病毒性肝炎是由肝炎病引起的傳染病，主要癥狀為乏力，食欲不振，肝功能異常，部分病人可有發(fā)熱及黃疽等，有的病程遷延或反復(fù)發(fā)作成為慢性;少數(shù)人發(fā)展成為重癥肝炎，重癥肝炎病情兇險(xiǎn)，死亡率高，死亡原因主要為肝昏迷，肝功能衰竭，電解質(zhì)紊亂及繼發(fā)性感染，病毒性肝炎可分為甲，乙，丙，丁，戊五種類型，各型之間無(wú)交叉免疫，可同時(shí)或先后感染，混合感染或重疊感染，使癥狀加重，甲型病毒性肝炎和戊型病毒性肝炎以糞一口傳播為主，常見發(fā)熱，黃疽，呈急性經(jīng)過(guò)，罕見遷延成慢性;乙型病毒性肝炎和丙型病毒性肝炎，多經(jīng)輸血或血制品以及密切接觸傳播，易遷延發(fā)展成慢性，甚至肝硬化，已證實(shí)乙型肝炎病毒感染與肝癌有一定關(guān)系，丁型病毒性肝炎需依賴于乙型肝炎病毒而存在并復(fù)制，常與乙型肝炎病毒呈混合感染或在乙型肝炎病毒陽(yáng)性的慢性乙肝病程中重疊感染。

　　病毒性肝炎按病程和病情演變情況可分為：

　　(1)急性肝炎：

　?、偌毙渣S疽性肝炎：起病較急，有畏寒，發(fā)熱，乏力，厭食，厭油，惡心，嘔吐等癥狀，約1周后尿色深黃，繼而鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃疽，肝脾均可腫大，肝區(qū)觸叩癰明顯，約經(jīng)2—3周后黃疽逐漸消退，精神，食欲好轉(zhuǎn)，肝腫大逐漸消退，病程約1—2個(gè)月。

　?、诩毙詿o(wú)黃疽性肝炎：起病銷緩，一般癥狀較輕，大多不發(fā)熱，整個(gè)病程中始終無(wú)黃疽出現(xiàn)，其他癥狀和體征與急性黃疽性肝炎相似，但發(fā)病率高，約占急性肝炎總?cè)藬?shù)的70%——90%。

　　(2)慢性肝炎：

　?、俾赃w延性肝炎：由急性肝炎遷延而至，病程達(dá)半年以上而病情未明顯好轉(zhuǎn)，仍有食欲減退，脅痛，乏力，肝腫大，肝區(qū)痛等。

　　②慢性活動(dòng)性肝炎：病程超過(guò)1年，癥狀和體征及肝功能檢查均有明顯異常，主要癥狀為乏力，納差，腹脹，肝區(qū)痛等，且有肝病面容，肝掌，蜘蛛痣，黃疽，肝質(zhì)較硬，脾腫大等體征，治療后有的病人可恢復(fù)或穩(wěn)定，有的則不斷惡化，發(fā)展為壞死性肝硬化。

　　(3)重癥肝炎：

　?、偌毙灾匕Y：驟起高熱，來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)，黃疽出現(xiàn)后迅速加深，肝臟縮小，伴有明顯肝臭，肝功能顯著減退，常有出血或出血傾向，腹水，下肢浮腫，蛋白尿，管型尿等，并可出現(xiàn)煩躁不安，譫妄，狂躁等精神癥狀，隨后進(jìn)入肝昏迷狀態(tài)，搶救不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。

　?、趤喖毙灾匕Y：發(fā)病初期類似肝炎，經(jīng)2—3周后病情不見減輕，反而逐漸加重，常有乏力，厭食，嚴(yán)重的腹脹，尿少，重度黃疽，明顯的出血傾向和腹水，晚期可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，亦可發(fā)生昏迷，多于發(fā)病后2—12周死亡，一部分患者可發(fā)展為壞死后肝硬化。

　　本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“黃疸”，“脅痛”，“郁證”，“積驟”等范疇，濕熱邪毒熏蒸肝膽，肝失疏泄是其主要病機(jī)，急性重癥表現(xiàn)為熱毒熾盛，慢性遷延者常兼夾氣滯血瘀，肝陰虧損及脾虛濕困，臨床常見的證型有：

　　(1)濕熱困脾型：證見骯悶腹脹，食少納呆，惡心嘔吐，目赤或黃，頭重身困，大便溏，小便清，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緩。

　　(2)肝氣郁結(jié)型：證見胸脅脹痛，胸悶暖氣，脘腹脹滿，干嘔少食，舌質(zhì)淡紅，苔薄，脈弦。

　　(3)肝陰不足型：證見脅肋隱痛，疲乏無(wú)力，腹脹食少，大便偏干，頭暈心悸，煩躁易怒，失眠多夢(mèng)，手足心熱，舌質(zhì)紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

　　(4)氣血雙虛型：證見面色少華，腹脹納呆，倦怠乏力，脅下墜脹，大便溏薄，午后多發(fā)生重度或輕度水腫，嗜睡難眠，舌質(zhì)淡有齒痕，苔白，脈沉細(xì)。

　　(5)瘀血阻滯型：證見肝腫大，質(zhì)偏硬，脅下隱痛或如針刺，人夜為甚，面色晦暗，魚際發(fā)紅，皮膚有蜘蛛病，舌質(zhì)紅或有紫暗，有瘀斑，脈弦細(xì)澀。

　　診斷：

　　各型病毒性肝炎的確診主要藉抗原，抗體測(cè)定，肝炎的診斷還必須依據(jù)流行病學(xué)資料，癥狀，體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等加以綜合分析而確定，必要時(shí)可作肝穿刺病理檢查。

　　一般采取綜合療法，絕大多數(shù)肝炎病人都可恢復(fù)健康，治療原則以適當(dāng)休息，合理營(yíng)養(yǎng)為主，適當(dāng)輔以藥物，避免飲酒，過(guò)度勞累和使用對(duì)肝臟有損害的藥物，各型肝炎治療方法如下。

　?。ㄒ唬┘毙愿窝妆静橐环N自限性疾病，若能早期診斷，采取適當(dāng)休息，營(yíng)養(yǎng)和一般支持療法，多數(shù)病人在3～6個(gè)月內(nèi)能自愈，對(duì)臨床癥狀重篤或黃疸深重的急性肝炎患者，宜靜脈給予高滲葡萄糖液，維生素C，肝泰樂(lè)，門冬氨酸鉀鎂等藥物或加用清熱利濕（茵陳蒿湯加減）的中藥治療，對(duì)急性黃疸型肝炎（乙型）不宜用腎上腺皮質(zhì)激素（簡(jiǎn)稱激素）治療，一組1805例急性肝炎患者中911例應(yīng)用激素治療，余894例僅用維生素等一般藥物治療作為對(duì)照，經(jīng)18～24個(gè)月隨訪，發(fā)現(xiàn)激素治療組患者病情反復(fù)及演變?yōu)槁愿窝渍咻^對(duì)照組為多，甲型肝炎病人很少演變?yōu)槁?，故如有深度黃疸（肝內(nèi)膽汗淤積），經(jīng)其他療法無(wú)效時(shí)，仍可考慮用激素治療，1989我院收治的648例甲型肝中，有12例深度黃疸患者，其中7例應(yīng)用激素治療，療效明顯，激素以選用琥珀酰氫可的松或強(qiáng)的松龍為宜，前者劑量為200～300mg加于10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每隔7～10天根據(jù)肝功能改善情況可逐漸減量，后者劑量為30～40mg/d，以后逐漸減量，5～10mg/d為維持量，總療程2～3個(gè)月；上述患者，經(jīng)1年隨訪均告痊愈，病程中未見病情反復(fù)。

　　（二）慢性肝炎慢性病毒性肝炎目前尚缺少物效治療方法，鑒于本病的發(fā)病原理可能與病毒株的毒力，受感染肝細(xì)胞的數(shù)量和患者免疫系統(tǒng)的效應(yīng)等因素有一定關(guān)系，故應(yīng)用抗病毒藥物，調(diào)整機(jī)體免疫功能及改善肝細(xì)胞功能的藥物治療，可能起一定作用。

　　1.抗病毒藥物對(duì)乙型肝炎病毒有抑制作用的藥物有干擾素（interferon，IFN），阿糖腺苷（Ara-A，vidarabine），一磷酸阿糖腺苷（Ara-AMP），阿昔洛韋（無(wú)環(huán)鳥苷acyclovir），磷甲酸鈉（foscarnet），疊氮脫氧胸腺嘧啶核苷（AET），右旋兒茶素（cyanidanol-3），利已韋林（三氮唑核苷，ribavirin）及干擾素誘導(dǎo)劑——聚胞嘧啶核苷酸（簡(jiǎn)稱聚肌胞，即polyl:C）等，其中以干擾素和阿糖腺苷，干擾素和無(wú)環(huán)鳥苷聯(lián)合應(yīng)用，激素與重組α干擾素先后使用對(duì)消除HBV復(fù)制標(biāo)志較為有效。

