方位反映疾病的情況。進而言之，表證實質(zhì)是指人體在一定的時空區(qū)限，對外邪侵襲機體所產(chǎn)生的全身性病理反應(yīng)的綜合概括，是病理學上的概念。表證基本出現(xiàn)在外感熱病的初期階段，故云：外感六淫皆有表證?！保ㄕ浴稖夭W理論與實踐》151頁）
這段話涉及到了病因、病位、病變階段、病勢、預(yù)后、病性等等。
為何如此龐雜，卻似乎還是隔了一層，沒有讓人有豁然的感覺呢？
因為“表證”這個今人強加給古人的概念，有著不可承受之重。
當我們明白“證的概念，實際上是根本不存在的”，（詳情見筆者《臨證更應(yīng)察機用藥》一文）這個問題反而變得簡單。
我們來看《漢語大字典》的解釋，“癥”：“病象。有時也泛指疾病。也作‘證’。”而對“證”、“証”、“證”的解釋則分別是：“證，病癥。后作‘癥’?！薄霸^，同‘證’?！薄白C，‘證’的簡化字?！庇纱丝芍鹤C即癥，并沒有實質(zhì)的區(qū)別。汪昂《醫(yī)方集解》中說：“癥者證也。”“癥”是“證”的醫(yī)學專用字，義同，可通用。
證、癥的強行區(qū)分，發(fā)端于西學東漸之后，定型于上世紀50年代。談“證”這個具有特定時代意義的概念，我們應(yīng)該明白兩個前提：第一，目前習以為常、約定俗成的“中醫(yī)基礎(chǔ)理論學科”，是近代中醫(yī)學界為溝通中西，適應(yīng)時代潮流，以西醫(yī)學為參照系，在“科學”化的背景下，將中醫(yī)學中的某些固有內(nèi)容作了另行規(guī)定的產(chǎn)物。“證”的概念即其一。第二，《回歸中醫(yī)——對中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重新認識》書認為“證”的本意為“患者訴說的癥狀和醫(yī)者所診察到的體征”，其“本義和引申義都同本質(zhì)、概括等意思不沾邊”。作為一個固定概念出現(xiàn)，是在新中國成立后，“第二版中醫(yī)學院教材編寫之時”，并推測這樣做是為了“盡量使中醫(yī)基礎(chǔ)理論沾染上‘辯證唯物論’色彩的緣故”。
當前所講的“證”概念的歷史，不超過60年。最初提出“證”，是為了強調(diào)中醫(yī)學的“特色”和“優(yōu)勢”，但因為其只是一種規(guī)定或者約定，所以時至今日，“證”給中醫(yī)學發(fā)展造成的障礙已越來越明顯。成肇智在《用“審機定治”取代“辨證論治”》一文中認為，這“不僅同傳統(tǒng)中醫(yī)學固有的概念和特點相抵觸，而且違背了語言學的規(guī)律?！?/font>
明白了癥與證本無不同。深奧的“表證”就必須還原為樸素的表癥，這樣才能讓現(xiàn)代的中醫(yī)讀懂60年前的中醫(yī)著作。（有學者認為，目前中醫(yī)界多數(shù)人已經(jīng)認同了“證”的概念，這成為中醫(yī)之間對話的公共平臺，所以不要推翻它。筆者認為60年在中醫(yī)的發(fā)展的歷史中，是很短的一瞬間，難道要堅持這一瞬間的錯誤，而導致越來越多的中醫(yī)人讀不懂中醫(yī)古籍的原意嗎？《傷寒論》中只有癥狀之“癥”，而沒有證候之“證”，因為60年來“癥”的混亂，讓《傷寒論》的原意跟著混亂。還有這些年提出的“方證”、“藥證”的概念，實質(zhì)就是“癥”，或者說癥候群，講癥則討論時就容易明確。講證，因為涉及到證包含的病機的涵義，則不容易討論清楚。名正才能言順，中醫(yī)之“證”急需正名）
綜上所述，何謂表癥？就是表現(xiàn)于體表或淺表病位（人體“圍墻”，如《傷寒論》中太陽）的癥狀。
既然古無現(xiàn)代意義的“證”字，“證”即是癥，故下文中提到的古代醫(yī)籍中有“證”者，筆者徑直改為“癥”字，不再另作說明。
3、表邪與表病
“邪”在中醫(yī)學中的含義是廣泛的，應(yīng)用極為靈活。有學者統(tǒng)計，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“邪”字出現(xiàn)441次，有“病因、診斷、治療三個層面”的含義。本文討論的表邪是“治療層面”的“邪”。
邪者，不正也。對于“攻邪已病”中的“邪”，筆者有以下2點理解：一為發(fā)生了疾病，才有“邪”，也才有討論“邪”的必要；二為只有正氣發(fā)生了問題，氣血稽留，才會有“邪”的表現(xiàn)。
人體不外氣與血（此處血包含津液），氣血暢通則為“正”；如果氣血的運行狀態(tài)在某些狀況下發(fā)生了變化，郁滯于某部、某經(jīng)、某些臟腑，則致病成“邪”；治療就是要攻其郁滯，疏其血氣令條達，此即“攻邪已病”。有“邪”的狀態(tài)應(yīng)該是氣血的郁滯狀態(tài)，而非在人身氣血之外另有獨立的“邪”存在。解除郁滯，則氣血的狀態(tài)由“邪”復“正”。
《醫(yī)方集解》中的一段話可以幫助我們更好地理解氣血狀態(tài)“邪”與“正”的關(guān)系：“蓋氣之亢而為火，猶民之反而為賊，賊平則還以為良民，而復其業(yè)矣，火退則還以為正氣，而安其位矣。”人身不外氣血，猶如國家不外人民。氣血的狀態(tài)可以“亢而為火”，也可以“火退則還以為正氣”；正如國內(nèi)的民眾可以“反而為賊”，也可以“平則還以為良民，而復其業(yè)”。
邪是什么？就是促使民眾“反而為賊”的那個原因，是促使正氣“亢而為火”的原因。邪是因為“不正”了，需要找原因，“審癥求因”找出來的，于是筆者認為，治療層面的“邪”，其含義應(yīng)該是對造成氣血不正常狀態(tài)原因的推測?；蛘哒f，講邪的目的就是要“攻邪”——解除氣血的郁滯。汗、吐、下三法是對體內(nèi)氣血郁滯狀態(tài)給予一個較強的刺激，為氣血恢復“正”的狀態(tài)創(chuàng)造條件。表面上看是“給邪以出路”、“攻邪”，實質(zhì)上是通過這些方法，調(diào)動機體的自愈能力，讓“邪”的狀態(tài)盡快發(fā)生扭轉(zhuǎn)。
綜上所述，治療層面的、表邪之邪，有兩種含義。一為氣血郁滯的原因推測，為名詞，即“給邪出路”之邪；二為氣血不正常狀態(tài)的概括描述，為形容詞，與正相對。
邪明白了，表邪便容易理解。表邪，簡言之，就是在表之邪，或者不正在表。
應(yīng)該說，治療是對邪、而非對癥的。于是就有必要從理論和實踐的角度，厘清表邪和表癥。
針對有表邪的表癥——狹義的表癥，宣發(fā)解表是正確的治法。但如果再加上沒有表邪的表癥——成為廣義的表癥，正確的治療就必須是廣義的汗法了。
“其在表者汗而發(fā)之”，講的應(yīng)該是廣義汗法，甚至是廣汗法——所有以正確的出汗為目標的治療方法的總稱，不僅指用藥，還包括非藥物。
筆者提出了廣汗法的稱謂，便是以用途廣、手段廣、思路廣入手來弘揚中醫(yī)汗法的，劉觀濤先生把這個方法稱為“正汗指征診療體系”，專業(yè)交流中這樣表達更為明確。
李克紹先生把表邪稱為表病。在《汗法的臨床運用》一文中這樣表述：“發(fā)熱的同時兼惡寒，叫作表證，說明癥狀發(fā)生在膚表。癥狀發(fā)生在膚表，能否肯定病位就在膚表呢？答曰，不能。因為有不少內(nèi)臟疾患，在其主癥尚未出現(xiàn)之前的早期，也常是發(fā)熱惡寒并見?！夺t(yī)宗金鑒》曾把一些兼有寒熱癥狀的雜病，稱之為類傷寒，并具體指出有腳氣、停痰、傷食、虛煩、內(nèi)癰等。其實，能出現(xiàn)寒熱癥狀的雜病，遠不止這些，我們已知內(nèi)臟炎證、結(jié)核、化膿性疾患等，早期尚未確診之前，常先有寒熱癥狀，因此，臨床遇到表證表脈，不能冒然就認為是表病。舉例說，《傷寒論》中“發(fā)汗后，不可更行桂枝湯，汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！北緱l就是用桂枝湯發(fā)汗解表之后，不見熱退身安，卻出現(xiàn)了汗出而喘的支氣管肺炎。這樣藥后的肺炎，與其說這是誤藥所促成的變證，不如說這是把肺炎初發(fā)時的發(fā)熱惡寒，誤作表病來治療，藥不對證，才發(fā)汗歸發(fā)汗，肺炎仍肺炎。因此說，要發(fā)汗，先分清表證，還是表病，這一點非常重要，必要時，要靠現(xiàn)代科學方法做檢查?！?/font>
4、傷寒、溫病與表癥
楊栗山在《傷寒溫疫條辨》中這樣表述：發(fā)熱惡寒惡風，頭痛身痛，項背強痛，目痛鼻干，不眠，胸脅痛，耳聾目眩，往來寒熱，嘔而舌苦，脈浮而洪，或緊而緩，或長而弦，皆表癥也。在傷寒，風寒外入，但有一毫表癥，自當發(fā)汗解肌消散而愈，其用藥不過麻黃、桂枝、葛根、柴胡之類。在溫病，邪熱內(nèi)攻，凡見表癥，皆里癥郁結(jié)浮越于外也，雖有表癥實無表邪，斷無正發(fā)汗之理。故傷寒以發(fā)表為先，溫病以清里為主，此一著最為緊要關(guān)隘。今人一遇溫病，便以為傷寒，遂引經(jīng)論，先解其表，乃攻其里之說，此大謬也?？傄蚬沤襻t(yī)家，俱將溫病與傷寒看成一癥，不分兩治。如王宇泰、張景岳曠代名手也，其論傷寒癥治妙矣至矣，蔑以加矣。至說到溫病，猶是老生常談，他何足道。人每以大劑麻黃、葛根等湯強發(fā)其汗，此邪原不在經(jīng)，汗之徒損經(jīng)氣，熱亦不減，轉(zhuǎn)見狂燥。蓋發(fā)汗之理，自內(nèi)由中以達外，今里熱結(jié)滯，陽氣不能敷布于外，即四肢未免厥逆，又安能氣液蒸蒸以透表，如縛足之鳥焉能飛升！又如水注之器，閉其后竅，前竅焉能涓滴！惟用升降、雙解，里熱一清，表氣自透，不待發(fā)散多有自能汗解者。此中玄妙，王劉二公其先覺乎。
