海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院
股外側(cè)皮神經(jīng)（lateral femoral cutaneous，LFC）主要支配大腿外側(cè)的皮膚感覺(jué)。既往有文章研究了LFC阻滯用于髖關(guān)節(jié)手術(shù)的鎮(zhèn)痛效果，但這些研究因手術(shù)入路不同且大多合并進(jìn)行其他神經(jīng)阻滯，異質(zhì)性較大。需要關(guān)注以下幾個(gè)問(wèn)題：首先，髖關(guān)節(jié)手術(shù)的切口大多位于近端的大腿外側(cè)，需要在近端阻滯LFC；其次，髖關(guān)節(jié)不同術(shù)式的手術(shù)切口各不相同，所以需要針對(duì)不同的手術(shù)切口評(píng)估相應(yīng)的麻醉范圍；再者，LFC及其分支存在較多的變異（圖1）。以上這幾點(diǎn)對(duì)于LFC阻滯在髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用提出了較高的要求。
圖1.LFC（*）位于髂肌（Im）的腹面并向髂前上棘（＃）延伸
LFC起源于L2-3，隨后深入髂前上棘內(nèi)側(cè)的腹股溝韌帶（IL）并穿過(guò)縫匠肌（Sa）向淺表走行。當(dāng)LFC進(jìn)入縫匠?。⊿a）與闊筋膜張?。═FL）之間的FFFT（藍(lán)色區(qū)域）后，神經(jīng)會(huì)發(fā)出1至2個(gè)分支（* 1）。此外神經(jīng)還會(huì)直接穿過(guò)髂前上棘形成分支（* 2）（22％-28％）或穿過(guò)髂嵴發(fā)出更向后的分支（* 3）（11％-18％）
回顧文獻(xiàn)，介紹LFC阻滯具體技術(shù)的研究少之甚少，沒(méi)有提供LFC阻滯的細(xì)節(jié)以及LFC阻滯覆蓋范圍的研究。傳統(tǒng)的超聲引導(dǎo)下LFC阻滯技術(shù)通常是阻滯腹股溝韌帶深處，縫匠肌前方的一條分支。此方法有阻滯股神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)且超聲下LFC常顯示不清楚，技術(shù)難度大，成功率不高。
在髂前上棘遠(yuǎn)端，LFC位置較為固定，位于由縫匠肌與擴(kuò)筋膜張肌的雙層筋膜包饒形成的一個(gè)脂肪填充的扁平通道（fat-filled flat tunnel，F(xiàn)FFT）內(nèi)。（圖2）超聲下較容易定位FFFT及其中的LFC，因此可選擇FFFT作為L(zhǎng)FC阻滯的注射點(diǎn)。
本研究的目的在于評(píng)估超聲引導(dǎo)下FFFT內(nèi)注射進(jìn)行近端LFC阻滯的效果以及對(duì)髖部不同手術(shù)切口的覆蓋范圍。進(jìn)行RCT之前，利用標(biāo)本進(jìn)行FFFT內(nèi)藥物注射，確定能夠覆蓋近端股外側(cè)皮神經(jīng)所需的麻醉藥注射方式和劑量。
第一部分：注射藥物擴(kuò)散的解剖研究
借助奧地利Innsbruck醫(yī)學(xué)院臨床解剖教研室的10具大體標(biāo)本（7位女性，3位男性），評(píng)估2種不同注射方式的染料擴(kuò)散范圍。超聲橫斷面視圖中，LFC位于髂前上棘遠(yuǎn)端10cm處的FFFT中，在縫匠肌和闊筋膜張肌之間進(jìn)行追蹤，位于縫匠肌的前面，超聲可以追蹤到LFC進(jìn)入FFFT的位置（圖2,3）。穿刺針（Stimuplex D Plus;B.Braun, Melsungen, Germany）從平面外進(jìn)入FFFT。左右側(cè)隨機(jī)選擇以下之一的注射方法給予2%的亞甲藍(lán)：（1）保持針尖位置固定，將5mL亞甲藍(lán)注射到FFFT中；（2）針尖緩慢朝髂前上棘方向移動(dòng)，超聲探頭動(dòng)態(tài)追蹤保持針尖可視，隨著針尖位置的移動(dòng)將10mL亞甲藍(lán)間斷注射到FFFT中。如果FFFT內(nèi)存在分隔，則追蹤最近端的LFC神經(jīng)分支所在的部分為注射區(qū)域。