　　干擾素（IFN）有α-IFN，β-IFN和γ-IFN三種，分別由人體白細(xì)胞，纖維母細(xì)胞及致敏淋巴細(xì)胞所產(chǎn)生，以α-干擾素作用最強(qiáng)，其作用機(jī)理在于阻斷病毒繁殖和復(fù)制，但不能進(jìn)入宿主細(xì)胞直接殺滅病毒，而是與細(xì)胞膜接觸并在細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生一種特殊蛋白質(zhì)即抗病毒蛋白（AVP），后者可抑制病毒mRNA信息的傳遞，從而阻止病毒在宿主細(xì)胞內(nèi)繁殖，干擾素在病毒感染的細(xì)胞中還能誘導(dǎo)蛋白激酶及2＇5＇寡腺苷合成酶（2＇5＇AS）的產(chǎn)生，然后2＇5＇AS激活一個(gè)內(nèi)源性核酸內(nèi)切酶降解病毒RNA，同時(shí)蛋白激酶能滅活核糖體合成2所必需的酶，從而使蛋白合成減少，病毒生長(zhǎng)受到阻抑，干擾素對(duì)B細(xì)胞的功能，在一定條件下起抑制或增進(jìn)作用，如干擾素濃度高時(shí)有明顯抑制抗體反應(yīng)，臨床應(yīng)用大劑量IFN-α治療慢性病毒性肝炎，可使血清IgG，IgM異常升高者得到改善或恢復(fù)，其作用亦系干擾素抑制B細(xì)胞的作用，使?jié){細(xì)胞制造免疫球蛋白抗體過(guò)多現(xiàn)象得到緩解所致，干擾素對(duì)效應(yīng)細(xì)胞的作用，它可以增加組織相容抗原-Ⅰ（HLA-1）的表達(dá)，這些抗原對(duì)殺傷性T細(xì)胞識(shí)別靶細(xì)胞是十分重要，此外還證實(shí)γ-干擾素有增加白細(xì)胞介素-2（IL-2）受體作用，而IL-2又可增加有絲分裂刺激淋巴細(xì)胞誘生γ-IFN，故IL-2與γ-IFN在功能上有密切聯(lián)系和協(xié)調(diào)作用。

　　應(yīng)用干擾素治療慢性乙型肝炎目的是清除體內(nèi)HBV-DNA及HBeAg，并誘導(dǎo)血清中HBeAg轉(zhuǎn)化為抗-HBe，肝細(xì)胞核內(nèi)HBcAg使其消失，肝臟組織學(xué)病變改善及ALT恢復(fù)正常，干擾素治療慢性乙肝的療效從30%～60%不等，通過(guò)近幾年來(lái)作者應(yīng)用干擾素的經(jīng)驗(yàn)，選擇以下情況的慢性乙肝病人應(yīng)用干擾素治療有較好的治療反應(yīng)：即

　　①治療前血清ALT或AST有反復(fù)波動(dòng)或酶的活力有持續(xù)升高者；

　?、谥委熐把錒BeAg的P/N值異常而偏低（P/N5-8）或HBV-DNA水平低（＜100pg/ml）者；

　?、塾忻鞔_急性發(fā)病史，病情較短者；

　?、軕?yīng)用干擾素劑量宜大（300萬(wàn)～600萬(wàn)單位，隔日皮下或肌肉注射1次，即3～6Mu/隔日，療程宜長(zhǎng)，一般6～12個(gè)月為一療程；

　?、莞闻K病理有活動(dòng)性炎癥病變9如有碎屑樣壞死）者療效佳；⑥無(wú)重疊感染者（如丙型肝炎，丁型肝炎等）；

　?、邿o(wú)HIV感染或免疫抑制治療者；

　?、喔谓M織內(nèi)含鐵量低者；

　?、嶂委熎陂g血清中無(wú)干擾素中和抗體產(chǎn)生者；

　?、馀曰颊忒熜П饶行詾榧眩驹鹤?988～1993年應(yīng)用γ-干擾素治療43例慢性乙型肝炎，干擾素用量3Mu/d×2周，繼之3Mu/qod×14周，共治10例，干擾素用量為1M～1.5Mu/d×16周，共治15例，0.25Mu～0.5Mu/d×16周，共治10例，用量0.015Mu～0.03Mu/d×16周，共治8例，均為肌肉注射，結(jié)果：3Mu組的10例中有5例（50%）HBeAg陰轉(zhuǎn)，1Mu×1.5Mu組的15例慢性乙肝中有4例（26.6%）HBeAg陰轉(zhuǎn)，而應(yīng)用小劑量（＜0.5Mu）干擾素的18例無(wú)1例HBVM陰轉(zhuǎn)，本院又于1990年起用α1b基因工程干擾素（國(guó)產(chǎn)，現(xiàn)名賽若金）治療20例慢性乙型活動(dòng)性肝炎（CAHB）患者，劑量為4Mu/d（16例，6Mu/d及2Mu/d各2例，2個(gè)月為一療程，結(jié)果HBeAg的陰轉(zhuǎn)率為55.0%（11/20），11例HBeAg陰轉(zhuǎn)患者中，同時(shí)抗-HBe陽(yáng)轉(zhuǎn)者為6例（54.5%），對(duì)照組14例CAHB患的血清HBeAg及抗-HBe治后均無(wú)變化。

　　干擾素對(duì)慢性乙肝的療效較已肯定，近期Marracher綜合文獻(xiàn)應(yīng)用α2b干擾治療440例慢性乙肝的結(jié)果，治療HBeAg，HBV-DNA及HBsAg的陰性率分別為51%～66.49%，49%～72%及2.5%，抗HBe陽(yáng)性率為44%～62%，治療3～6月，肝組織學(xué)改善占24%～60%。

　　α-干擾素對(duì)慢性丙型肝炎的治療，綜合18篇有關(guān)文獻(xiàn)表明，在不同劑量和用藥時(shí)間長(zhǎng)短以及病情或病毒基因的差異與干擾素的療效有很大區(qū)別，在丙型肝炎中，大多數(shù)早期的研究均以肝功能ALT，AST水平的變化判定治療的效果，對(duì)α-干擾素治療有反應(yīng)的病人，常表現(xiàn)治程中ALT，AST活力有明顯下降，能完全復(fù)常者可達(dá)50%以上，但當(dāng)停藥后ALT又異常者亦有50%，從大多數(shù)臨床資料觀察α-干擾素應(yīng)用劑量在3Mu以上，療程在6～12個(gè)月的一些病人ALT持續(xù)在正常范圍者占多數(shù)，若測(cè)定血清HCV-RNA由陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性者，則能確定臨床基本治愈，HCV-RNA定量測(cè)定是預(yù)測(cè)α-干擾素治療療效，調(diào)整劑量及決定療程的可靠指標(biāo)，與α-干擾素治療療效有關(guān)因素有以下幾方面：