用經(jīng)典解表經(jīng)方治療“熱病”效果不好的時候，一定要記得這段論述。
學友曾有一則治療表癥的誤案我們可以參考：小兒出疹，發(fā)熱咳嗽，夜臥譫語，以傷寒法考慮，以小柴胡湯為底方加減，吃兩付，效果不明顯，諸癥仍然。一老醫(yī)素以中醫(yī)兒科擅長，沒有用解表，而是直接用寒涼，兩劑諸癥愈，小兒自謂吃了這個藥很舒服，身上不燙了，也想吃飯了。方實錄如下：白茅根10克，枇杷葉10克，銀柴胡10克，寒水石10克，白芷10克，葛根15克，天竺黃10克，赤芍10克，牡丹皮10克，元參10克，紫草10克，青黛3克。
劉河間有“發(fā)之不開，其熱轉(zhuǎn)加”的論述。一方面我們要尋求“發(fā)之使開”的力度和時機；另一方面，“發(fā)之不開”的時候，“不待發(fā)散……自能汗解”的思路也一定要有。而機理就是楊栗山的如上表述。
《素問·玉機真藏論》：“今風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱，當是之時，可汗而發(fā)也?！薄端貑枴嵴摗分小敖穹驘岵≌?，皆傷寒之類也?！睙岵。瑴夭?，與傷寒是否有嚴格的界限，這個從理論上似乎是有的，但是臨床實踐中，似是而非的情況是很多的，這種情況下，一定要知道思考要全面，參考時空的背景是一方面，臨陣“投石問路”不可一意孤行是更現(xiàn)實的策略。
劉河間在《素問病機氣宜保命集》中講過一段話：“小熱之氣，涼以和之，大熱之氣，寒以取之，甚熱之氣，汗以發(fā)之?！敝螣嶂ㄓ腥N，“汗以發(fā)之”，“涼以和之”和“寒以取之”。熱的大、小和甚，能容易分辨嗎？臨床情況復雜，一定要明白治療的復雜性，不能以偏概全，固執(zhí)己見，“執(zhí)中致和，放眼長遠”才是成熟的中醫(yī)需要秉持的法則。
另外楊栗山文章提到了“雙解”，關(guān)于雙解有一首經(jīng)方值得我們思考。李克紹先生說：《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食篇》，“病腹?jié)M，發(fā)熱十日，脈浮而數(shù)，飲食如故，厚樸七物湯主之”，這就是胃腸積熱兼有外感的癥治。感有外邪，故發(fā)熱脈??；腸道積熱，故腹?jié)M脈數(shù)；積熱能消谷善饑，故飲食不減而如故。厚樸七物湯中桂枝、甘草、生姜、大棗走表和榮衛(wèi)以解熱，更為關(guān)鍵的是用枳實、厚樸、大黃清瀉里熱以為正本清源之計。劉河間之雙解散、防風通圣散，在外感病中之所以應(yīng)用廣泛而可靠，就是因為此方是在厚樸七物湯的基礎(chǔ)上加以發(fā)展，以荊芥、防風、升麻、薄荷發(fā)汗解表，黃芩、黃連、石膏清里瀉熱，使這一汗法更臻完善的緣故。
5、狹義、廣義表癥及涉表疾病
狹義表癥是指傷寒學中論述的經(jīng)典表癥，“有一分惡寒便有一份表癥”的論斷只適用于狹義表癥。
廣義表癥，是指有類似狹義表癥的癥狀，如“惡寒發(fā)熱”等表癥，但是病變的主要矛盾不在表，就是說不是表病，沒有表邪，但是有表癥的一類疾病。
涉表疾病，是指沒有經(jīng)典表癥的表現(xiàn)，但是將出汗視為人體“圍墻”是否正常的標志，出汗偏離了正常的一類疾病，可以統(tǒng)稱為“出汗障礙”病。
為什么要這樣分類呢？起因是針對皮膚疾病是否屬于表癥這個問題，進而發(fā)現(xiàn)大的風濕類疾病如類風濕、痛風等疾病，積食導致的表癥等是否屬于表癥的問題，說到底是學習《傷寒論》如何指導臨床的問題。再進一步發(fā)現(xiàn)，測汗法可以作為中醫(yī)發(fā)展的一種大的思路，單獨地提出來，可以直接指導中醫(yī)的客觀化診療，這屬于中醫(yī)的經(jīng)典思維，但是同時符合科學理性、可重復的要求，是新時代中醫(yī)臨床發(fā)展一種大思路。
中醫(yī)繼往開來，要解決繼承和發(fā)展的思路、戰(zhàn)略問題，首先是對于中醫(yī)理法的重視。在目前經(jīng)方熱的背景下，我們要明白為什么會出現(xiàn)經(jīng)方熱？在什么范圍內(nèi)可以讓經(jīng)方更熱？而突破哪個界限的經(jīng)方熱對于中醫(yī)發(fā)展是不利的？
中醫(yī)需要“知其然更知其所以然”，“知其利更知其弊”，才能更加客觀理性地發(fā)展。以上的分類便是基于筆者的臨床實踐，在理法上做的努力。希望這樣的思路，可以幫助中醫(yī)臨床找到和鞏固更多的“根據(jù)地”，讓中醫(yī)學腳踏實地地發(fā)展。
二、關(guān)于汗1、汗法
八法是清代程鐘齡提出來的。
程鐘齡提出的汗法內(nèi)涵是什么？是為了方劑的分類而設(shè)嗎？與張子和汗吐下法可賅眾法的汗法有什么區(qū)別？這些都需要我們思考。
《程鐘齡醫(yī)門八法》開篇明言：“論病之源，以內(nèi)傷外感四字括之……治病之方，汗、和、下、消、吐、清、溫、補八法盡之?！笨磥戆朔ǖ奶岢鍪菫闅w類方劑的，而臨癥治法何止八類，于是程氏又說“八法之中，百法備焉”。
在《論汗法》，我們可以看到程鐘齡的汗法不是單指辛味發(fā)汗的?！墩摵狗ā冯m圍繞發(fā)汗來談，實則只為歸類敘述方便而已，后世拓展的所謂“不表之表、不汗之汗”的廣義汗法，該文都已涉獵。
《論汗法》中不僅指明了“汗者，散也……汗而發(fā)之”的最簡單、直接的解表發(fā)汗法，還討論了當汗不汗、不當汗而汗的情況，及當汗不可汗而又必須汗解時如何使用汗法，特別要注意的是還提出了“發(fā)”的反面“斂”的一些情況?！皵俊焙汀鞍l(fā)”從文字上看是相反的，但從恢復人體正常的秩序、恢復正常出汗的角度來看，此兩者最終目標是一致的，即得正汗而解，都是通過恢復正常從而解除疾病的方法。
《論汗法》將“汗法”經(jīng)方分兩類：一是單純、直接發(fā)汗者，二是需發(fā)汗另有兼癥者。直接發(fā)汗劑如桂枝湯調(diào)和榮衛(wèi)以解肌發(fā)汗；麻黃湯開腠解閉發(fā)汗；葛根湯“起陰氣”發(fā)汗；桂麻各半湯小發(fā)汗；桂二麻一湯之微汗等等。有兼癥以發(fā)散為主的方劑有桂枝加葛根湯解肌發(fā)汗兼能升津舒絡(luò)；大青龍湯外散郁閉，內(nèi)清郁熱；小青龍湯之解表逐水氣；桂二越婢一湯之微汗兼清里熱；五苓散利水氣、暢三焦得汗；桂枝去芍藥加附子湯解肌祛風，溫經(jīng)復陽；桂枝加芍藥生姜人參新加湯補益氣陰而發(fā)散；麻黃細辛附子湯發(fā)汗解少陰兼表邪者；桂枝人參湯“逆流挽舟”以解協(xié)邪之虛寒利，表癥仍在者；桂枝加厚樸杏子湯以發(fā)散并降逆定喘；桂枝附子湯發(fā)散驅(qū)風逐濕以治“身體煩疼”等。
《論汗法》不僅總結(jié)了《傷寒論》中的發(fā)汗方劑，還從義理和具體方藥的使用上做了補充，如“理中湯去術(shù)而加汗藥，保元氣而除病氣也。又熱邪入里而表未解者，仲景有麻黃石膏之例，有葛根黃連黃芩之例，是清涼解表法也。又太陽癥、脈沉細，少陰癥、反發(fā)熱者，有麻黃附子細辛之例，是溫中解表法也。又少陽中風，用柴胡湯加桂枝，是和解中兼表法也。又陽虛者，東垣用補中湯加表藥。陰虛者，丹溪用芎歸湯加表藥，其法精且密矣?？偠灾惨磺嘘柼撜撸砸搜a中發(fā)汗。一切陰虛者，皆宜養(yǎng)陰發(fā)汗。挾熱者，皆宜清涼發(fā)汗。挾寒者，皆宜溫經(jīng)發(fā)汗。傷食者，則宜消導發(fā)汗。感重而體實者，汗之宜重，麻黃湯。感輕而體虛者，汗之宜輕，香蘇散?！瓫r太陽無汗，麻黃為最。太陽有汗，桂枝可先。葛根專主陽明，柴胡專主少陽。皆的當不易之藥。至于九味羌活，乃兩感熱癥三陽三陰并治之法，初非為太陽一經(jīng)設(shè)也。又柴葛解肌湯，乃治春溫夏熱之癥，自里達表，其癥不惡寒而口渴。若新感風寒，惡寒而口不渴者，非所宜也。又傷風自汗，用桂枝湯，傷暑自汗，則不可用，若誤用之，熱邪愈盛而病必增劇。若于暑癥而妄行發(fā)散，復傷津液，名曰重，多致不救。古人設(shè)為白術(shù)、防風例以治風，設(shè)益元散、香薷飲以治暑……”
后面這些內(nèi)容，遠非發(fā)汗解表所能概括的了，已經(jīng)更多地涉及了廣義汗法的內(nèi)容。
2、廣義汗法與廣汗法
《傷寒論》開創(chuàng)六經(jīng)辨癥，首重御敵于太陽的辨治方法，與目前的中醫(yī)臨床距離較遠，當前的中醫(yī)學受明清流行的溫病學的影響更多。這就要求我們將傷寒之理和溫病之理融會貫通，這樣才能更好地將傷寒、溫病之法恰當?shù)貞?yīng)用于當代臨床。重視表邪和表癥理法上的辨別，便是將傷寒、溫病之理一以貫之的一種研究方法。