圖2探頭與穿刺針位置示意圖。Sa縫匠肌; TFL闊筋膜張肌;（*）表示LFC
圖3.A和B是FFFT的超聲圖像。A髂前上棘遠(yuǎn)端10厘米的橫切面圖像。 虛線表示FFFT的范圍。FFFT內(nèi)的高回聲區(qū)即LFC（箭頭所示），周圍被無(wú)回聲的脂肪組織包繞。B髂前上棘遠(yuǎn)端5厘米的橫切面圖像，長(zhǎng)箭頭所示為針尖位置。LFC（短箭頭）在穿過(guò)縫匠肌前表面（Sa）剛進(jìn)入FFFT。 RF股直??；TFL闊筋膜張肌。
注射完成后，由另一位研究者對(duì)10具標(biāo)本立即進(jìn)行解剖并記錄染料的擴(kuò)散范圍。阻滯成功定義：將LFC的所有分支著色并成功向近側(cè)和縫匠肌前方擴(kuò)散。通過(guò)第一部分的研究確定最佳注射方法并應(yīng)用于第二部分的臨床研究。
第二部分：評(píng)估LFC阻滯效果的臨床研究
臨床試驗(yàn)部分在丹麥Aarhus大學(xué)醫(yī)院的日間手術(shù)室完成，招募20名ASA 分級(jí)I-II、18歲以上的志愿者進(jìn)行隨機(jī)三盲對(duì)照臨床試驗(yàn)。（圖4）
圖4 研究流程圖
第一天，對(duì)每一位受試者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)髂筋膜間隙阻滯，每側(cè)分別給予20ml1%利多卡因（含1:20萬(wàn)腎上腺素），針刺法進(jìn)行阻滯效果評(píng)估，以此作為陽(yáng)性對(duì)照，定義LFC阻滯成功的范圍；同時(shí)，利用肉眼不可見(jiàn)但紫外光下顯影的筆（UV pen 364 nm;J & Maya, H?jbjerg, Denmark）進(jìn)行了相關(guān)標(biāo)記線的標(biāo)注，具體見(jiàn)圖5。
圖5
A試驗(yàn)開(kāi)始之前用紫外標(biāo)記線對(duì)解剖標(biāo)志線和切口進(jìn)行標(biāo)記。
前側(cè)，前外側(cè)，直接外側(cè)和后側(cè)入路用于關(guān)節(jié)成形術(shù)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。
上面的藍(lán)色圓圈表示股骨大轉(zhuǎn)子在仰臥位和內(nèi)旋20度時(shí)候的體表投影；下面的藍(lán)色圓圈表示股骨大轉(zhuǎn)子在側(cè)面體表投影；紅線表示股骨大轉(zhuǎn)子與髕骨側(cè)緣的連線（GT-P Line）；藍(lán)線表示髂前上棘與髕骨側(cè)緣的連線（ASIS-P Line）；棕線表示脛股關(guān)節(jié)線；綠線表示前切口；紫紅線表示前外側(cè)切口；黑線表示直接側(cè)切口；黃線表示后切口；紅線上的近端白線表示髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)切口，中間白線表示近端鎖定切口，遠(yuǎn)端白線表示遠(yuǎn)端鎖定切口；藍(lán)線表示長(zhǎng)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定切口。
B，在臨床試驗(yàn)的第2天，紫外線照射的大腿外側(cè)的照片，切口和參考線與A中相同。黑色實(shí)線描記了LFC阻滯麻醉的范圍。
第2天，按照第一部分研究確立的最佳注射方法，在雙側(cè)FFFT內(nèi)分別注射10ml0.25%布比卡因或等量生理鹽水，完成LFC的阻滯，并將注射效果與髂筋膜間隙阻滯的皮膚區(qū)域進(jìn)行對(duì)比。
主要終點(diǎn)為FFFT中注射布比卡因的LFC阻滯成功實(shí)現(xiàn)了大腿近端外側(cè)的麻醉效果，并且麻醉范圍延伸達(dá)到髂筋膜間隙阻滯的麻醉區(qū)域。