　　①病程短，早期用α-干擾素治療者；

　?、贖CV-RNA水平低者；

　　③應(yīng)用α-干擾素劑量大（4.5Mu～6Mu或10Mu/d～qod）治療療程＞6個(gè)月，長(zhǎng)者可達(dá)1年或更長(zhǎng)；

　　④HCV基因Ⅲ的病人；

　　⑤用藥后ALT在2個(gè)月后能持續(xù)正常者的慢性丙肝病人往往能取得良好的療效。

　　阿昔洛韋（無(wú)環(huán)鳥苷）在細(xì)胞內(nèi)能轉(zhuǎn)變?yōu)榫哂锌共《净钚缘娜姿釤o(wú)環(huán)鳥苷，后者具有抑制病毒DNA多聚酶和中止病毒DNA鏈延伸的作用，無(wú)環(huán)鳥苷對(duì)病毒DNA多聚酶的抑制作用，比對(duì)宿主細(xì)胞DNA多聚酶的抑制作用強(qiáng)10～30倍，約3000倍的抑制病毒增殖濃度才能抵制宿主細(xì)胞的生長(zhǎng)，故其對(duì)機(jī)體毒性極低，阿糖腺苷對(duì)慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者清除HBV復(fù)制標(biāo)志的效果約20%（16/80），無(wú)環(huán)鳥苷對(duì)抑制血清HBV有效率約26.6%（4/15）；而以上藥物分別與干擾素聯(lián)合治療時(shí)可提高療效，1981年Scullard等對(duì)16例慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者使用IFN Ara-A聯(lián)合療法，治后HBeAg轉(zhuǎn)陽(yáng)者43.7%（7/16），1987年Man等采用IFN與脫氧無(wú)環(huán)鳥苷聯(lián)合治療18例慢乙肝患者，治后HBeAg轉(zhuǎn)陰者38.9%（7/18），此外，激素與抗病毒藥先后應(yīng)用，對(duì)慢乙肝患者HBeAg轉(zhuǎn)陰等有較好作用，Yokosuka等對(duì)29例HBeAg陽(yáng)性的慢性肝炎患者分3組治療，第1組9例先用強(qiáng)的松龍，每日40mg，連用4周，隔1～2周繼用Ara-A，劑量為每日5～10mg/kg靜注，持續(xù)4～8周，治后HBeAg轉(zhuǎn)陰者6例（67%），DNA多聚酶活性消失者7例（78%），第2組10例單用阿糖腺苷，劑量為每日5～10mg/kg，4～8周為1療程，治療后HBeAg轉(zhuǎn)陰者1例（10%），DNA多聚酶活力消失者6例（60%），第3組10例為對(duì)照（未用激素或Ara-A），HBeAg轉(zhuǎn)陰者2例（20%），DNA多聚酶活性消失者2例（20%），近年來(lái)文獻(xiàn)報(bào)道激素與重組α干擾素（基因工程制備的干擾素）先后治療慢乙肝患者能提高療效，1988年韓國(guó)召開亞太地區(qū)干擾素會(huì)議，綜合日本，香港，臺(tái)灣報(bào)道215例慢乙肝患者中，應(yīng)用激素與重組α-2b干擾素9INTRON-A）先后投藥的療效，結(jié)果HBeAg陰轉(zhuǎn)率為76.0%，HBV-DNA陰轉(zhuǎn)率80%，抗-HBe陽(yáng)轉(zhuǎn)率24.6%，ALT恢復(fù)正常82.3%，1989年我院等應(yīng)用激素與INTRON-A先后療法，治療9例慢乙肝患者，結(jié)果HBeAg轉(zhuǎn)陰為7/9例，同時(shí)抗-HBe陽(yáng)轉(zhuǎn)為5/9例，藥物使用方法為：先予強(qiáng)的松龍治療4周（40mg/d×14天，繼以20mg/d×14天），然后撤除強(qiáng)的松龍，間歇1周后再予INTRON-A治療，劑量為2.5×106～5×106IU，每日肌注1次，連續(xù)2周，第3周開始，同一劑量1周3次，共14周，藥物副作用有發(fā)熱，全身酸痛，白細(xì)胞減低等，停藥后即消失。

　　干擾素誘導(dǎo)劑-聚肌胞對(duì)清除HBeAg和降低DNA多聚酶活性似有一定療效，本品與Ara-A聯(lián)合治療慢乙肝患者可鞏固療效，我院曾報(bào)道應(yīng)用Ara-A4周療法之后，給予聚肌胞，隔日肌注4mg，連續(xù)3個(gè)月，與對(duì)照組相比，HBeAg，HBV-DNA和DNA多聚酶陰轉(zhuǎn)率有明顯差異。

　　2.免疫調(diào)節(jié)劑

　　⑴免疫抑制療法：常用藥物有腎上腺皮質(zhì)激素（強(qiáng)的松，強(qiáng)的松龍，地塞米松，琥珀酰氫可的松等），強(qiáng)力新，秋水仙堿，硫唑嘌噙等，激素治療病毒性肝炎的新概念是抑制遲發(fā)型免疫反應(yīng)，可使胸腺萎縮，破壞，從而減少淋巴細(xì)胞的生成，激素可增加肝糖原，促使肌肉和骨骼的蛋白質(zhì)分解，相反，在肝內(nèi)可促使肝細(xì)胞合成蛋白質(zhì)，文獻(xiàn)報(bào)道小劑量激素能促進(jìn)機(jī)體巨噬細(xì)胞吞噬作用，中，大劑量激素有抑制細(xì)胞的吞噬功能，故病人長(zhǎng)期使用激素易發(fā)生繼發(fā)感染，激素有保護(hù)肝細(xì)胞的溶本科體膜和線粒體的作用，并能促進(jìn)毛細(xì)膽管內(nèi)膽汗的排泄，故而有退黃利膽作用，但本品有抑制抗體產(chǎn)生，招致形成肝炎病毒攜帶狀態(tài)的可能，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，慢性活動(dòng)性肝炎（慢活肝）應(yīng)用激素的指征為：

　?、俨∏榉磸?fù)波動(dòng)，伴有肝外自身免疫狀態(tài)的癥狀和體征，如慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，慢性腎小球腎炎，慢性潰瘍性結(jié)腸炎，橋本氏甲狀腺炎，脈管炎，皮肌炎等；

　?、诟喂δ墚惓?，如血清球蛋白明顯增高，A/G倒置，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)異常，且AST∶ALT＞0.5∶1，并伴黃疸經(jīng)其他治療無(wú)效者；

　　③免疫球蛋白明顯增高，類風(fēng)濕因子（RF）和自身抗體（如平滑肌抗體，抗核抗體，抗線粒體抗體，抗甲狀腺抗體，抗腎抗體，抗膽管抗體，抗枯否氏細(xì)胞抗體，抗心肌抗體，抗-LSP和抗-LMA等）持續(xù)陽(yáng)性者；④HBV標(biāo)志以陰性為宜；

　?、轃o(wú)激素治療禁忌證（如高血壓，糖尿病，潰瘍病，高脂血癥等）者；

　?、蘼杂倌懶透窝椎?，采用激素治療慢性活動(dòng)性肝炎各學(xué)者意見尚未完全一致，宜根據(jù)口才的臨床特點(diǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查以及病理與免疫學(xué)指標(biāo)等作出決定，若能嚴(yán)格掌握指征，則可能取得一定效果。

　　強(qiáng)力新（Minophagen-C）為一種類皮質(zhì)激素的新制劑，主要成分為甘草酸，日本齡木宏等應(yīng)用本品治療慢性肝炎67例，臨床療效達(dá)68.6%（46/67），對(duì)照組66例中僅17例有效（25.7%），國(guó)內(nèi)汪俊韜等應(yīng)用強(qiáng)力新治療25例慢性肝炎，同期內(nèi)以安慰劑治療23例慢活肝，并以雙盲法對(duì)照，證實(shí)強(qiáng)力新組在用藥后2～4周時(shí)的降酶（ALT）作用顯著優(yōu)于對(duì)照組，但最終療效與對(duì)照組相比，無(wú)顯著差異，本院曾用國(guó)產(chǎn)強(qiáng)力新（強(qiáng)力寧）注射液并以雙盲對(duì)照法治療慢性肝炎34例，證實(shí)本藥對(duì)慢性肝炎的臨床療效為82.4%（28/34），對(duì)肝功能ALT及AST異常者降酶有效率分別為82.4%及62.9%，吳唯一等報(bào)道用強(qiáng)力寧治療104例慢性肝炎，顯效53例，有效38例，無(wú)效13例，總有慢性肝炎，顯效53例，有效38例，無(wú)效13例，總有效率87.5%，降酶（ALT）效果取決于強(qiáng)力寧劑量，常用劑量為160～240mg加于10%葡萄糖250～500ml靜脈滴注，每日1次，1～2個(gè)月為一療程，在鼠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，強(qiáng)力新能誘導(dǎo)動(dòng)物體內(nèi)干擾素的產(chǎn)生，熊田博光等報(bào)道8例HBeAg陽(yáng)性慢活肝患者，用強(qiáng)力新治療后有6例轉(zhuǎn)陰，其中3例產(chǎn)生e抗體，本院對(duì)10例慢活肝應(yīng)用強(qiáng)力新治療前后分別測(cè)定患者血清中干擾素滴度，結(jié)果未證實(shí)本品有誘導(dǎo)病人體內(nèi)產(chǎn)生干擾素的作用，文獻(xiàn)報(bào)道強(qiáng)力新除有類激素作用外，并可降低膽固醇，抗過(guò)敏和阻止抗原抗體復(fù)合物的形成，有關(guān)強(qiáng)力新治療慢性肝炎的作用機(jī)理目前尚未十分清楚，其遠(yuǎn)期療效亦有待進(jìn)一步觀察。

　　秋水仙堿（colchicine）為治療痛風(fēng)藥物，近年來(lái)少數(shù)學(xué)者用以治療慢活肝和肝硬化，獲得一定療效，1973年Kojkind等指出本品具有抑制肝臟纖維化的作用，Shek等證實(shí)秋水仙堿能殺傷抑制性T細(xì)胞（Ts），從而消除Ts對(duì)抗體形成的抑制作用，周明行等報(bào)道，應(yīng)用秋水仙堿治療12例慢活肝患者，治后顯效，有效者分別為5例和3例，有效率為66.7%（8/12），動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，秋水仙堿對(duì)中毒性肝炎小鼠的肝細(xì)胞病變有修復(fù)作用，臨床治療劑量為每次0.5mg，每日服2次，3個(gè)月為一療程，本品的副作用為可使白細(xì)胞及血小板減少。