傷寒有典型的表癥，便是我們一般認為的以“發(fā)汗解表”為正治的表癥。但是，《傷寒論》中也同時論述了非典型的表癥——沒有在表之邪的表癥。能認清這點，《傷寒論》和溫病學的理論就人容易貫通了。
葉氏說：“在衛(wèi)汗之可也”。
吳鞠通說的“溫病忌汗，汗之不惟不解，反生他患”。
這兩者矛盾嗎？文字上是矛盾的，實質(zhì)卻是從不同的角度引領(lǐng)我們逼近真相。葉天士所說之汗，肯定不是汗法之發(fā)汗。葉天士所說的汗，應(yīng)該如趙紹琴所說：“汗之，是目的，而不是方法”。汗之“是目的”，而不是發(fā)汗，或者更準確些講，正常的出汗“是標志”，邪去正復、健康才是“目的”，這與發(fā)汗——針對于經(jīng)典表癥采用的方法，是完全不同的，于是廣義汗法的提出非常有必要。
金壽山云：“大多數(shù)溫病須由汗出而解……在氣分時，清氣分之熱亦能汗解；里氣通，大便得下，亦常能汗出而解；甚至在營分、血分時，投以清營涼血之藥，亦能通身大汗而解”?！秱摗肥字睾狗āl(fā)汗解表，而“溫病……（也）最喜汗解”。這樣，在汗這個直觀的指標上，傷寒論和溫病學便融會貫通了起來。
二者互相補充，讓臨床思路更開闊，貌似相反實際相成。
這就是溫病學羽翼傷寒的含義。
廣義汗法是針對“有表癥實無表邪”情況的，“有表癥實無表邪”這種情況提出者是楊栗山，但其實質(zhì)內(nèi)容在《傷寒論》中就早有端倪。
《傷寒論》182條：“問曰：陽明病外癥云何？答曰：身熱，汗自出，不惡寒，反惡熱也?！蓖獍Y即表現(xiàn)于外的癥狀，應(yīng)該等同于表癥。
陽明病公認其病機在里，卻出現(xiàn)了在表之癥。原因何在？如何治療？《傷寒論》中沒有明文，但后世楊栗山說得恰到好處：“里熱一清，表氣自透，不待發(fā)散多有自能汗解者?！?/font>
《傷寒論》168條有表癥——“時時惡風”，169條有表癥——“背微惡寒”，但治療卻采用了以清里熱為主的白虎加人參湯。原因何在？楊栗山所云“凡見表癥，皆里癥郁結(jié)，浮越於外也，雖有表癥實無表邪……里熱一清，表氣自透……”，解釋得很明白。
（附：168條：“傷寒，若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之?！?69條：“傷寒無大熱，口燥渴，心煩，背微惡寒者，白虎加人參湯主之。” ）
《傷寒論》124條：“太陽病六七日，表癥仍在……抵當湯主之?！碧柌×呷眨頊\病位的癥狀仍在，卻要用治療“瘀熱在里”的抵當湯治療。這是為什么？因為雖然表癥在，但表邪已不在，治療是要攻邪，而不是治“癥”，于是解釋的時候同樣可以用到楊栗山的“雖有表癥實無表邪……里熱一清，表氣自透”。
另一方面，124條也能佐證，《傷寒論》中“癥”非現(xiàn)代語境中的“證”。如果此條中，“表癥仍在”的“證”是后世所說的病機的話，表癥在就是說明病機仍在表，應(yīng)該解表，而不應(yīng)該用治療“瘀熱在里”的抵當湯。
（附：124條：“太陽病六七日，表癥仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當湯主之。”）
《傷寒論》353條“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利、厥逆而惡寒者，四逆湯主之?！薄秱摗?83、386條“問曰：病發(fā)熱頭痛，身疼惡寒，吐利者，此屬何??？答曰：此名霍亂?；魜y自吐下，又利止，復更發(fā)熱也?！薄盎魜y，頭痛發(fā)熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之?！边@兩種情況都有表癥存在，但是治療并沒有針對表，而以溫里為主。也為“有表癥而無表邪”之范疇。
本文開頭講的胡希恕先生講65條：“臨床上常遇到…泌尿系感染，同時也有感冒（癥狀），這時你別管感冒（癥狀），你就給他吃豬苓湯治泌尿系感染就對了，這個（泌尿系感染）解了，他感冒也解了。這癥要發(fā)汗準錯……”也可以歸為《傷寒論》中“有表癥無表邪”的范疇。
前面講了廣義汗法，這種概念的提出是為了在“汗”這點上把傷寒溫病統(tǒng)一起來，讓選方用藥從理法上給予更多的自由。廣義汗法與廣汗法（“正汗指征診療體系”）是不同的。
廣汗法，就是以正常的出汗為目標的所有治療方法的總稱。
如果說廣義汗法只是關(guān)注了方劑使用廣泛的話，廣汗法應(yīng)該比廣義汗法內(nèi)涵更豐富。廣汗法是治療的思路，以正常出汗——健康在皮膚上的指癥——為指癥，以長久健康為目的，包括了藥物和非藥物的方法。
汗是指征，于是廣汗法叫做“正汗指征診療體系”是恰當?shù)?，以正汗的標準來檢測健康，以正汗的目標來指導治療。
廣汗法已經(jīng)與對方劑的分類無關(guān)。
比如六味地黃丸改為湯劑，八法中一定是歸于補益劑的，與“汗”無關(guān)，但是如果你用了六味地黃湯后，達到讓患者正常出汗的目的了，那這里，六味地黃湯的使用便屬于廣汗法。
廣汗法的汗，已經(jīng)不是方劑學習和使用中的一種分類。而已經(jīng)涉及到了“陽加于陰謂之汗”、“人之所以有汗者，皆生于谷，谷生精”以及“欲濕之去者，但使陽氣內(nèi)蒸而不驟泄也”等治療中的本質(zhì)和內(nèi)涵的問題了。
陰陽和、氣血平，中焦暢、化源足，氣機調(diào)，玄府順，這些都是人體健康的根本問題。
廣汗法正因為與人體健康直接聯(lián)系了起來，將人體健康作為思考的核心，治療以不損傷人體的健康為前提，所以擺脫了刻板、機械，使中醫(yī)的治療還原為“活潑潑”的靈機。
留在腦海中的，只有健康，具體到“表”，就是健康在皮膚的代名詞——正常的出汗。
具體臨床中，可以用藥，也可以不用藥；可以口服，也可以外用；可以曬太陽，也可以多運動；可以用傷寒方，也可以用溫病方；可以用內(nèi)傷方，也可以用攻邪法……只要以正常的汗（健康的代名詞）為目標，所有的這些方法，便都順利地歸于廣汗法的麾下了。
講到廣汗法，一定要先了解何謂正常的出汗。我這里只給出結(jié)論，具體的論癥過程，已經(jīng)做過很多的著述，并且今后還會在這方面努力，大家有興趣可以關(guān)注。
正常的出汗，有4個要素——量要微、范圍要全身均勻、時間上要可持續(xù)、態(tài)勢上要和緩，四者相輔相成的，缺一不可。
3、止汗亦是廣汗法
程鐘齡的《論汗法》講到了“斂”的情況，但是一提到“汗法”，在我們的腦海中就始終與發(fā)汗聯(lián)系在一起。
于是受其牽連，廣汗法也總是被認為是與“發(fā)汗”有關(guān)的。
很多同道和患者并不理解廣汗法的涵義，一聽到廣汗法，便想當然地認為，就是要讓出汗。甚至有人把某些“出大汗好得快、出小汗好的慢、不出汗好不了”之類的非中醫(yī)言論也認為是廣汗法，實際上這是對廣汗法的誤解。
廣汗法作為一個特定的名詞，是有嚴格的界定的，關(guān)鍵要明白兩個字，一是汗，二是廣。
汗，特指正常的出汗——同時符合長時間、全身均勻、可持續(xù)緩和、微微濕潤四個方面的出汗。廣汗法的目標是健康，而正常的、符合四要素的出汗是機體健康的外在標志。
廣，不僅指方藥使用靈活、不僅僅局限于辛味發(fā)汗，而且包括了日曬、泡浴、運動、飲食、衣著、情緒等各種非藥物的方法產(chǎn)生的正常出汗的結(jié)果，或者說，如果從“法自然”的中醫(yī)原則來看，非藥物治療的后者是廣汗法更推崇和首先的方案。
與正常的出汗相對的是不正常的出汗，進入夏季，汗出過多——包括局部和整體的汗出過多——成為不正常出汗的一種重要表現(xiàn)形式。
對于汗出過多的這種不正常出汗，止汗就是廣汗法。
如閆某，平素頭部和上半身汗多，進入夏季這種情況更加突出，而上半身有皮損，下半身有皮損，都屬于頑痰死結(jié)之類的質(zhì)地特別結(jié)實的銀屑病“疙瘩”，這樣的皮損汗多沒有作用，只有止汗，讓體內(nèi)的陽氣含在身體里，不那么急于泄出去，以實現(xiàn)“陽氣內(nèi)蒸”有力，才有可能化解頑痰死結(jié)。
視其舌尖紅，苔薄膩，舌下淡紅有瘀，脈緩，以止汗為大法為之疏方：
杏仁12克，白蔻仁5克，生薏苡仁18克，生大黃3克，
元明粉3克，仙鶴草30克，生麻黃3克，麻黃根9克，
生牡蠣18克，生龍骨18克，厚樸6克，滑石15克。7劑。
藥后，上半身汗減少，下半身汗略多，汗向全身均勻轉(zhuǎn)變，效不更法，稍事加減繼續(xù)服用，并且強調(diào)上半身穿衣適當加少，下半身要適當增厚。
由此可見，止汗法適當應(yīng)用，也會讓機體向著正常出汗轉(zhuǎn)變。所以說：止汗也是廣汗法，廣汗法不只是發(fā)汗。
止汗，或者說控制出汗，與一個詞緊密相連，那就是“陽氣內(nèi)蒸而不驟泄”。
清尤在涇《金匱要略心典》中講：“欲濕之去者，但使陽氣內(nèi)蒸而不驟泄，肌肉關(guān)節(jié)之間充滿流行，而濕邪自無地可容矣”。
