近年來，血糖監(jiān)測的方法不斷向便捷、準確、微創(chuàng)及無創(chuàng)的方向發(fā)展，國內(nèi)外在血糖監(jiān)測領(lǐng)域尤其是持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）的臨床研究成果日益增多。2021版指南是在上一版（2015版）指南基礎(chǔ)上結(jié)合新技術(shù)、新證據(jù)修訂和更新而來，對臨床各種常用血糖監(jiān)測方法新增推薦要點，使讀者一目了然；其中，CGM章節(jié)內(nèi)容更新備受關(guān)注。
一、血糖監(jiān)測是糖尿病管理的重要內(nèi)容，快速了解各種血糖監(jiān)測方法推薦要點及特點
2021版指南指出，血糖監(jiān)測是糖尿病管理的重要內(nèi)容，血糖監(jiān)測結(jié)果可以反映出糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，用于制定合理的降糖方案，評價降糖治療效果，指導調(diào)整治療方案[1]。
2021版指南分章節(jié)介紹了臨床常用的5種血糖監(jiān)測方法，不同于舊版指南的是，其在每一章節(jié)起始處均列出了要點提示，并標注了證據(jù)級別（分為A、B、C）。證據(jù)級別A為證據(jù)基于多項隨機對照試驗或Meta分析；證據(jù)級別B為證據(jù)基于單項隨機對照試驗或多項非隨機對照試驗；證據(jù)級別C僅為專家共識意見和（或）基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究結(jié)果[1]。
01
毛細血管血糖監(jiān)測
毛細血管血糖監(jiān)測包括患者自我血糖監(jiān)測（SMBG）及在醫(yī)院內(nèi)進行的即時檢測（POCT），是血糖監(jiān)測的基本形式。
要點提示
SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需行SMBG。（A）
應根據(jù)糖尿病患者的病情和治療的實際需求制定個體化毛細血管血糖監(jiān)測方案。（B）
毛細血管血糖監(jiān)測的局限性主要來自血糖儀檢測技術(shù)和采血部位的限制，包括對采血部位局部循環(huán)差的患者不適用、針刺采血造成疼痛等。2021版指南新增了對無創(chuàng)葡萄糖監(jiān)測技術(shù)如近紅外、紅外、拉曼等光譜技術(shù)的介紹，但同時也指出目前僅少數(shù)儀器獲得上市許可，且其準確度及與血糖數(shù)值變化的延遲性是臨床應用面臨的最大挑戰(zhàn)。
02
糖化血紅蛋白（HbA1c）
HbA1c可反映過去2~3個月的平均血糖水平，是目前評估糖尿病患者長期血糖控制狀況的公認標準。其主要局限性為檢測結(jié)果對調(diào)整治療后的評估存在“延遲效應”，不能精確反映低血糖風險，也不能反映血糖波動特征。
要點提示
糖尿病患者在HbA1c未達標前應每3個月檢測1次，達標后可以6個月檢測1次。（B）
HbA1c可以作為糖尿病的補充診斷標準。（B）
03
糖化白蛋白（GA）
GA可反映患者近2~3周內(nèi)的平均血糖水平，是評價患者短期血糖控制情況的良好指標；但其檢測準確度受合并某些影響白蛋白更新速度疾?。ㄈ缒I病綜合征、肝硬化等）的影響，且不能精確反映血糖波動特征。
要點提示
GA反映短期內(nèi)血糖變化較HbA1c敏感，是評價患者短期血糖控制情況的適用指標。（B）
04
1,5-脫水葡萄糖醇（1,5-AG）
血清1,5-AG可準確而迅速地反映1~2周內(nèi)的血糖控制情況，尤其對餐后血糖波動的監(jiān)測具有明顯優(yōu)勢。但1,5-AG在糖尿病篩查、監(jiān)測中的證據(jù)尚不充分。
要點提示
血清1,5-脫水葡萄糖醇可以作為輔助的血糖監(jiān)測指標。（B）
05
持續(xù)葡萄糖監(jiān)測（CGM）
近年來，CGM的發(fā)展日新月異，特別是新型CGM系統(tǒng)的出現(xiàn)使得CGM的優(yōu)勢為越來越多的醫(yī)患所了解和接受，具有良好的臨床應用前景。
要點提示
CGM可以發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測到的隱匿性高血糖和低血糖。（A）
葡萄糖在目標范圍內(nèi)時間（TIR）是評價糖尿病患者血糖控制水平的新指標。（B）
下面就對2021版指南關(guān)于CGM章節(jié)的更新內(nèi)容進行詳細解讀。
二、在CGM章節(jié)，2021版指南納入新技術(shù)/新指標，明確CGM分類、臨床優(yōu)勢及應用
CGM是近年來進展最快、成果最多的血糖監(jiān)測技術(shù)，因而2021版指南對CGM章節(jié)進行了大幅度的內(nèi)容更新。