　　⑵免疫促進(jìn)劑：慢性乙型肝炎患者細(xì)胞免疫功能大多低下，致使肝炎病毒在體內(nèi)持續(xù)存在，通過(guò)免疫反應(yīng)產(chǎn)生肝細(xì)胞壞死，如能使機(jī)體細(xì)胞免疫功能恢復(fù)，病毒有可能得以清除，從而使疾病恢復(fù)，試用的藥物有免疫核糖核酸，胸腺肽，豬苓多糖，香菇菌多糖，云芝胞內(nèi)多糖及白細(xì)胞介素-Ⅱ等，免疫核糖核酸系從HBsAg免疫的動(dòng)物脾及淋巴結(jié)提取而得，具有免疫生物活性，文獻(xiàn)報(bào)道18例慢性乙型肝炎患者，經(jīng)本品治療后，有7例HBeAg轉(zhuǎn)陰，而對(duì)照組15例中，僅1例HBeAg轉(zhuǎn)陰，本院用免疫核糖核酸治療9例慢活肝患者，結(jié)果4例HBeAg轉(zhuǎn)陰，其中2例產(chǎn)生e抗體，用法：每周2次，每次皮下注射2ml，兩個(gè)月為一療程，用藥期間未見不良反應(yīng)，胸腺肽在體外能促進(jìn)T細(xì)胞的成熟分化，系從?；蜇i胸腺中提取的血清胸腺因子，臨床治療慢性乙型肝炎患者似有免疫增強(qiáng)作用，用法：每周2次，每次肌注4mg，2～3個(gè)月為一療程，治程中少數(shù)患者轉(zhuǎn)氨酶可暫時(shí)上升，但不影響治療，豬苓多糖為中藥豬苓中提取的有效成分，實(shí)驗(yàn)證明有減輕肝損傷及促進(jìn)肝臟再生的作用，文獻(xiàn)報(bào)道150例慢性乙型肝炎中，用藥后有60例HBeAg轉(zhuǎn)陰，而對(duì)照組36例中僅1例HBeAg轉(zhuǎn)陰，用法：每日1次，每次20～40mg作深部肌注，連續(xù)20天，休息10天，3個(gè)月為一療程，應(yīng)用本品無(wú)明顯副作用，香菇菌多糖是從香菇菌深層培養(yǎng)的菌絲體和發(fā)酵液中得到的多糖體，國(guó)內(nèi)幾家醫(yī)院臨床試用，對(duì)慢性乙型肝炎的有效率為52.8%，比對(duì)照組36.8%略佳，但HBV標(biāo)志轉(zhuǎn)陰率僅17%，用法：每日2次，每次口服5片（每片含2mg），2～3個(gè)月為一療程，云芝胞內(nèi)多糖為雜色云芝菌發(fā)酵菌絲提出的一種葡聚糖，在動(dòng)物體內(nèi)可誘生干擾素，能促進(jìn)吞噬功能，對(duì)實(shí)驗(yàn)性四氯化碳引起的肝損害有保護(hù)作用，穆國(guó)堯等報(bào)道用云芝胞內(nèi)多糖治療慢性乙型肝炎47例，HBsAg轉(zhuǎn)陰或滴度下降者12例，病人非特異性免疫功能有所增加，用法：每日3次，每次口服1克，連續(xù)3個(gè)月，白細(xì)胞介素-Ⅱ（IL-Ⅱ）治療慢性乙型肝炎國(guó)外已有報(bào)道，在乙型慢活肝時(shí)，T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-Ⅱ低下，以外源性基因重組的IL-Ⅱ治療，可使HBV復(fù)制標(biāo)志轉(zhuǎn)陰，DNA多聚酶活力亦降低，國(guó)內(nèi)亦已在試用中，對(duì)慢性乙型肝炎的治療劑量為每周2次，每次1000單位，2～3個(gè)月為一療程。

　　3.改善肝細(xì)胞功能的藥物慢性肝炎患者可適量補(bǔ)充多種維生素（復(fù)合維生素B，B1，C，K等），以促進(jìn)消化功能，提高食欲，對(duì)促進(jìn)肝細(xì)胞的修復(fù)有一定作用，1，6-二磷酸果糖（FDP）為高能量細(xì)胞促進(jìn)劑，它與肝細(xì)胞膜表面接觸后，產(chǎn)生二磷酸果糖激酶，后者能促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)ATP合成增加，使細(xì)胞的鈉泵作用加強(qiáng)，有利于細(xì)胞內(nèi)外鉀，鈉離子的交換，從而使肝細(xì)胞混濁腫脹，水腫樣病變得以修復(fù)，肝細(xì)胞功能亦隨之恢復(fù)，用法：每日1次，每次5～10克加于5%葡萄糖液或緩沖液100ml內(nèi)靜脈滴注，2周為一療程，本品適用或緩沖液100ml內(nèi)靜脈滴注，2周為一療程，本品適用于病情較重的慢活肝伴有黃疸的病人，阿卡明（aicamin）可改善肝臟的蛋白，脂肪和糖代謝，對(duì)降低轉(zhuǎn)氨酶亦有一定作用，劑量為每日3次，每次口服0.1～0.2g，2～3個(gè)月為一療程。

　　中草藥及其制劑對(duì)改善肝細(xì)胞功能及臨床癥狀均有一定作用，常用者有五味子單體合成劑——聯(lián)苯雙脂，垂盆草，雞骨草，葫蘆素片，水飛薊（益肝靈），齊墩果酸片，甘草甜素片，黃芩甙，茵梔黃，青葉膽，螃蜞菊，肝炎靈（山豆根），苦參片，黃芪，丹參，護(hù)肝片等，其中以聯(lián)苯雙脂，精制垂盆草，肝炎靈等降酶效果最明顯，但停藥后部分病人的酶值又復(fù)升高，以上藥物的作用機(jī)理尚在深入研究中。

　?。ㄈ┲匕Y肝炎的治療急性重癥肝炎病死率高，目前尚無(wú)滿意的特殊治療，故采取綜合性治療措施很有必要。

　　1.一般治療患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，防止交叉及繼發(fā)感染，對(duì)意識(shí)障礙病人應(yīng)注意皮膚，口腔護(hù)理，避免褥瘡及呼吸道感染，病室內(nèi)定時(shí)作紫外線消毒，工作人員嚴(yán)格執(zhí)行隔離消毒制度，對(duì)長(zhǎng)期靜脈輸液及保留導(dǎo)尿管者應(yīng)防止繼發(fā)感染，飲食以清淡低脂流質(zhì)為主，對(duì)昏迷病人應(yīng)予鼻飼，每次鼻飼前應(yīng)抽胃內(nèi)容物，注意有無(wú)出血，有肝昏迷前期癥狀者不能食高蛋白飲食，有腹水患者宜記24小時(shí)液體出入量，補(bǔ)液量應(yīng)適當(dāng)限制，注意預(yù)防繼發(fā)感染，可注射丙種球蛋白，每次3ml肌注，每周1次，或口服卡那霉素1.0g，每日2次，以控制腸道細(xì)菌的生長(zhǎng)。

　　2.抗病毒藥物應(yīng)用1986年P(guān)rice等報(bào)道1例乙型肝炎及δ病毒混合感染所致急性重癥肝炎（暴發(fā)型肝炎）患者，使用磷甲酸鈉治療，取得滿意療效，治療后第3天病人清醒（治前深度昏迷），最后HBV標(biāo)志亦轉(zhuǎn)陰，1987年Hedin綜述使用磷甲酸鹽治療乙型肝炎或丁型肝炎混合感染的8例暴發(fā)型肝炎，其中6例存活，磷甲酸鈉總量達(dá)30g，國(guó)內(nèi)磷甲酸鈉已試制成功，不久將可供臨床使用。

　　3.免疫調(diào)節(jié)劑的應(yīng)用

　?、拍I上腺皮質(zhì)激素（激素）治療：國(guó)外學(xué)者對(duì)近20年來(lái)應(yīng)用激素治療重癥肝炎的結(jié)果作回顧性評(píng)價(jià)，認(rèn)為激素對(duì)本病肯定無(wú)效，但從國(guó)內(nèi)資料看來(lái)，對(duì)早期患者免疫學(xué)檢查證明有較強(qiáng)免疫（包括細(xì)胞和體液免疫）反應(yīng)者，用激素治療仍可獲得一定療效，可選用琥珀酰氫化可的松300～500mg加工10%葡萄糖500ml中，靜脈滴注，每日1次，5～7天為一療程。