筆者在臨床過程中發(fā)現(xiàn)，不僅針對濕邪致病“陽氣內(nèi)蒸而不驟泄”是法寶。針對其他邪氣致病——特別是久病者，“陽氣內(nèi)蒸”都有綱領(lǐng)性的指導意義。
或者從另外的角度講，中醫(yī)的邪并非確有其物，而是“審癥求因”求出來的。所以，所有停痰、積飲、凝寒、淤滯等導致疾病纏綿難愈者，皆可以判斷其有濕邪存在。這樣針對頑濕的“陽氣內(nèi)蒸”原則，就升格成了所有頑固難治疾病的總治則。
從汗的角度來談，如何能做到“陽氣內(nèi)蒸”，就是泄、而“不驟泄”。
汗控制在泄與不泄之間，就完成了體內(nèi)的“陽氣……充滿流行……邪自無地可容”。
汗之泄，是為了“給邪出路”，不至于郁。
汗之不泄，是為了“陽氣……充滿”。
如蒸饅頭，鍋下之火不能太猛，太猛則很快水都變成蒸汽泄出去，水耗而饅頭未熟；火也不能太小，太小則不能形成蒸汽充溢的狀態(tài)，水為死水而饅頭還是熟不了。只有火和水的和諧配合，才能達成水火的消耗最少，而蒸汽充溢，饅頭成熟的結(jié)果。
火蒸于水則為汽，體內(nèi)發(fā)生著類似的過程——“陽加于陰謂之汗”。
持久的正常出汗，是人體內(nèi)水火和諧、體內(nèi)維持穩(wěn)態(tài)的結(jié)果。
廣汗法所治療的汗出過多可以見于兩種情況：一為局部汗多，以頭部、胸背、腋下、手足心汗多為常見，而四肢伸側(cè)、特別是下肢伸側(cè)及腳踝常常無汗；另一種為除了某些邪氣結(jié)聚的地方，全身整體都汗多。
對于這兩種情況，都應(yīng)該以止汗為首要考慮。
局部和整體汗多，都會導致汗出無效——因為沒有“陽氣內(nèi)蒸”的過程，頑濕是不會“移營拔寨”的，頑濕不動汗空泄，于是稱之為汗出無效——無法導邪外出。
明白頑濕需要“陽氣內(nèi)蒸”，汗多需要止汗而促成正汗，則頑固性疾病治療便找到了原則。
4、“正常出汗”是人類的專利
汗腺是哺乳動物特有的一種皮膚結(jié)構(gòu)。在哺乳動物身上，大汗腺遍及所有長著毛發(fā)的皮膚，而小汗腺的開口與毛發(fā)沒有關(guān)系，有人一緊張就會手心出汗，那就是小汗腺的功勞——手心沒有毛發(fā)分布，只有小汗腺而沒有大汗腺。大多數(shù)哺乳動物四肢末端才有小汗腺，如狗，只有靈長類動物全身都有小汗腺。但是全身有小汗腺的，也不是都有完善的“汗”的功能，即便是全身布滿小汗腺的猴子，也難以在熱天全身出汗，能調(diào)節(jié)體溫的出汗是人類獨享的生理功能。（以上文字整理自《出汗這件事》一文，《中學生百科》2009年33期）
目前可以“遍身微汗”的能力，是人類所獨有的，我們應(yīng)該珍惜這種能力，使之為我們的健康更好地服務(wù)。
曹東義教授指出：“在猿人時期，皮膚的角化層較厚，全身密布著保暖的密毛，而汗腺遠不如現(xiàn)代人發(fā)達……隨著猿人的直立行走，用手勞動的日漸增多，要求身體的肌肉、血液循環(huán)和皮膚汗腺等器官，產(chǎn)生相應(yīng)的變化。尤其是在幾百萬年間……氣溫偏高的條件下，勞作使人體經(jīng)常產(chǎn)生過量的熱，需要快速放散。……寒冷時古人又學會了穴居、烤火、穿獸皮樹葉，靠密毛厚皮保暖似乎已經(jīng)不太必要?！坝眠M廢退”的結(jié)果，使人皮膚變薄，密毛大部退化，而與體溫調(diào)節(jié)有關(guān)的汗腺、皮脂腺卻發(fā)達起來了（嚴健民《中國醫(yī)學起源新論》）?！?/font>
吳汝康《人類發(fā)展史》中說：“一個人有二百到五百余萬條汗腺，這是任何猿、猴所不及的”。作為人，作為已經(jīng)經(jīng)過千百萬年進化的人類，每一個人作為人類的一份子都應(yīng)該驕傲，應(yīng)該珍視我們的身體本身擁有的功能，而這些功能是別的動物所不具備的。對于這點，曹東義教授說過以下的話：“皮膚與汗腺的進化，是人類由相對變溫的古猿，變成相對恒溫的新人的必要條件……由于（其他）動物沒有多少（象人類那樣成熟的）汗腺，所以用小白鼠、猿猴，永遠也做不成人類的自汗、盜汗、戰(zhàn)汗、絕汗、脫汗、里熱汗出、潮熱汗出的動物模型?！芏鄤游锖瓜俨话l(fā)達，與人體沒有可比性。當年我曾經(jīng)設(shè)想，做表癥模型，因此而放手?！?/font>
曹東義教授指出的動物無法做汗法治療的實驗，應(yīng)該是“汗”在當前沒有受到重視的一個重要原因。但是在人類成長的歷史中，無數(shù)的先人已經(jīng)代替小白鼠做了無數(shù)的“汗”的實驗，這不比用小白鼠做實驗的方法更可靠嗎？
醫(yī)學說到底是人類醫(yī)學。
利用小白鼠來做實驗的方法，是途徑，而不是目的。但很多時候，在西方實驗醫(yī)學的沖擊下，在對所謂現(xiàn)代“科學”方法的附庸中，醫(yī)學研究者忘記了研究醫(yī)學的目的是什么。這也就是20世紀末國際上14個國家提出了《醫(yī)學的目的再審查》的原因。
西方實驗科學的小白鼠的方法，無法來研究汗法。恰好說明汗法是人類醫(yī)學所獨有的課題，可以說，汗法是人類的專利。目前人類所擁有的汗腺，是人類的祖先為了更好地適應(yīng)大自然，經(jīng)過數(shù)百萬年的進化才成就的，我們不應(yīng)該感到慶幸，進而重視它，積極地利用它，珍惜這種人類獨有的功能嗎？
可以說，人類醫(yī)學對于“汗”法的重視程度，將直接關(guān)系到很多疾病的治療進展。并且汗法的意義不僅在治病上，對于人類健康的監(jiān)測，它將具有普遍的意義。希望這一點盡早成為醫(yī)學研究者的共識。
5、關(guān)于“正常出汗”
筆者研究“汗”已經(jīng)有許多年了，一些觀念已經(jīng)深深刻入腦海，如“正汗——人體健康一定包括正常的出汗”，“病汗——出汗不正常是疾病的導火索和表現(xiàn)”，“治汗——治療疾病、重建健康的過程中一定要對于正常出汗給予足夠的關(guān)注”，“汗是人體邊防線是否正常的標志，在離人體中心區(qū)域最遠的地方解決問題，對人體的長遠健康是最有利的”……但是，對于汗，對于正常出汗的意義和標準中醫(yī)同道還有很多誤解，以下做詳細解說。
1、能調(diào)節(jié)體溫的出汗是人類獨享的功能。
汗腺是哺乳動物特有的一種皮膚結(jié)構(gòu)。在哺乳動物身上，大汗腺遍及所有長著毛發(fā)的皮膚，而小汗腺的開口與毛發(fā)沒有關(guān)系，有人一緊張就會手心出汗，那就是小汗腺的功勞——手心沒有毛發(fā)分布，只有小汗腺而沒有大汗腺。大多數(shù)哺乳動物四肢末端才有小汗腺，如狗，只有靈長類動物全身都有小汗腺。但是全身有小汗腺的，也不是都有完善的“汗”的功能，即便是全身布滿小汗腺的猴子，也難以在熱天全身出汗，能調(diào)節(jié)體溫的出汗是人類獨享的生理功能。（以上文字整理自《出汗這件事》一文，《中學生百科》2009年33期）
目前人類的可以“遍身微汗”的能力，是人類所獨有的，我們應(yīng)該珍惜這種能力，使之為我們的健康更好地服務(wù)，關(guān)于此點筆者在《人類應(yīng)該珍視出汗》一文中也已經(jīng)論述，此處不再贅言。
2、出汗是皮膚功能的一個窗口。
皮膚覆蓋于人體表面，是人體的天然外衣。廣義的皮膚包括皮下組織和皮膚附屬器，能完成復雜的生理功能——保護、感覺、分泌、排泄、吸收、代謝、免疫、調(diào)節(jié)體溫和呼吸。其中很多功能要通過出汗來體現(xiàn)，如《靈樞·歲露論》指出“寒則皮膚急而腠理閉，暑則皮膚緩而腠理開?！奔词侵钙つw防御外邪和調(diào)節(jié)體溫功能?！秲?nèi)經(jīng)》中將汗腺及其開口稱為“玄府”，《素問·水熱穴論》：“所謂玄府者，汗空也?！贝似兄赋龈∧[是由于人體內(nèi)的水“上下溢于皮膚”所致，又說“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出逢于風，內(nèi)不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傅為胕腫”。（以上文字整理自《皮膚源流之考癥》，《中國美容醫(yī)學》2014年第5期）
無論是從生理上還是從病理上來說，出汗情況都與皮膚功能互相關(guān)聯(lián)，這為通過檢測出汗狀況來反應(yīng)皮膚、以致于身體整體健康提供了依據(jù)。
3、體溫的穩(wěn)態(tài)與出汗的穩(wěn)態(tài)
人體的體溫一般是比較穩(wěn)定的，無論春夏秋冬都保持在37℃左右，這主要是體溫調(diào)節(jié)中樞的功勞。天氣寒冷時，人們采取防寒保暖措施，增添衣服；天氣炎熱時，人體通過皮膚輻射、對流、出汗、呼吸來散熱，從而使體溫保持在相對恒定的狀態(tài)。（以上文字摘自《體溫與發(fā)熱》一文）
體溫是人體皮膚、以致于身體整體健康的體現(xiàn)窗口。
出汗也是人體皮膚、以致于身體整體健康的體現(xiàn)窗口。