次要終點(diǎn)包括以下13項(xiàng)：（1）LFC阻滯后阻滯區(qū)域近端到大轉(zhuǎn)子的距離；（2）髂筋膜間隙阻滯后阻滯區(qū)域近端到大轉(zhuǎn)子的距離；（3）LFC阻滯后阻滯區(qū)域遠(yuǎn)端至脛股關(guān)節(jié)線的距離；（4）髂筋膜間隙阻滯后阻滯區(qū)域遠(yuǎn)端到脛股關(guān)節(jié)線的距離；（5）LFC阻滯后阻滯區(qū)域是否包括手術(shù)切口線；（6）髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端鎖定切口的麻醉成功率；（7）LFC阻滯后麻醉區(qū)域的前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)范圍；（8）LFC阻滯后的股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯比例；（9）髂筋膜間隙阻滯后股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯的比例；（10）LFC阻滯后的麻醉持續(xù)時(shí)間；（11）FFFT內(nèi)LFC的超聲顯像質(zhì)量（良好，中，差）；（12）LFC阻滯的全部操作時(shí)間；（13）LFC阻滯期間患者出現(xiàn)的不適感。
第一部分：所有標(biāo)本在超聲下均可以清晰的顯示FFFT和內(nèi)部的LFC。采用動(dòng)態(tài)追蹤針尖法注射10mL亞甲藍(lán)能夠?qū)⑷縇FC的分支染色；采用針尖定點(diǎn)注射5mL亞甲藍(lán)法，10具標(biāo)本中有2具的LFC分支的近端未被染色（圖6），其他8具標(biāo)本所有的LFC分支均都染色，雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)分析這2種注射方法的效果差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.5）。
圖6 將5mL亞甲藍(lán)注入FFFT（白色虛線）后，可見(jiàn)大部分染料局限于FFFT內(nèi)，部分滲透至闊筋膜張肌表面（TFL），部分在穿過(guò)縫匠?。⊿a）表面后沿股外側(cè)皮神經(jīng)（*）向腹股溝韌帶（IL）局限擴(kuò)散。在這具標(biāo)本中，染料的近端擴(kuò)散沒(méi)有達(dá)到近端股外側(cè)皮神經(jīng)的分支（* 2）。
但是動(dòng)態(tài)追蹤針尖法注射亞甲藍(lán)能在FFFT外側(cè)穿過(guò)縫匠肌前表面到達(dá)深筋膜（100%），這樣的情況在針尖固定注射法只出現(xiàn)在4具標(biāo)本中，兩者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.03）。
第二部分
19名志愿者在第1天成功進(jìn)行雙側(cè)髂筋膜間隙阻滯。第2天，19名志愿者中有18名成功實(shí)現(xiàn)了大腿外側(cè)區(qū)域的麻醉，安慰劑對(duì)照的麻醉成功率為0％，兩者顯著具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <>
13名志愿者的LFC阻滯效果達(dá)到了與髂筋膜間隙阻滯相近的麻醉范圍，成功率68.4％。LFC阻滯對(duì)不同手術(shù)切口的覆蓋率如圖7所示
圖7. 經(jīng)FFFT行股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯后麻醉覆蓋區(qū)域和特定切口的成功率。對(duì)于不同切口切口，相應(yīng)的條段顯示全部覆蓋、部分覆蓋以及未能覆蓋的例數(shù)。
如圖8所示， LFC阻滯后的麻醉范圍近端距大轉(zhuǎn)子近端邊緣平均距離達(dá)7.9cm，遠(yuǎn)端距脛股關(guān)節(jié)線7.6 cm，對(duì)應(yīng)的髂筋膜間隙阻滯后這兩個(gè)值分別為6.8cm和0.7cm。大腿前內(nèi)側(cè)，約有77.8％的LFC阻滯范圍能夠越過(guò)藍(lán)線（髂前上棘與髕骨側(cè)緣的連線ASIS-P Line），平均距離達(dá)2.9cm。阻滯范圍前內(nèi)側(cè)距離紅線（股骨大轉(zhuǎn)子與髕骨側(cè)緣的連線GT-P Line）平均為10.4cm，后外側(cè)距離平均為8.6cm。