　?、菩叵匐闹委煟簢?guó)內(nèi)報(bào)道胸腺肽與其他綜合療法對(duì)50例亞急性重癥肝炎患者的治療結(jié)果：治療組病死率28%（14/50），對(duì)照組病死率75%（39/52），治療組昏迷者23例，10例存活，而對(duì)照組昏迷者21例，3例存活，兩組比較，有非常顯著差異，胸腺肽劑量為20mg加于10%葡萄糖250ml靜脈滴注，每日1次，待病情好轉(zhuǎn)逐漸減為隔日1次至每周1次，采用胸腺肽等綜合療法，可使病死率降至28%，但上述病例平均每例應(yīng)用血漿2900ml，白蛋白28%，但上述病例平均每例應(yīng)用血漿2900ml，白蛋白160g，難以推廣普及。

　?、菑?qiáng)力寧：本口有類似腎上腺皮質(zhì)激素作用，臨床已應(yīng)用于重癥肝炎的治療方法為強(qiáng)力寧160～240mg加于10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，每日1次，待病情好轉(zhuǎn)逐漸減量至80～120mg/日，以強(qiáng)力寧與激素對(duì)比觀察各治療20例慢性重癥肝炎，結(jié)果表明，采用激素治療組的繼發(fā)感染率明顯高于強(qiáng)力寧治療組，（10/20與1/20之比）P＜0.01，而臨床癥狀與肝功能的改善，復(fù)發(fā)率及病死率等兩組無(wú)差別。

　　4.活躍微循環(huán)的藥物治療文獻(xiàn)報(bào)道莨菪類藥物和小劑量肝素，丹參等，有改善微循環(huán)的作用，朱家騏等報(bào)道58例重癥肝炎（急性33例），亞急性25例）用包括莨菪堿類藥等的綜合療法，結(jié)果死亡27例，病死率為46.55%，對(duì)照組61例中，死亡40例，病死率為65.47%，兩組相比有顯著差異，繆正秋報(bào)道12個(gè)單位647例重癥肝炎以莨菪類藥為主進(jìn)行治療，并與360例對(duì)照組進(jìn)行療效比較，結(jié)果表明，在綜合治療基礎(chǔ)上加用莨菪類藥能明顯提高重癥肝炎的存活率，還發(fā)現(xiàn)莨菪組患者尿量明顯增多，能顯著減少肝腎綜合征的發(fā)生，本院應(yīng)用東莨菪堿治療重癥肝炎，經(jīng)甲皺微循環(huán)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)重癥患者常有毛細(xì)血管攀細(xì)長(zhǎng)或扭曲，伴微血管痙攣及滲血現(xiàn)象，經(jīng)東莨菪堿治療后微血管痙攣改善，紅細(xì)胞流速增快，東莨菪堿劑量為0.6～1.2mg加入10%葡萄糖液中靜脈滴注，每日1次。

　　5.肝昏迷的治療由血氨增高引起肝昏迷者應(yīng)用谷氨酸類，乙酰谷酰胺等有一定療效，乙酰谷酰胺通過(guò)血腦屏障，分解為谷氨酸及γ-氨基正丁酸，有降低腦內(nèi)氨的作用，由胺類物質(zhì)（如苯乙醇胺，苯丙氨酸，β-羥酪胺等）代謝障礙引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者可用左旋多巴治療，左旋多巴能與上述胺類物質(zhì)相拮抗而解除神經(jīng)傳遞的障礙，使正常功能恢復(fù)，左旋多巴劑量為每次100～150mg，加于10%葡萄糖液500ml中靜脈滴注，每日1～2次，應(yīng)用本品時(shí)可發(fā)生短暫高血壓現(xiàn)象，故有腦水腫者不宜應(yīng)用，重癥肝炎肝昏迷時(shí)常有支鏈氨基酸與芳香氨基酸比例失調(diào)，可從正常時(shí)的3～3.5下降至2以下，應(yīng)用支鏈氨基酸治療重癥肝炎肝昏迷可獲一定效果，此外，應(yīng)用血液交換，體外肝灌流，吸附劑灌流及血液透析或?yàn)V過(guò)等治療重癥肝炎肝昏迷，能暫時(shí)使患者意識(shí)清醒，但不能提高本病存活率，胰高糖素-胰島素療法可促進(jìn)氨基酸透過(guò)細(xì)胞膜及促進(jìn)蛋白分解，有助于改變和維持支/芳比值，改善肝性腦病，劑量為每日胰高糖素1～2mg，正規(guī)胰島素6～12u，加于10%葡萄糖500ml中靜脈滴注，2～3周為一療程，療程中常見副作用有惡心，嘔吐等。

　　6.其他重癥肝炎患者常并發(fā)出血，感染，腦水腫，腎功能衰竭和電解質(zhì)紊亂等，必須加以及時(shí)處理，由肝細(xì)胞合成凝血因子減少所致的出血可用凝血酶原復(fù)合物400u加入5%葡萄糖250ml靜脈滴注，每周3～4次，并用維生素K120～30mg肌注或稀釋后靜滴，每日1次，對(duì)有繼發(fā)細(xì)菌感染者，如膽道，腹腔，泌尿道，腸道，肺部感染等，可根據(jù)感染部位，致病菌種類以及有無(wú)腎功能損害等選用β-內(nèi)酰胺類（青霉素類或頭孢菌素類）以及氨基糖甙類（慶大霉素，丁胺卡那霉素等）抗生素，肝昏迷伴腦水腫，腦疝的治療，可給20%甘露醇250ml于30分鐘內(nèi)快速靜滴，亦可加用利尿劑，肝腎綜合征可給多巴胺擴(kuò)張腎動(dòng)脈，也可用較大劑量利尿劑（速尿，丁胺脲等），同時(shí)禁用對(duì)腎有損害的藥物。

　　1、熱量。若無(wú)發(fā)熱及并發(fā)癥時(shí)，成人每日熱能宜2000千卡左右。若有發(fā)熱等情況時(shí)可供給熱量2400千卡左右。肥胖者應(yīng)根據(jù)具體情況適當(dāng)限制熱量、控制飲食，避免影響肝功能的恢復(fù)及脂肪肝的發(fā)生。

　　2、蛋白質(zhì)。肝炎患者宜供給高蛋白質(zhì)飲食，每日每千克體重l.5～2克，全日蛋白質(zhì)100～120克，蛋白質(zhì)占總熱能的15%。

　　應(yīng)采取以切斷傳播途徑為重點(diǎn)的綜合性預(yù)防措施，例如重點(diǎn)抓好水源保護(hù)，飲水消毒，食品衛(wèi)生，糞便管理等對(duì)切斷甲型肝炎的傳播有重要意義。

　　對(duì)乙型和丙型肝炎，重點(diǎn)在于防止通過(guò)血液和體液的傳播，各種醫(yī)療及預(yù)防注射（包括皮膚試驗(yàn)，卡介苗接種等）應(yīng)實(shí)行一人一針一管，對(duì)帶血清的污染物應(yīng)嚴(yán)格消毒處理，透析病房應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生管理，血液制品應(yīng)予嚴(yán)格檢測(cè)，如HBV標(biāo)志陽(yáng)性者，不得出售和使用。

　　對(duì)與急性起病的甲型肝炎病人接觸的易感人群，應(yīng)用人血丙種球蛋白，有相當(dāng)保護(hù)作用，注射時(shí)間越早越好（一般應(yīng)在接觸后7天內(nèi)注射），劑量為0.02～0.05ml/kg，肌注，甲型肝炎疫苗（甲肝疫苗）已在不少國(guó)家研制成功，并取得了一定效果，1986年P(guān)rovost等應(yīng)用甲肝減毒活疫苗對(duì)11名志愿者接種，結(jié)果10名出現(xiàn)甲型肝炎抗體（甲肝抗體），我國(guó)浙江省醫(yī)學(xué)科學(xué)院等應(yīng)用甲肝減毒活疫苗于12名易感者，結(jié)果12人均產(chǎn)生甲肝抗體，近期使用后，取得了預(yù)防甲型肝炎較好的效果，乙型肝炎血源疫苗系由純化HBsAg制成，制品內(nèi)要求不含Dane顆粒，檢不出HBcAg，HBeAg和DNA多聚酶以及其他各種病毒，我國(guó)已正式生產(chǎn)，國(guó)產(chǎn)乙肝疫苗應(yīng)用于成年人278例，學(xué)齡前兒童1183例及新生兒318例，接種后抗-HBs（乙肝表面抗體）陽(yáng)轉(zhuǎn)率分別為96%（267/278），96.6%（1143/1183）及96.2%（306/318），該疫苗對(duì)幼兒免疫后保護(hù)率在接種后12個(gè)月為76.7%，24個(gè)月為100%，36個(gè)月為86.4%，乙肝疫苗與乙型肝炎免疫球蛋白（HBIg）聯(lián)合應(yīng)用對(duì)嬰兒的保護(hù)率可提高至95%以上，乙肝疫苗使用方法：新生兒出生當(dāng)天，生后1個(gè)月與6個(gè)月各肌注10～30μg，成人劑量為第一次20～30μg，以后1，3，6月各肌注20～30μg，首次注射1年后加強(qiáng)接種1次，劑量為20～30μg，HBIg用法為新生兒出生2～12小時(shí)內(nèi)肌注高滴度（＞1∶100,000）HBIg1ml，以后在3個(gè)月和6個(gè)月時(shí)各注射1次，劑量同上。