體溫可以保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)，出汗是不是也應(yīng)該可以保持相對穩(wěn)定的狀態(tài)呢？
筆者認為，答案是肯定的。
體溫有正常值，那么出汗也應(yīng)該有正常的標準。
正常的體溫，標志著身體機能的正常。而正常的出汗，也可以用以衡量身體機能的正常與否。
4、正常的出汗是什么樣的？
正常的出汗包括人體的生理之汗，和疾病治療后陰陽已和而出的汗。
生理之汗指：人體的臟腑、筋骨、肌膚、孔竅、毫毛，既須陽的溫煦，又須津液的濡養(yǎng)。正常的人體，都有微量的汗液分泌，以濡養(yǎng)肌膚、毫毛、孔竅、筋骨、臟腑，這些微量的汗即生理之汗，是陰陽調(diào)和的自然之汗。包括因氣候環(huán)境、飲食情緒、勞作運動而出的生理調(diào)節(jié)之汗。
治療后陰陽已和而出的汗指：當人體陰陽失調(diào)，或升降出入乖戾時，可無汗，或汗出異常，此即邪汗。經(jīng)過適當治療而逐漸恢復，陰陽已調(diào)，病自然痊愈，這時候的汗出，便是治療后陰陽已和而出的汗。
正常出汗需要符合以下要求：一是微微汗出，而非大汗或無汗；二是遍身皆見，而非局部汗出；三是持續(xù)不斷，疾病治療后所得之正汗，可持續(xù)二三小時或五六小時，非陣汗出……
（以上內(nèi)容整理自《汗法臨癥發(fā)微》一書）
五、出汗是一種狀態(tài)，沒有最好，只有更好。
國醫(yī)大師李士懋先生在書中描述的正常出汗，包括生理的出汗和經(jīng)治療糾正了病態(tài)后的自然出汗。
正常的出汗是否可以直接簡化描述為生理的汗呢？筆者認為是能的。
所有的疾病中，汗都是病理狀態(tài)的汗；而在健康狀態(tài)中，汗都是生理理狀態(tài)的汗。
無論是沒有得過病，一直保持正常狀態(tài)的汗，還是疾病后經(jīng)過糾正獲得的汗，都應(yīng)該是符合生理狀態(tài)的汗，所以筆者認為沒有必要分開。
經(jīng)過實踐驗癥，筆者找到了既符合外感疾病的治療實際，又能引導疑難雜病治療策略的正常出汗標準，即“盡量少的汗量、盡量長的時間、盡量多的范圍、盡量和緩的態(tài)勢”。這是《傷寒論》中“一時許、遍身、漐漐、微似有汗”之外感疾病正常出汗標準的發(fā)展。
治療，是為了一時的疾病減輕，還是為了長久的健康呢？
在健康醫(yī)學的要求里，治療的目標肯定是后者。
正常出汗的標準，應(yīng)該是一個不容易達到，但可以一直不斷接近的目標，只要不斷地圍繞這個目標前進，身體就會處于一種動態(tài)地靠近健康的狀態(tài)中，“離健康越近，離疾病越遠”（在疾病、亞疾病、亞健康、健康的坐標軸上，身體狀態(tài)一直在動態(tài)的變化中，離開疾病并不難，只要跨入亞疾病的領(lǐng)域，已經(jīng)是無病的狀態(tài)了）。
在今后的研究中，我們需要在“量、勢、時間、范圍”幾個方面訂出檢測標準，尋找得出綜合指數(shù)的最佳方案，就如筆者提倡的測平均基礎(chǔ)體溫的意義一樣，我們要的是動態(tài)變化的曲線，而不止是一個正常的標準。
健康，沒有最好，只有更好。出汗的狀態(tài)，也是如此，沒有最好，只有更好。
6、汗法、廣義汗法與廣汗法
汗法的目標在宣發(fā)解表，針對狹義表癥。（結(jié)果可以有汗，也可以沒有汗）
廣義汗法的目標在“汗出而解”，針對廣義表癥。
廣汗法的目標在“解而汗出”，正常的出汗成為了檢測的標志，針對所有涉表有“出汗障礙”的疾病。廣汗法的汗，應(yīng)該了解為“測汗”，而不是“發(fā)汗”。
三、關(guān)于經(jīng)方治表
之所以本文的題目是“治表”，而不是“解表”，是因為筆者是以“汗”為切入點，來關(guān)注所有經(jīng)方的使用，不僅是經(jīng)方的方藥，更包括經(jīng)方的使用方法。
經(jīng)方治表，可以理解為廣汗法視野下的經(jīng)方的理、法、方、藥、量、用六方面的問題。
1、《傷寒論》經(jīng)典解表三方的認識
腠理的疏密是正氣在體表的體現(xiàn)，外感邪氣要進入人體一定要趁著腠理之“虛”，乘虛而入、正邪交爭便形成了經(jīng)典的《傷寒論》表癥。從《傷寒論》中解表三方中甘草用量及用藥配伍，以及所治癥狀的腠理狀態(tài)、邪氣侵入深淺，做對比分析，對于解讀三方機理及所治癥的核心差別有很大幫助。
1、腠理是外感邪氣進入的通道
提及腠理，最容易想到的是《扁鵲見蔡桓公》中，“君有疾在腠理，不治將恐深。”以及“疾在腠理，湯熨之所及也?！彪砝砜隙ú粫?，不治才會深，所以腠理一定是表淺的。這篇文章中，如果把腠理換為“皮膚”，當不會影響我們對于原文的理解。
而在以下文字中，用皮膚替代腠理則顯然不妥，而替代為“皮膚上的紋理、縫隙”尚可。如：《素問·陰陽應(yīng)象大論》“清陽發(fā)腠理”；《素問·生氣通天論》“清靜則肉腠閉拒，雖有大風苛毒，弗之能害”；《素問·瘧論》“故風無常府，衛(wèi)氣之所發(fā)，必開其腠理，邪氣之所合，則其府也”；《素問·舉痛論》“寒則腠理閉……炅則腠理開，榮衛(wèi)通，汗大泄，故氣泄”；《素問·皮部論》“邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡(luò)脈，絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于臟腑也”；《靈樞·百病始生》“是故虛邪之中人也，始于皮膚，皮膚緩則腠理開，開則邪從毛發(fā)入，入則抵深……”；《靈樞·論痛》“筋骨之強弱，肌肉之堅脆，皮膚之厚薄，腠理之疏密，各不同”；《靈樞·本臟》“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也”；《靈樞·脈度》“其流溢之氣，內(nèi)溉臟腑，外濡腠理”；《靈樞·決氣》“津脫者，腠理開，汗大泄”；《靈樞·本藏》“三焦、膀胱者，腠理毫毛其應(yīng)……密理厚皮者，三焦膀胱厚；粗理薄皮者，三焦膀胱薄；疏腠理者，三焦膀胱緩”；《靈樞·五癃津液別篇》“天暑衣厚則腠理開，故汗出，天寒則腠理閉，氣濕不行，水下流于膀胱，則為溺與氣”；《靈樞·天年》“年四十，五臟六腑十二經(jīng)脈皆大盛以平定，腠理始疏，榮華頹落，發(fā)鬢斑白，平盛不搖，故好坐”；《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈癥》“腠者，是三焦通會元真之處，為血氣所注；理者，是皮膚臟腑之文理也“。
通過經(jīng)典文字的回顧，我們能朦朧地感覺到，腠理是個“門”，是空隙，是邪氣進入的通道。用什么字眼代替腠理比較好呢？思索很久，還是劉完素說的較好：“然皮膚之汗孔者，謂泄氣液之孔竅也，一名氣門，謂泄氣之門也。一名腠理者，謂氣液出行之腠道紋理也”（見《素問玄機原病式》）。張景岳說的更為直接：“腠理者，皮膚之隙”（見《類經(jīng)》）。
至此，關(guān)于腠理，在我們的頭腦中可以建立起這樣一種形象——人體表的無數(shù)個小門，人體的氣液通過這些門可以出去，而外感邪氣進入人體也是經(jīng)過這些小門。
2、小柴胡湯可以確定是解表方
很多學者一直把小柴胡湯作為《傷寒論》少陽病的主方，但是原方原文描述并不支持。
很多學者一直把小柴胡湯作為和法的代表方，但是《傷寒論》原方中同樣找不到依據(jù)。與“和”相連的有桂枝湯、小承氣湯之類，但沒有小柴胡湯。
如果我們學習經(jīng)方，先樹立一個原則——首先要尊重《傷寒論》原文，要以讀懂《傷寒論》原文作為前提——那么，我們會發(fā)現(xiàn)，很多關(guān)于經(jīng)方約定俗成的認識，都和仲景無關(guān)，是后人以訛傳訛的杜撰。
學習《傷寒論》現(xiàn)存的原文，與小柴胡湯相關(guān)的條文如下：
37條：“太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設(shè)胸滿脅痛者，與小柴胡湯。脈但浮者，與麻黃湯。”可以這樣理解：太陽病，如果出現(xiàn)胸滿脅痛，用小柴胡湯。
96條：“傷寒，五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或……小柴胡湯主之?！?7條：“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下。正邪紛爭，往來寒熱，休作有時，嘿嘿不欲飲食。臟腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。其病必下，脅膈中痛。小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者，屬陽明，以法治之?！笔紫纫靼滓粋€事實：這兩條都出現(xiàn)在太陽篇，講述了邪氣通過腠理進入人體的“病源”，以及外邪侵入人體，正邪交爭出現(xiàn)相關(guān)癥狀的機理。