圖8.淺綠色區(qū)域總結(jié)了經(jīng)FFFT阻滯后平均的麻醉范圍。箱圖表示從阻滯區(qū)域到大轉(zhuǎn)子和脛股關(guān)節(jié)線的遠(yuǎn)端和近端距離的中值、范圍和四分位間距。
研究發(fā)現(xiàn)，LFC阻滯能夠最大限度的避免發(fā)生股神經(jīng)阻滯，在19例受試者中僅有1例發(fā)生了股神經(jīng)阻滯，相應(yīng)的髂筋膜間隙阻滯的19例受試者有17例發(fā)生了股神經(jīng)阻滯，兩者并發(fā)癥之間的差異為84.2％（P <>
解剖學(xué)的研究確定了LFC在FFFT通道中的位置，但是并不清楚股外側(cè)皮神穿出縫匠肌的遠(yuǎn)端分支是直接穿過(guò)FFFT還是以旁路形式繞過(guò)FFFT的淺表到達(dá)臀部區(qū)域。如果所有神經(jīng)分支均穿過(guò)FFFT，那么在FFFT內(nèi)注入小劑量的藥物就能達(dá)到足夠的麻醉效果，但是如果部分神經(jīng)分支繞過(guò)FFFT，則需要在FFFT的周圍適當(dāng)注射一定量的藥物才能完全麻醉LFC的全部分支。因此，設(shè)計(jì)了2種不同的藥物注射方法。研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)態(tài)追蹤針尖并間斷注射10mL亞甲藍(lán)，能夠?qū)崿F(xiàn)FFFT內(nèi)部和外部的全覆蓋，證實(shí)存在部分LFC的分支在近端繞過(guò)FFFT，并滲透至縫匠肌表面闊筋膜深面。一個(gè)有趣的現(xiàn)象是，滲出FFFT的染料全部緊沿神經(jīng)走形擴(kuò)散（圖6）。在FFFT內(nèi)給藥能夠確保藥物在正確的層次內(nèi)擴(kuò)散，但是藥物能擴(kuò)散到FFFT周圍包繞FFFT外的LFC分支也非常重要。因?yàn)椴糠諰FC的分支可能并不進(jìn)入FFFT內(nèi)。比如在注射5ml亞甲藍(lán)組其中失敗的2例標(biāo)本，均是因?yàn)樵诮烁呶挥蠰FC的分支未進(jìn)入FFFT內(nèi)。
臨床試驗(yàn)的結(jié)果證實(shí)，超聲引導(dǎo)下向FFFT中間斷推注10mL局麻藥能夠較好阻滯LFC，成功率約為95％。對(duì)于麻醉范圍的研究發(fā)現(xiàn)：LFC阻滯后的麻醉區(qū)域達(dá)到脛股關(guān)節(jié)線的僅1例，平均離關(guān)節(jié)線還差7.6 cm；而髂筋膜間隙阻滯后，13位受試者大腿外側(cè)的麻醉區(qū)域可以延伸到脛骨股骨關(guān)節(jié)線的遠(yuǎn)端。所以髂筋膜間隙阻滯和LFC阻滯能夠覆蓋的遠(yuǎn)端范圍還是存在差異的，這是因?yàn)轺慕钅らg隙阻滯能夠阻斷股神經(jīng)全部的皮膚分支，麻醉范圍能夠滿足臨床上髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端鎖定螺釘?shù)氖中g(shù)切口的麻醉需求。對(duì)于此類切口，LFC阻滯的成功率僅為50％，髂筋膜間隙阻滯的成功率為89.5％。但是兩種神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)于近端大轉(zhuǎn)子的麻醉效果有限，所以LFC阻滯不能在近端大轉(zhuǎn)子附近產(chǎn)生有效的鎮(zhèn)痛，也不能用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的外科切口的麻醉。此外，前外側(cè)，外側(cè)和后外側(cè)切口僅有部分包含在麻醉區(qū)域，表明LFC阻滯不足以麻醉此類手術(shù)切口入路相關(guān)的區(qū)域。最后，代表滑動(dòng)髖螺釘和平行植入物的切口線以及近側(cè)髓內(nèi)釘鎖和短髓內(nèi)釘遠(yuǎn)側(cè)鎖定螺釘?shù)氖中g(shù)切口均能完全包括在麻醉區(qū)域中。