　　甲型肝炎病毒（HAV）是一種微小核糖核酸（RNA）病毒，其形態(tài)為無(wú)囊膜的20面體呈立體對(duì)稱的球形顆粒，直徑25～29nm，內(nèi)含單股正鏈RNA基因組，沉降系數(shù)33～35S，分子量2.25×106～2.8×106，病毒基因組已被克隆和核酸序列分析，僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原體系統(tǒng)，HAV在體外抵抗力較強(qiáng)，能耐受50℃60分鐘及pH3的酸性環(huán)境，但在100℃5分鐘，氯1mg/L30分鐘，紫外線照射1小時(shí)，甲醛1∶400037℃72小時(shí)均可滅活，HAV在體外培養(yǎng)已獲得成功，可在原代狨猴肝細(xì)胞，猴胚腎細(xì)胞，人肝癌細(xì)胞，人胚二培體或纖維細(xì)胞，羊膜細(xì)胞等多種細(xì)胞中生長(zhǎng)繁殖，細(xì)胞培養(yǎng)的HAV一般無(wú)細(xì)胞致病作用，但在人肝癌細(xì)胞中培養(yǎng)所得的HAV，可能有致癌基因作用，不能作為甲肝抗原疫苗的制備，HAV經(jīng)體外傳代培養(yǎng)后，其核苷酸序列可能有少量變異，但各株間衣殼蛋白（VP）氨基酸的一致性仍達(dá)98%～100%。

　　由于HAV只有單一的抗原特異性，病毒交叉中和試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)HAV株間有差異，故早期與甲肝病人接觸者，使用免疫球蛋白能預(yù)防HAV感染有其理論基礎(chǔ)，此外，根據(jù)HAV僅有單一的中和位點(diǎn)，則可采用中和位點(diǎn)相應(yīng)的合成肽或重組DNA媒介體生產(chǎn)病毒抗原，制備甲肝基因工程疫苗，在某些國(guó)家已獲得成功。

　　乙型肝炎病毒（HBV）是一個(gè)42nm有外殼（HBsAg）和核心（HBcAg）組成的DNA病毒，HBV的核心由DNA，DNA多聚酶，HBcAg和HBeAg組成，病毒顆粒的表面成分均以球狀（直徑約為22nm）和管狀（直徑約22nm，長(zhǎng)約230nm）形態(tài)存在，是主要的外殼蛋白成分，稱之為乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg），見圖1，乙型肝炎基因組外側(cè)為負(fù)股，含約3200個(gè)核苷酸，該股上有4個(gè)開放編碼區(qū)，即外殼蛋白編碼區(qū)，核心蛋白編碼區(qū)，聚合酶編碼區(qū)，X蛋白編碼區(qū)外殼蛋白編碼區(qū)含Gene S，pre-S1,pre-S2，egne-S編碼主要蛋白，即HBsAg，pre-S1召與pre-S2及Gene-S三者一起編碼大蛋白（含表面抗原及前S1前S2蛋白），pre-S1單獨(dú)則可編碼前S1蛋白，pre-S2單獨(dú)可編碼前S2蛋白，并可與Gene-S一起編碼中蛋白（含表面抗原及前S2蛋白），表面抗原，中蛋白及大蛋白共同組成該病毒外殼，血清前S1及前S2蛋白出現(xiàn)較早，是傳染性的標(biāo)志，核心蛋白編碼區(qū)（含Gene C，pre-C），Gene C與pre C共同編碼312個(gè)氨基酸的多肽P25，后者在切去前C蛋白等后，即形成e抗原（P15-18），若pre-C發(fā)生變異，則不能編碼P25，血中e抗原轉(zhuǎn)陰，故e抗原陰轉(zhuǎn)，不一定表示復(fù)制中止，Gene C 可編碼一段未經(jīng)處理的核心多肽，然后裝配成HBcAg顆粒，HBV復(fù)制時(shí)HBcAg表達(dá)于肝細(xì)胞內(nèi)，血清中檢測(cè)不到游離的HBcAg，但其特異性抗體即抗HBc-IgM可陽(yáng)性，間接表示HBV復(fù)制。

　　HBV復(fù)制時(shí)，肝細(xì)胞和血清中可出現(xiàn)HBV-DNA（脫氧核糖核酸酶），血清中測(cè)出游離型HBV-DNA表明傳染性強(qiáng)的標(biāo)志，慢性乙型肝炎患者在肝細(xì)胞內(nèi)若在HBV-DNA整合，是誘導(dǎo)肝細(xì)胞癌變的原因之一。

　　HBV基因的P區(qū)，即DNA多聚酶編碼區(qū)，該區(qū)全長(zhǎng)2496bp，編碼含832個(gè)氨基酸的多肽，此酶為HBV-DNA生物合成所必需，HBV復(fù)制時(shí)，DNA多聚酶在血清中活力升高，表示有傳染性，但該酶特異性不強(qiáng)，在其它DNA核酸類型的病毒復(fù)制時(shí)，DNA多聚酶活力亦可升高。

　　HBV的X基因，全長(zhǎng)462bp，編碼含154個(gè)氨基酸多肽，稱為乙型肝炎X抗原，血清HBxAg陽(yáng)性亦提示HBV復(fù)制和有傳染性的標(biāo)志，它可激活肝細(xì)胞基因組內(nèi)的原癌基因（oncogene），與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有一定關(guān)系。

　　HBV的復(fù)制與共價(jià)閉合環(huán)狀DNA（CCC DNA）分子的形成，HBV-DNA負(fù)股形成和正股合成均有密切關(guān)系（圖1），在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，證實(shí)克隆時(shí)CCC DNA在不含有其它病毒的情況下，可合成前基因組RNA的復(fù)制周期，如在鴨HBV感染時(shí)，CCC DNA為先于病毒正鏈，負(fù)鏈而首先出現(xiàn)的病毒DNA，這些結(jié)果證實(shí)CCC DNA可作為模板合成前基因組的RNA和mRNA，

　　受染肝細(xì)胞質(zhì)內(nèi)HBV復(fù)制成熟過(guò)程主要依靠成熟病毒顆的分泌和CCC DNA在受染肝細(xì)胞中的自我放大，這樣才能使受染肝細(xì)胞中HBV長(zhǎng)期穩(wěn)定的存在。

　　丙型肝炎病毒（HCV）可通過(guò)血行傳播，1989年美國(guó)Choo等從感染的黑猩猩血液標(biāo)本中，在100萬(wàn)個(gè)克隆中，僅找到了一個(gè)陽(yáng)性克隆，當(dāng)時(shí)命名為丙型肝炎病毒，HCV是一個(gè)有外殼，大小為30～80nm的單股正鏈RNA病毒，在肝細(xì)胞內(nèi)能復(fù)制，經(jīng)1∶1000福爾馬林37℃小時(shí)處理，加熱100℃分鐘或60℃小時(shí)，其傳染性消失，至今HCV基因結(jié)構(gòu)已明確，根據(jù)分離的大量HCV基因株確定其全部分子為9416堿基對(duì)，核衣殼和包膜蛋白由基因組的5＇末端編碼組成，HCV的核心區(qū)較保守，外殼編碼區(qū)較易發(fā)生變異，國(guó)外學(xué)者根據(jù)HCV基因株作了核苷酸的序列分析，Weiner等從丙型肝炎病人中分出6株HCV的基因組，其中至少有4個(gè)是世界上公認(rèn)的主要的基因型，Ⅰ型為美國(guó)，歐洲的主要類型，即HCJⅠ型，Ⅱ型為HCJ，BK，HcJ4，是日本的主要類型，Ⅲ型為HCJ6，Ⅳ型為HCJ7，我國(guó)大多丙型肝炎病人血清的HCV基因?qū)佗蛐?，例如上海地區(qū)對(duì)33例慢性丙型肝炎血清HCV RNA基因分型，其中Ⅱ型占22例（66.6%），對(duì)HCV基因序列分析為制備早期診斷HCV的試劑提供了理論根據(jù)，在E1和E2/NS1區(qū)內(nèi)有突變區(qū)，這些區(qū)在病毒外膜蛋白上是重要的抗原位點(diǎn)，該區(qū)域的變異性在診斷篩選，免疫預(yù)防，HCV的持續(xù)感染等方面有參考意義。