接下來的98到104條都與小柴胡湯相關(guān)。綜合起來講了兩點，一點是小柴胡湯使用的廣泛，仲景原文這樣講：“傷寒中風，有柴胡癥，但見—癥便是，不必悉具?！保ㄒ?01條）這點為大家所津津樂道。但還有另一點，101條后半部分“凡柴胡湯病癥而下之，若柴胡癥不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱汗出而解?！边€有104條“……服小柴胡湯以解外……”，“汗出而解”和“解外”已經(jīng)明示了小柴胡湯發(fā)動正氣抗邪外出的作用，這是仲景講小柴胡湯解表的明文，但被很多學者忽略。
144條：“婦人中風七八日，續(xù)得寒熱發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室，其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。”這其實就是97條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏”的一個具體實例，正虛明顯，邪氣侵入較深，以小柴胡湯解表之意躍然紙上。
148條：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，必有表復有里也?！型獍Y……此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解?！贝藯l原文不僅明示了“半在里半在外”為“必有表復有里”的同意重復，并非有什么“半表半里”的病位，而且明示了有“表”“與小柴胡湯”，可治“頭汗出”。148條最后“與小柴胡湯（解表）。設(shè)不了了者，得屎而解。”與104條最后“潮熱者，實也。先宜服小柴胡湯以解外，后以柴胡加芒硝湯主之”相類，由此可以看出，小柴胡湯解表實為仲景慣用之法，并非偶爾為之。
149條：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯癥具，而以他藥下之，柴胡癥仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解?！迸c101條后半部分“凡柴胡湯病癥而下之，若柴胡癥不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發(fā)熱汗出而解”意義完全相同。一者強調(diào)了“雖已下之，不為逆”，與“知犯何逆”之“為逆”相對應(yīng)，提示了符合柴胡癥者應(yīng)該有一類情況，可以先下后表，也“不為逆”，這和我們熟知先表后里的原則是不相同的，應(yīng)該是對于前者的一種補充和變通。再者，“蒸蒸而振”說明了正氣的發(fā)動過程，提示了小柴胡湯的“補益”之性，“發(fā)熱”是“蒸蒸而振”的結(jié)果，說明了正氣已經(jīng)被發(fā)動起來，接下來邪氣無地自容，體現(xiàn)于外是“汗出而解”——這種汗出一定是遍身的，與“頭汗出”不同。
陽明病篇與小柴胡湯相關(guān)的有229到231條：229條“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯?！?30條“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解?！?31條“陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之氣不通，鼻干，不得汗，嗜臥，一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫，刺之小差。外不解，病過十日，脈續(xù)浮者，與小柴胡湯?！鄙訇柌∑c小柴胡湯相關(guān)的有266、267條：266條“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。”267條“若已吐下、發(fā)汗、溫針，譫語，柴胡湯癥罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。”六病篇之外與小柴胡湯有關(guān)的有379條“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！边€有394條“傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實者，以下解之?！边@些條文的存在說明了仲景時代小柴胡湯使用的廣泛和高效，比如出現(xiàn)“脅下”部位和“發(fā)熱”癥狀可以優(yōu)先考慮小柴胡湯，卻不影響針對經(jīng)典表癥小柴胡湯是解表之劑的判斷。并且，如果把治療陽明病的“上焦得通……胃氣因和……汗出而解”的結(jié)果也從汗來考慮，則小柴胡湯便成為了治療廣義表癥的重要方劑。
判斷小柴胡湯為解表之劑的另一個重要依據(jù)，出現(xiàn)在《傷寒論》可發(fā)汗篇中，在《辨可發(fā)汗病脈癥并治第十六》篇中，96條赫然在列。如此，則小柴胡湯屬于發(fā)汗解表劑當無疑義。（判斷小柴胡湯是發(fā)汗解表劑，并不影響對于小柴胡湯其他功效的判斷。小柴胡湯的多重身份中有一種是發(fā)汗解表。小柴胡湯“是發(fā)汗解表劑”和“只是發(fā)汗解表劑”是不同的，請勿誤解。）
3、從甘草之“一二三”理解經(jīng)典解表三方的真諦
談這個問題的前提，是我們一定要知道《傷寒論》中經(jīng)方的劑量和劑量比是嚴格的。如果不是嚴格的話，麻桂各半湯、麻二桂一湯等就可以看成是一個方。如果不嚴格的話，23條后就不必有這段話“桂枝湯三合，麻黃湯三合，并為六合……今以算法約之，二湯各取三分之一，即得……此方乃三分之一，非各半也，宜云合半湯?！?5條后也不必有這種詳細描述“桂枝湯二分，麻黃湯一分，合為二升，分再服。今合為一方……今以算法約之，桂枝湯取十二分之五……麻黃湯取九分之二……二湯所取相合，即共得桂枝一兩十七銖，麻黃十六銖，生姜、芍藥各一兩六銖，甘草一兩二銖，大棗五枚，杏仁十六個，合方?！睆倪@些不厭其煩的描述中，我們可以得出結(jié)論：經(jīng)方的劑量是嚴格的、嚴肅的，而不是隨意的。這點共識為我們從甘草用量不同來討論解表三方的核心差別提供了基礎(chǔ)。
接下來我們將麻黃湯、桂枝湯、小柴胡湯，這解表三方的《傷寒論》劑量作一對比，請大家關(guān)注甘草用量的不同。
麻黃湯：麻黃三兩，去節(jié)；桂枝二兩，去皮；杏仁七十個，去皮尖；甘草一兩，炙。
桂枝湯：桂枝三兩，去皮；芍藥三兩；生姜三兩，切；大棗十二枚，擘；甘草二兩，炙。
小柴胡湯：柴胡半斤；黃芩三兩；半夏半升，洗；生姜三兩，切；大棗十二枚，擘；人參三兩；甘草三兩，炙。
甘草色黃配脾土，味甘亦歸屬脾土，筆者思考其核心功效為“緩中補虛”，為中焦脾土之藥無疑。
麻黃湯中甘草一兩；桂枝湯中甘草二兩，配大棗；小柴胡湯中甘草三兩，配大棗、人參。如果從脾胃的角度來思考：麻黃湯所治之癥中氣的潛在不足最輕；桂枝湯所治之癥中氣的潛在不足較麻黃湯為重；小柴胡湯所治之癥中氣的不足在解表三方中最重。
立足于外邪，而時刻不離顧護中焦脾土，這應(yīng)該是經(jīng)方之所以偉大的秘密之一。
97條解釋小柴胡湯所治之癥，云“腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)……”。
仿此格式，筆者總結(jié)麻黃湯所治表癥為“腠理密，邪氣未入，御外邪于國門之外”。
桂枝湯所治表癥為“腠理疏，邪氣擾動，邪正交爭于肌表”。
一葉而知秋，一斑而窺豹。
從每一個小角度，深入進去，都可以找到仲景的嚴謹與宏大。以下從“腠理”（正）、“邪”（正邪交爭）、“甘草”（治療）三個小角度總結(jié)本文：
從正氣角度：麻黃湯癥“腠理密”；桂枝湯癥“腠理疏”；小柴胡湯癥“腠理開”。
從正邪交爭的角度看：麻黃湯癥“邪未入”；桂枝湯癥“邪欲入”；小柴胡湯癥“邪已入”。
從治療角度看：麻黃湯甘草“一兩”護正；桂枝湯甘草“二兩”扶正；小柴胡湯甘草“三兩”補中。
2、圍繞正常出汗談經(jīng)方治表
1、經(jīng)方研究要強調(diào)經(jīng)方用法（略）。
2、陽明方太陽法小議（略）。
3、經(jīng)方重用旺盛氣血病案解（略）。
4、輕描淡寫也可汗（略）。
5、不用藥的“汗”法實例解讀（略）。
附、經(jīng)典與表癥附1、《傷寒論》涉表條文淺說
10條：風家，表解而不了了者，十二日愈。意為：易受風之人患表癥，通過疏解表邪的方法治療而表癥仍未完全解除者，需要等待12日，待其身體自行恢復而自愈，不可急于求成，過分解表而使“風家”表更虛。此條中表當作“表邪”解。