明確CGM系統(tǒng)三大分類，
掃描式CGM被正式納入
2021版指南指出，CGM系統(tǒng)根據(jù)其技術(shù)及使用特點，可分為回顧性CGM、實時CGM和掃描式CGM。其中，掃描式CGM是較上版指南新增的一大分類。
回顧性CGM
又稱盲式CGM，需在監(jiān)測結(jié)束后下載相關(guān)數(shù)據(jù)方可進行分析，這一特點避免了監(jiān)測期間醫(yī)患對血糖進行過多干預，能較客觀反映日常血糖情況，因此回顧式CGM是開展CGM相關(guān)臨床研究的重要手段[1]。
實時CGM
特別適用于血糖波動大、低血糖風險高者，尤其是反復夜間低血糖、無感知性低血糖的患者。目前臨床獲益證據(jù)主要限于使用胰島素治療的糖尿病患者，尚無證據(jù)支持實時CGM對單純生活方式干預或口服降糖藥物治療的糖尿病患者具有改善血糖控制作用[1]。
掃描式CGM
掃描式葡萄糖監(jiān)測可以連續(xù)14天監(jiān)測，無需指血校正，免去了頻繁采血的痛苦，有助于提高患者血糖監(jiān)測的依從性[1]。
除1型糖尿病（T1DM）外，目前已有大量研究證實掃描式CGM可為廣泛2型糖尿病（T2DM）患者帶來多重獲益，包括顯著降低HbA1c、降低糖尿病急性并發(fā)癥/住院率、減少低血糖風險以及提高治療滿意度等[2-7]。一項RCT研究納入101例使用每日多次胰島素注射的T2DM患者，結(jié)果顯示，應用掃描式CGM監(jiān)測10周患者HbA1c降低0.82%，顯著優(yōu)于常規(guī)對照組（0.33%，P=0.005），同時治療滿意度更高[2]。兩項大規(guī)模真實世界研究一致證實，接受口服藥物或GLP-1類藥物治療的T2DM患者，應用掃描式CGM 6個月后HbA1c平均降幅度達0.9%~1.56%，且基線HbA1c水平高者獲益更明顯[3,4]。一項多國多中心RCT研究納入接受胰島素治療的224例T2DM患者，結(jié)果證實，6個月時掃描式CGM組患者低血糖（<3.9 mmol/L）時間較SMGB組減少43%（P=0.0006）[6]；患者繼續(xù)應用掃描式CGM至12個月時，低血糖（<3.9 mmol/L）時間較基線降低50%（P=0.0002），夜間低血糖減少52%（P=0.0002）[7]。
詳細指導CGM臨床應用，
新引入血糖監(jiān)測新指標TIR
2021版指南對CGM的臨床應用進行了詳細闡述，包括患者教育與培訓、對動態(tài)葡萄糖圖譜（AGP）的解讀、以及CGM標準化報告核心參數(shù)等。其中，特別對血糖監(jiān)測新指標TIR進行了介紹。TIR指24 h內(nèi)葡萄糖在目標范圍內(nèi)（成人非妊娠狀態(tài)通常為3.9~10.0 mmol/L）的時間（用min表示）或其所占的百分比（%）。目前推薦大多數(shù)T1DM/T2DM患者的TIR控制目標為>70%，同時應強調(diào)控制目標的個體化（表1）[1]。
表1. 成人T1DM、T2DM、老年及高危糖尿病患者TIR、TBR及TAR推薦控制目標值
三、結(jié)語
2021版指南最后總結(jié)，血糖監(jiān)測是糖尿病管理不可或缺的部分，目前常用的血糖監(jiān)測指標各有所長，所反映的血糖內(nèi)涵不盡相同，不能相互替代（表2）[1]。
表2. 常用血糖監(jiān)測方式的特點及臨床應用
應根據(jù)患者臨床狀況合理選用監(jiān)測方法，并將不同監(jiān)測手段進行有機聯(lián)合、取長補短。其中，包含掃描式葡萄糖監(jiān)測在內(nèi)的先進CGM技術(shù)已成為傳統(tǒng)監(jiān)測方法的有力補充，醫(yī)患接受度越來越高，具有廣闊的臨床應用前景。
參考文獻
1. 中華糖尿病雜志. 2021; 13(10): 930-942.
2. Yaron M, et al. Diabetes Care. 2019; 42(7): 1178-1184.
3. Miller E, et al. Poster presented at ADA2020 [84-LB].
4. Wright, et al. Poster presented at ADA2020 [78-LB].
5. Bergenstal, et al. Poster presented at ADA2020 [69-OR].
6. Haak T, et al. Diabetes Ther. 2017; 8(1): 55-73.
7. Haak T, et al. Diabetes Ther. 2017; 8(3): 573-586.
（來源：《國際糖尿病》編輯部）
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