　　HCV在體外培養(yǎng)已獲得成功，經(jīng)正常黑猩猩接種HCV后15天，在其血清中即能檢出HCV-RNA，持續(xù)陽(yáng)性時(shí)間達(dá)3周左右，在HCV接種后2天，肝內(nèi)亦可檢測(cè)到HCV RNA，抗HCV在接種后3～8個(gè)月呈陽(yáng)性。

　　丁型肝炎病毒（HDV）為一種缺陷性RNA病毒，直徑為35～37nm，具有HBsAg的外殼，分子量為68000，HDV能導(dǎo)致病情加重和感染的慢性化，并可能與原發(fā)性肝癌（HCC）的發(fā)生有關(guān)，近期利用血清斑點(diǎn)雜交和原位雜交等技術(shù)，除觀察到HDV-RNA的消長(zhǎng)和HDAg，抗HD-IgM的消長(zhǎng)規(guī)律一致并與肝細(xì)胞損害平行外，還有一些新的發(fā)現(xiàn)，如過(guò)去認(rèn)為抗-HD產(chǎn)生后不再能檢出HDAg，表示病毒復(fù)制靜止；合并HDV感染后將抑制嗜肝DNA病毒的復(fù)制與表達(dá)，但可使乙型肝炎病情加重，或?qū)е卤┌l(fā)性肝炎，慢性活動(dòng)性肝炎及肝硬化等，通過(guò)分子雜交觀察表明，在抗-HD-IgG產(chǎn)生后，約有60%的患者血中仍有低水平的HDV RNA，提示病毒仍在復(fù)制；但亦發(fā)現(xiàn)HDV感染的無(wú)癥狀攜帶者，無(wú)明顯肝組織的損害，1989年羅世垣等報(bào)道，在70例HBV復(fù)制標(biāo)志陽(yáng)性組中，肝內(nèi)HDAg均陰性，而HBV復(fù)制標(biāo)志陰性的37例肝內(nèi)HDAg陽(yáng)性者計(jì)2例（5.4%），與文獻(xiàn)報(bào)道HDV感染對(duì)HBV復(fù)制與表達(dá)有抑制作用似相符。

　　HDV的復(fù)制尚不明了，有人推測(cè)HDV的復(fù)制可能與植物病理相似，可以通過(guò)雙旋轉(zhuǎn)周期模式（rolling circle）復(fù)制其RNA。

　　在HBV感染的黑猩猩動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，接種HDV后3周，其肝內(nèi)發(fā)現(xiàn)HDAg，第4周后血清中出現(xiàn)HDAg，第9周血清中抗HD呈陽(yáng)性，多次接種HDA可見發(fā)病潛伏期進(jìn)行性縮短，病情嚴(yán)重，易形成慢性肝炎，肝臟病變亦進(jìn)行性發(fā)展，感染HDV的黑猩猩可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)死亡，此外，文獻(xiàn)報(bào)道用免疫組化法在土撥鼠實(shí)驗(yàn)性感染HDV后，肝細(xì)胞核及細(xì)胞質(zhì)內(nèi)可找到HDAg，肝細(xì)胞亦出現(xiàn)典型的肝炎病變，血清中HDAg在HDV接種后1～5周出現(xiàn)，以上結(jié)果證明，HDV的感染易發(fā)展為慢性肝炎，與人體HBV慢性感染者合并HDV感染易變成慢性化的臨床和肝臟病理經(jīng)過(guò)是相符合。

　　HDV感染在HBV攜帶人群中的傳播可造成病情的進(jìn)展，加重及惡化等嚴(yán)重后果，因此，防治HDV的感染在肝炎防治中有其重要意義。

　　戊型肝炎病毒（HEV）是腸道傳播肝炎的新病原，過(guò)去稱為腸道傳播的非甲非乙型肝炎病毒（ET-NAN-BV），在病人糞便中可發(fā)現(xiàn)病毒顆粒，其直徑29～38nm，為圓形顆粒，表面有圓形突起和缺口，無(wú)外殼，屬單股，正鏈的RNA病毒，沉降系數(shù)為183S，浮密度為1.29g/cm2，其核酸靶序列對(duì)R Nase敏感而對(duì)D Nase穩(wěn)定，病毒抗體復(fù)合物在4℃很易變性，對(duì)pH改變不敏感。

　　HEV基因組的核苷酸鏈長(zhǎng)度約為7500個(gè)堿基，3＇末端具有Poly A結(jié)構(gòu)，含有150～200個(gè)腺苷；5＇末端含有27個(gè)堿基的非編碼區(qū)，其中含有開讀框架（ORF）三個(gè)（即ORF1，ORF2，ORF3），開讀框架的功能主要編碼非結(jié)構(gòu)蛋白，中和RNA的負(fù)電荷及識(shí)別HEV感染人及動(dòng)物時(shí)的多肽免疫反應(yīng)，但目前對(duì)HEV的免疫學(xué)反應(yīng)知之甚少，有待進(jìn)一步深入研究。

　　以上闡述五種（甲，乙，丙，丁，戊型肝炎病毒）病毒性肝炎的病原學(xué)特性，但引起本病的其它型別的病原，如近期美國(guó)報(bào)道的GB型病毒性肝炎，日本的X型病毒性肝炎均屬第7種新發(fā)現(xiàn)或尚待公認(rèn)的新型毒株，我國(guó)北京最近發(fā)現(xiàn)第7種病毒性肝炎即庚型病毒性肝炎，其病原學(xué)特性與臨床特征等，均有待廣大醫(yī)學(xué)科研工作者進(jìn)一步深入研究。

　　本病應(yīng)與中毒性肝炎，膽囊炎，傳染性單核細(xì)胞增多癥，鉤端螺旋體病，流行性出血熱，脂肪肝，阿米巴肝病等引起的血清轉(zhuǎn)氨酶或血清膽紅素升高者相鑒別，淤膽型肝炎應(yīng)與肝外梗阻性黃疸（如胰頭癌，膽石癥等）相鑒別。

　?。ㄒ唬┭蟀准?xì)胞總數(shù)正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多，偶有異常淋巴細(xì)胞出現(xiàn)，重癥肝炎患者的白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均可增高，血小板在部分慢性肝炎病人中可減少。

　?。ǘ└喂δ茉囼?yàn)肝功能試驗(yàn)種類甚多，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇進(jìn)行。

　　1.黃疸指數(shù)，膽紅素定量試驗(yàn)黃疸型肝炎上述指標(biāo)均可升高，尿檢查膽紅素，尿膽原及尿膽素均增加。

　　2.血清酶測(cè)定常用者有谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）及谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），血清轉(zhuǎn)氨酶在肝炎潛伏期，發(fā)病初期及隱性感染者均可升高，故有助于早期診斷，業(yè)已證實(shí)AST有兩種，一為ASTs，存在于肝細(xì)胞質(zhì)中，另一為ASTm，存在于肝細(xì)胞淺粒體中，當(dāng)肝細(xì)胞廣泛壞死時(shí)，血清中ASTm增高，故在重癥肝炎時(shí)以ASTm增加為主，由于ASTm的半衰期短于ASTs，故恢復(fù)也較早，急性肝炎中ASTm持續(xù)升高時(shí)，有變?yōu)槁愿窝卓赡?，慢性肝炎中ASTm持續(xù)增高者，應(yīng)考慮為慢性活動(dòng)性肝炎，血清轉(zhuǎn)氨酶除在各型病毒性肝炎活動(dòng)期可增高外，其他肝臟疾?。ǜ伟文撃[，肝硬化等），膽道疾病，胰腺炎，心肌病變，休克，心力衰竭等，均可有酶值的升高，某些生理?xiàng)l件的變化亦可引起轉(zhuǎn)氨本科升高，如劇烈體育活動(dòng)或妊娠期可有輕度ALT的一過(guò)性升高，谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶（GST）在重癥肝炎時(shí)升高最早，在助于早期診斷，果糖1，6-二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明顯升高，血清鳥嘌噙酶（GDA）與ALT活性一致，并具有器官特異性，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-GT）在慢性肝炎時(shí)可輕度升高，在淤膽型肝炎酶活力可明顯升高，血清鹼性磷酸酶（AKP）在膽道梗阻，淤膽型肝炎中可升高，肝硬化時(shí)血清單胺氧化酶（MAO）同工酶MAO3可升高，而正常人，急，慢性肝炎患者M(jìn)AO3區(qū)帶不增高，對(duì)肝硬化的早期診斷有一定意義。