29條：傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝欲攻其表，此誤也……意為：外邪侵襲，表現(xiàn)出脈浮、自汗出、惡寒等貌似的表癥，這時候不可急于去攻解表邪。應(yīng)該注意到還有其他的表現(xiàn)：小便數(shù)，心煩，腳攣急。以里邪為主要矛盾而有表癥表現(xiàn)者，不可攻表邪。提示我們診察疾病時要全面，要尋找病機中的主要矛盾，不可依賴片面的“方癥經(jīng)驗”。此條中表仍當作“表邪”解。
34條：太陽病，桂枝癥，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。意為：太陽病，桂枝湯所治的癥，誤治以下法……表邪未解……此條中表仍當作“表邪”解。
40條：傷寒表不解，心下有水氣，干嘔，發(fā)熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹?jié)M，或喘者，小青龍湯主之。此條中表仍當作“表邪”解。
43條：太陽病，下之，微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之。此條可以與34條互參，都是太陽病，誤下，通過微喘，來判斷表邪未解，正氣有排邪外出的趨勢……此條中表仍當作“表邪”解。
46條：太陽病，脈浮緊，無汗發(fā)熱，身疼痛，八九日不解，表癥仍在，此當發(fā)其汗……麻黃湯主之。此條中表與癥相連，指可以通過發(fā)汗的方法解決的、表淺的癥狀。
48條：二陽并病——太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明——續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病癥不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之熏之?！藯l中表當為體表、皮膚之意。
49條：脈浮數(shù)者,法當汗出而愈。若下之,身重、心悸者,不可發(fā)汗,當自汗出乃解。所以然者,尺中脈微，此里虛，須表里實，津液自和，便自汗出愈。此條中表與里相連，表應(yīng)該沒有實際的意義，重點在講“里”。表里實，也就是“里實”的意思，與前面的“里虛”對應(yīng)。在文法中叫偏義復詞。
51條：脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯。此條中表指身體的表淺部位，《傷寒論》中應(yīng)該指肺系。
56條：傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當須發(fā)汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。此條中的表與51條相同，指身體的表淺部位，即肺系。
61條：下之后，復發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹?，夜而安靜，不嘔、不渴、無表癥，脈沉微，身無大熱者，干姜附子湯主之。此條中表與癥相連，與46條同，指可以通過發(fā)汗的方法解決的、表淺的癥狀。
74條：中風發(fā)熱，六七日不解而煩，有表里癥，渴欲飲水，水入則吐者，名曰水逆，五苓散主之。此條與49條同，是表與里相連，但意思卻與49條不同。此條“表里癥”指既有表癥、又有里癥，治療應(yīng)表里同治。
91條：傷寒，醫(yī)下之，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者，急當救里；后身疼痛，清便自調(diào)者，急當救表。救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯。此條之“救表”，與29、364、372條之“攻表”沒有實質(zhì)區(qū)別，表當作“表邪”解。而將“表”當做人體之表淺部位，也無不可，對于條文的理解兩者不沖突。
93條：太陽病，先下而不愈，因復發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也。里未和，然后復下之。此條表出現(xiàn)兩次，意義相同，都指人體的淺表部位，即肺系。
124條：（柯文講是121條，怎么回事？）太陽病六七日，表癥仍在，脈微而沉，反不結(jié)胸，其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經(jīng)，瘀熱在里故也，抵當湯主之。意為：太陽病六七日，表現(xiàn)出貌似“感冒”的表淺部位的癥狀，而其病機的主要矛盾卻是“瘀熱在里”，要用抵當湯治療。用后世的“雖有表癥實無表邪”概括此條，可謂恰當。
148條：傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細者，此為陽微、結(jié)，必有表復有里也——脈沉亦在里也，汗出為陽微，假令純陰結(jié)，不得復有外癥，悉入在里——此為半在里半在外也。脈雖沉緊，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。此條之“表”，與“外”同義。邪“半在里半在外”，表現(xiàn)出的癥狀是“有表（癥）復有里（癥）”。將“半在里半在外”與“有表復有里”聯(lián)系起來看，就可以看出在仲景的本意里沒有“半表半里”這個部位，只有“既有表又有里”的病機。筆者認為，表里是病性的思辨，而非機械的病位。
152條：太陽中風，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發(fā)作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。此條中“表”出現(xiàn)兩次，都是指“表邪”無疑。
153條：太陽病，醫(yī)發(fā)汗，遂發(fā)熱惡寒，因復下之，心下痞，表里俱虛，陰陽氣并竭，無陽則陰獨。復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚潤者，難治。今色微黃，手足溫者，易愈。此條中“表”與“里”并稱，與其后的“陰陽”聯(lián)系起來看，當指身體的內(nèi)外、身體的全部。
163條：太陽病，外癥未除，而數(shù)下之，遂協(xié)熱而利，利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人參湯主之。此條“表里”指既有表癥、又有里癥，治療應(yīng)表里同治。與74條同義。
164條：傷寒大下后，復發(fā)汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表，表解乃可攻痞。解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。此條中有4個“表”，均為表邪之意，當無疑義。
168條：傷寒，若吐若下后，七八日不解，熱結(jié)在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數(shù)升者，白虎加人參湯主之。此條“表里”與74、163條含義不同，表指貌似的表癥，里癥才是關(guān)鍵。治療時抓主要矛盾，從“熱結(jié)在里”治療，用白虎加人參湯。也是“雖有表癥實無表邪”之類。
170條：傷寒脈浮，發(fā)熱無汗，其表不解，不可與白虎湯?？视嬎瑹o表癥者，白虎加人參湯主之。此條實際在補充說明168條，前一個“表”指表邪，后一個“表”指表淺的癥狀。
176條：傷寒脈浮滑，此以表有熱，里有寒，白虎湯主之。此條文字和義理上爭論頗多，筆者從古代文法上來解，認為此為“互文”，“表有熱，里有寒”即為“表里有寒熱”。條文中，表指表淺的部位。
217條：汗出譫語者，以有燥屎在胃中，此為風也。須下者，過經(jīng)乃可下之。下之若早，語言必亂，以表虛里實故也。下之愈，宜大承氣湯。218條：傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實，久則譫語。217、218條均出現(xiàn)了“表虛里實”，從癥狀結(jié)論和治療來講，比較難解，但“表”指淺表的部位當無疑義。
225條：脈浮而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之。176條有“表有熱，里有寒，白虎湯主之”，而此條有“表熱里寒”，文字上似乎意思相同，而治療卻寒熱南轅北轍?？磥怼皩ふ冶疽鈱W《傷寒》”的工作任重而道遠，文以載道，關(guān)鍵性文字的不同，一時不明白，可以存疑待考，但是武斷地講為錯簡是不可取的態(tài)度。此條中“表”解釋為體表或人體的表淺部位都可以說得通。
234條：陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯。本條與164條都提到了“惡寒”與表邪的判斷之間的關(guān)系，也許后世總結(jié)的“有一分惡寒便有一分表癥”正是基于此提出的。此條中的“表”為表邪，無疑義。