我們的研究中經(jīng)FFFT入路的LFC阻滯對(duì)于近端分支的阻滯成功率為68%，這是由LFC的分支的解剖差異決定的，約有22％-28％的LFC分支越過(guò)髂前上棘支配大腿近端，11％-18％的神經(jīng)分支越過(guò)髂前上棘后方的髂嵴支配大腿近端，所以這種神經(jīng)阻滯技術(shù)無(wú)法覆蓋越過(guò)髂嵴附近的神經(jīng)分支。文獻(xiàn)報(bào)道除了髂筋膜間隙阻滯，其他神經(jīng)阻滯方式均不能將LFC的近端分支阻滯。基于FFFT注射的LFC阻滯是首次報(bào)道能夠阻滯近端LFC分支的超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)，并且10-20％的阻滯失敗率是可以預(yù)料的，是因?yàn)榻馄式Y(jié)構(gòu)所決定的。
解剖學(xué)研究表明超聲引導(dǎo)下動(dòng)態(tài)追蹤針尖在FFFT內(nèi)間斷注射10毫升亞甲藍(lán)能夠?qū)⑷玖喜糠謹(jǐn)U散到LFC的近端分支。將這種新型LFC阻滯技術(shù)應(yīng)用健康志愿者的臨床試驗(yàn)表明該技術(shù)安全易行，成功率達(dá)95％。若以髂筋膜間隙阻滯的麻醉區(qū)域作為陽(yáng)性對(duì)照，該LFC近端分支阻滯成功率達(dá)68％，但尚不能完全覆蓋大轉(zhuǎn)子近端的外科切口。
股外側(cè)皮神經(jīng)（LFC）阻滯是臨床常用的阻滯技術(shù)之一，在髖部手術(shù)中常作為輔助的麻醉與鎮(zhèn)痛手段。但LFC在超聲下顯示較困難，阻滯操作難度大，效果不確切，影響了這項(xiàng)技術(shù)在臨床中的推廣應(yīng)用。
本期介紹的這篇研究為超聲引導(dǎo)下LFC阻滯提供了一個(gè)新的入路選擇。在髂前上棘遠(yuǎn)端，LFC位于由縫匠肌與擴(kuò)筋膜張肌的雙層筋膜包饒形成的一個(gè)脂肪填充的扁平通道（fat-filled flat tunnel，F(xiàn)FFT）內(nèi)，超聲下較容易定位并能發(fā)現(xiàn)其中的LFC。作者先進(jìn)行了大體標(biāo)本研究，確定了經(jīng)FFFT入路進(jìn)行LFC阻滯的方法與藥量。其后將此阻滯方法用于健康志愿者，對(duì)比此技術(shù)與臨床常用的超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙的阻滯效果，證實(shí)了該法簡(jiǎn)單易行，安全有效。
我們認(rèn)為本研究也存在一定的缺陷。在確定最佳阻滯方法的第一部分研究中，兩種方法的阻滯藥量不同（5ml VS 10ml），而且進(jìn)針點(diǎn)與髂前上棘的距離不固定。我們認(rèn)為進(jìn)針點(diǎn)的高低與給藥量的多少直接影響藥物的擴(kuò)散范圍，特別是對(duì)于近端的LFC分支的阻滯，較高的阻滯點(diǎn)與較大的給藥量可能會(huì)有更好的阻滯效果。這都為進(jìn)一步的臨床研究提供了很好的思路。
總之，經(jīng)FFFT通道的入路對(duì)于傳統(tǒng)的股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯進(jìn)行了很好的優(yōu)化，值得我們?cè)谂R床借鑒并進(jìn)一步的探索研究。
（編譯：楊蕊、蔣鑫；審校：袁紅斌）
原始文獻(xiàn)：
Nielsen, T. D., B. Moriggl, et al. (2018). 'The Lateral Femoral Cutaneous Nerve: Description of the Sensory Territory and a Novel Ultrasound-Guided Nerve Block Technique.' Reg Anesth Pain Med 43(4): 357-366.
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