252條：傷寒六七日，目中不了了，睛不和，無表里癥，大便難，身微熱者，此為實也，急下之，宜大承氣湯。此條中表與里相連，文法應(yīng)該與49條同，屬于偏義復詞。此條中“里”應(yīng)該沒有實際的意義，重點在講“表”?！盁o表里癥”，目的在講“無表癥”。
257條：病人無表里癥，發(fā)熱七八日，雖脈浮數(shù)者，可下之。假令已下，脈數(shù)不解，合熱則消谷喜饑。至六七日不大便者，有瘀血，宜抵當湯。本條“無表里癥”文法上與49條、252條同，屬于偏義復詞。意義上與252條相同，“無表里癥”，講的只是“無表癥”之意。
364條：下利清谷，不可攻表，汗出必脹滿。372條：下利，腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表。溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯。以上兩條中，“表”為表邪無疑。
附2：汗法不同于解表劑
汗法專指解表劑嗎？解表劑能代言汗法嗎？或者還可以再追問：汗法只能解表嗎？不用解表劑而達到“汗”的結(jié)果，能叫汗法嗎？反之，用了解表劑而沒有達到“汗”的目的，能叫汗法嗎？
對于這些問題，有疑惑不怕。怕的是想當然地混為一談，貌似心中了了，其實無法臨床。
筆者在《王綿之方劑講義》解表劑的前言中搜到如下文字，為我們提供了更多討論的支點，錄之于下：
“解表劑以解表藥為主，辛散輕揚，善于向上向外，宣通肺氣，開發(fā)皮毛，疏泄腠理，……它是汗法中的一種，但不能代表汗法，它不完全是“漬形以為汗”，受風寒后，在熱水泡一泡，一出汗也解決問題。”這段明確說明了，汗法與解表劑的關(guān)系：解表劑是汗法的一種，解表劑屬于汗法（解表劑還有非解表的用途，本文后面討論）。其實，汗法是法，是思路，而解表劑是工具，本就不應(yīng)該混為一談的。
“表癥是由外邪的侵入，外感引起的，人體的肌表是人體的外層，最外的保護層，就象圍墻，當外邪侵入，首先見表癥，見了表癥及時以解表藥治療，可以治愈，或減輕，這樣使整個療程縮短……”這里面似乎講清了什么是表癥，但實際上只是限定了在外感情況下的表癥。肌表是人體最外的保護層，如同圍墻，外邪來時可以引起“圍墻”的混亂，那么雜病，內(nèi)部混亂，會不會也造成“圍墻”的混亂，引起表癥呢？這就是“雖有表癥實無表邪”的一類臨床情況，這時候能解表劑嗎？或者說，能單用解表劑嗎？
“解表劑使汗出不是目的，汗出只是藥有效的標志……解表劑著重在于調(diào)整人體的營衛(wèi)之氣，還有疏通血脈的作用，它不僅僅解除表邪、解除表癥……”這部分文字明確告訴大家，解表劑不僅可以解除表癥，還有更高層次的目的——“使人體的營衛(wèi)氣血得到調(diào)整”，也就是幫助人體（局部或整體）恢復正常秩序。
“解表劑可用于水腫、瘡瘍、麻疹、痢疾等，都是因為它有表癥存在……表癥存在才解表，臨床上見惡寒、發(fā)熱、惡風、無汗或雖有汗但不正常，一陣有一陣無，雖出汗人并不感輕爽，病不減輕，脈浮，這是一般表癥情況，對素來身體不好，如陽氣虛，舌苔薄白，夾濕夾痰者苔厚，苔是白的，說明邪還在表，尚未入里化熱?！睂τ凇氨戆Y存在才解表”、“一般表癥情況”及“邪還在表”等一些描述，筆者認為不容易理解確切，如果換為“身體問題的主要矛盾在表，并且有外透之機”是否更清晰一點呢？
“配伍時當視其不同的因素、夾不同的癥，加不同的藥，痰多加祛痰藥，肺氣郁加宣肺藥，解表藥可以宣肺，但它有側(cè)重宣肺的藥，藥物的功能和歸經(jīng)有它特殊性和選擇性，就利用這點。在方劑里，按組成配伍的原則，將其統(tǒng)一起來，有主有次，表現(xiàn)在藥味上，用量上?！边@些體現(xiàn)的是武器和彈藥的問題，可以說與“汗法”和“解表劑”要討論的不是一個層面的問題。
“注意事項：……汗出得多不代表用藥得力，汗出當是……如毛毛雨連綿不斷，而不是藥后身上有汗，四肢無汗，頭上有汗，身上無汗，上半身有汗而下半身無汗，所謂汗不是以別人看見才算，（無汗時身上是干的，切脈時就可感觸到），而是感觸到就行。……吃藥后當避風，是否臥床加衣被并不是絕對的，……（汗）門已開，又吹風，風更易進入，往往病人服藥后，病不除反而加重……過去講空氣流通，開窗戶，病人不在意，常是禍端，開窗也很講究，就是兩邊窗不對開，窗對病人不開，護理上是講究這些的。飲食也當注意……加強營養(yǎng)，最簡單的如雞蛋、牛奶，本來氣化不通，雖然是表癥，它也影響內(nèi)在的氣化功能，本身也不想吃，食而無味，此時強食必然加重病人的負擔，中醫(yī)早就提出這點，西醫(yī)也有所認識，如在解釋肝炎病人厭食油膩時說“這是病人本能的保護性反應(yīng)”……解表后病輕，并未痊愈，飲食不慎，病易反復，這就是中醫(yī)的“食復”，生冷的東西是不能吃的，醫(yī)生在臨床中要注意社會及生活習慣的變化，才能更好的滿足臨床的需要……”這些解表劑注意事項里的話，反而是筆者認為“汗”法的關(guān)鍵所在。治療，特別是對于疑難大病的治療，一定要明白治療的目標是“重建體內(nèi)新秩序”，而不只是表象減輕（不斷“得效”而身體越來越差、越來越容易得病的例子并不少見），這就需要培養(yǎng)合格的患者，幫助患者認識到自己的“治療疾病的主體地位”，這樣才會達到整體持久健康、“內(nèi)在的氣化功能”保持穩(wěn)態(tài)的戰(zhàn)略意圖。
綜上所述，汗法和解表劑不是一個層面的問題。法是思維、思路層面的，劑是工具和實際措施層面的，不可同日而語。汗法引導的是一種臨床的戰(zhàn)役導向（為實現(xiàn)戰(zhàn)略意圖服務(wù)），即在離中心臟器最遠的地方解決問題，在“法”的層面。而解表劑是為解除“圍墻”外襲而設(shè)計的戰(zhàn)術(shù)套路集合，是方的層面、具體實施的層面。形象點說，解決一個壞人，武器就夠了；解決幾十個人的據(jù)點，戰(zhàn)術(shù)就夠了；而解決幾十萬人的“持久戰(zhàn)”，沒有戰(zhàn)略和戰(zhàn)役的設(shè)計，只靠戰(zhàn)術(shù)就不行了。
附3、發(fā)表為第一關(guān)節(jié)辨
傷寒，冬月感冒風寒之常氣而發(fā)之病名也。溫病，四時觸受天地疵癘旱潦之雜氣而發(fā)之病名也。根源歧出，枝分派別，病態(tài)之異，判若霄壤。竊驗得兇厲大病，死生人在數(shù)日間者，盡獨溫病，而發(fā)于正傷寒者，未嘗多見。蕭萬輿《軒岐救正》曰：其值嚴冬得正傷寒者，二十年來，于千人中僅見兩人，故傷寒實非大病，而溫病方為大病也。從來傷寒諸籍，能辨溫病與傷寒之異治者，止見劉河間，王安道兩公，而病源之所以異處，亦未道具出汁漿。余宗其說而闡發(fā)之，著為之《寒溫條辨》。若論里癥，或清或攻、或消或補，后一節(jié)治法，溫病與傷寒雖曰不同，亦無大異。唯初病解表前一節(jié)治法，大有天淵之別。
蓋傷寒感冒風寒之常氣，自外而傳于內(nèi)，又在冬月，非辛溫之藥，何以開腠理而逐寒邪，此麻黃、桂枝、大青龍之所以可用也。若溫病得于天地之雜氣，怫熱在里，由內(nèi)而達于外，故不惡寒而作渴，此內(nèi)之郁熱為重，外感為輕，兼有無外感，而內(nèi)之郁熱自發(fā)者，又多發(fā)在春夏，若用辛溫解表，是為抱薪投火，輕者必重，重者必死。惟用辛涼苦寒，如升降、雙解之劑，以開導其里熱，里熱除而表癥自解矣。亦有先見表癥而后見里癥者，蓋怫熱自內(nèi)達外，熱郁腠理之時，若不用辛涼解散，則熱邪不得外泄，遂還里而成可攻之癥，非如傷寒從表而傳里也。病之輕者，神解散、清化湯之類；病之重者，芳香飲、加味涼膈散之類，如升降散、增損雙解散，尤為對癥之藥。故傷寒不見里癥，一發(fā)汗而外邪即解。溫病雖有表癥，一發(fā)汗而內(nèi)郁愈熾。此麻黃、桂枝、大青龍，后人用以治傷寒，未有不生者，用以治溫病，未有不死者。此前一節(jié)治法，所謂大有天淵之別也。舉世不醒，誤人甚眾，故特表而出之，以告天下之治溫病而等于傷寒者……《傷寒論》中，共計壞病八十有六，故傷寒本無多病，俱是辨癥不明，錯誤所致。如太陽治病，當以汗解，如當汗不汗，則郁熱內(nèi)迫而傳經(jīng)；如發(fā)汗太過，則經(jīng)虛風襲而成痙；如不當汗而汗，則迫血妄行而成衄。大便不可輕動，動早為犯禁。當汗誤下，則引邪入里，而為結(jié)胸痞氣，協(xié)熱下利。當下誤汗，則為亡陽，下厥上竭譫語。小便不可輕利，輕利為犯禁。蓋自汗而渴，為濕熱內(nèi)盛，故宜利。如不當利而利，必耗膀胱津液而成燥血發(fā)狂；如當利不利，必就陽明燥火而成畜血發(fā)黃。若夫內(nèi)傷類傷寒者，用藥一差，生死立判。蓋內(nèi)傷頭痛，時痛時止，外感頭痛，日夜不休。內(nèi)傷之虛火上炎，時鬧熱，但時發(fā)時止，而夜甚于晝。外感之發(fā)熱，非傳里則晝夜無休息。凡若此等，俱要明辨于胸中，然后察色辨聲，詳癥診脈，再定方制劑，庶不至誤傷人命耳。