　　3.膽固醇，膽固醇酯，膽鹼脂酶測(cè)定肝細(xì)胞損害時(shí)，血內(nèi)總膽固醇減少，梗阻性黃疸時(shí)，膽固醇增加，重癥肝炎患者膽固醇，膽固醇酯，膽鹼脂酶均可明顯下降，提示預(yù)后不良。

　　4.血清蛋白質(zhì)及氨基酸測(cè)定慢性活動(dòng)性肝炎時(shí)蛋白電泳示γ-球蛋白常＞26%，肝硬化時(shí)γ-球蛋白可＞30%，但在血吸蟲病肝硬化，自身免疫性疾病，骨髓瘤，結(jié)節(jié)病等γ-球蛋白百分比均可增高。

　　血清前白蛋白系由肝臟合成，又名甲狀腺結(jié)合蛋白，維生素A轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，其分子量為60000，半衰期1.9天，pH為8.6，其電泳移動(dòng)速度比血清白蛋白快，故稱前白蛋白，肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損害時(shí)，其濃度即下降，其下降幅度與肝細(xì)胞損害程度一致，重癥肝炎時(shí)其值很低，甚至接近零，急性肝炎和慢性活動(dòng)性肝炎患者血清前白蛋白值降低者分別可達(dá)92%和83.8%，隨著病情的恢復(fù)而恢復(fù)正常，但肝癌，肝硬化，梗阻性黃疸等疾病中其值亦可降低，應(yīng)予注意。

　　檢測(cè)血漿中支鏈氨基酸（BCAA）與芳香族氨基酸（AAA）的比值，如比值下降或倒置，則反映肝實(shí)質(zhì)功能障礙，對(duì)判斷重癥肝炎的預(yù)后及考核支鏈氨基酸的療效有參考意義。

　　5.血清前膠原Ⅲ（PⅢP）測(cè)定血清PⅢP值升高，提示肝內(nèi)有纖維化將形成可能文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性為31.4%，特異性為75.0%，PⅢP正常值為＜175μg/L。

　?。ㄈ┭迕庖邔W(xué)檢查測(cè)定抗HAV-IgM對(duì)甲型肝炎有早期診斷價(jià)值，HBV標(biāo)志（HBsAg，HBEAg，HBCAg及抗-HBs，抗-HBe，抗-HBc）對(duì)判斷有無(wú)乙型肝炎感染有重大意義，HBV-DNA，DNA-P及PHSA受體測(cè)定，對(duì)確定乙型肝炎病人體內(nèi)有無(wú)HBV復(fù)制有很大價(jià)值，高滴度抗HBc-IgM陽(yáng)性有利于急性乙型肝炎的診斷，有人用基因工程方法獲得HBsAg的前S1（pre S1）和前S2基因，用組織化學(xué)及固相放射免疫測(cè)定可研究急慢性乙型肝炎患者血中前S抗原在肝細(xì)胞中的定位，在有HBV復(fù)制的肝細(xì)胞中常含有HBsAg的前S1和前S2，血清中可測(cè)定抗-前S1和抗-前S2，前者于潛伏期即出現(xiàn)，后者在病毒復(fù)制終止前出現(xiàn)，故抗-前S1陽(yáng)性可作為急性乙型肝炎早期診斷指標(biāo)，抗-前S2可為肝炎恢復(fù)的指標(biāo)。

　　丙型肝炎常有賴排隊(duì)甲型，乙型，戊型及其他病毒（CMV，EBV）而診斷，血清抗HCV-IgM或/和HCV-RNA陽(yáng)性可確診。

　　丁型肝炎的血清學(xué)診斷有賴于血清抗HDV-IgM陽(yáng)性或HDAg或HDV cDNA雜交陽(yáng)性；肝細(xì)胞中HDAg陽(yáng)性或HDV cDNA雜交陽(yáng)性可確診。

　　戊型肝炎的確診有賴于血清抗HEV-IgM陽(yáng)性或免疫電鏡在糞便中見到30～32nm病毒顆粒。

　　多聚酶鏈反應(yīng)（polymerase chainreaction，PCR）是一種高特異性和高靈敏度檢測(cè)病毒性肝炎的新方法，PCR是試管內(nèi)特異性DNA在引物（primer）作用下的多聚酶鏈反應(yīng)，在幾小時(shí)內(nèi)能合成百萬(wàn)個(gè)同一種DNA，大大增加試驗(yàn)的靈敏度和特異性，在病毒性肝炎時(shí)，因血清中病毒含量太少，目前檢測(cè)方法尚不夠靈敏，易造成漏診，而PCR能檢測(cè)血清中病毒含量104/ml時(shí)亦能呈陽(yáng)性反應(yīng)，大大提高了檢測(cè)的靈敏度，PCR最初應(yīng)用于乙型肝炎的診斷，目前對(duì)丙型肝炎亦可用此法檢測(cè)而確診。

　　免疫復(fù)合物（IC），補(bǔ)體（C3，C4），IgG，IgA，IgM，IgE以及自身抗體（抗-LSP，抗-LMA等）測(cè)定對(duì)慢性活動(dòng)性肝炎診斷有參考意義。

　?。ㄋ模└未┐滩±頇z查對(duì)各型肝炎的診斷有很大價(jià)值，通過(guò)肝組織電鏡，免疫組化檢測(cè)以及以Knodell HAI計(jì)分系統(tǒng)觀察，對(duì)慢性肝炎的病原，病因，炎癥活動(dòng)度以及纖維化程度等均得到正確數(shù)據(jù)，有利于臨床診斷和鑒別診斷。

　　肝炎是一種全身性疾病，病毒除侵犯肝臟外，還可侵犯其他器官，如HBV標(biāo)志可在腎，胰，骨髓，甲狀腺等組織中找到，常見并發(fā)癥有關(guān)節(jié)炎（12%～27%），腎小球腎炎（26.5%），結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等，應(yīng)用直接免疫熒光法及電鏡檢查，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜上有HBV顆粒，血清HBsAg持續(xù)陽(yáng)性的膜性腎小球腎炎患者，腎活檢腎小球組織中曾發(fā)現(xiàn)有HBcAg沉積，本院對(duì)180例腎小球腎炎患者作腎穿刺檢查，發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)有HBcAg沉積者33例（18.3%），并發(fā)結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎者的病變血管壁上可見HBcAg，IgG，IgM，C3等組成的免疫復(fù)合物沉積，少見的并發(fā)癥有糖尿病，脂肪肝，再生障礙性貧血，多發(fā)性神經(jīng)炎，胸膜炎，心肌炎及心包炎等，其中尤以糖尿病和脂肪肝值得重視，少數(shù)患者可后遺肝炎后高膽紅素血癥。

　　不同類型的病毒性肝炎預(yù)后不同。甲型肝炎以急性肝炎為主，無(wú)慢性化，預(yù)后好。重型肝炎的發(fā)生率約占全部甲肝病例的0.2%－0.4%，病死率高?；歼^(guò)甲肝或隱性感染者，可獲得持久的免疫力。多數(shù)戊型肝炎的預(yù)后良好。多在1～4周恢復(fù)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)慢性肝炎或肝硬化的病例。小部分伴隨著膽汁淤積的患者病程可能會(huì)長(zhǎng)一些。成年感染的急性乙型肝炎多能完全康復(fù)，少數(shù)會(huì)轉(zhuǎn)成慢性肝炎，而在嬰幼兒時(shí)期感染的乙型肝炎常常轉(zhuǎn)成慢性，并經(jīng)歷免疫耐受期、免疫清除期、非活動(dòng)期及再活躍期等過(guò)程，有些患者還可發(fā)展為肝硬化或肝癌。急性丙型肝炎易轉(zhuǎn)為慢性，需積極治療，慢性丙型肝炎經(jīng)積極抗病毒治療可痊愈，未經(jīng)治療的患者亦有發(fā)展為肝硬化或肝癌的可能。

　　病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)理頗為復(fù)雜，過(guò)去認(rèn)為HAV對(duì)肝細(xì)胞有直接殺傷作用，很少通過(guò)免疫機(jī)理引起肝細(xì)胞病變；但近期文獻(xiàn)報(bào)道HAV侵入人體后，感染初期為原發(fā)的非細(xì)胞病變階段，此時(shí)HAV在肝細(xì)胞內(nèi)大量復(fù)制和釋放；至疾病恢復(fù)期，病毒產(chǎn)生減少，肝細(xì)胞內(nèi)可見匯管區(qū)有大量單核細(xì)胞浸潤(rùn)，并伴肝細(xì)胞輕度壞死和小葉中淤膽，在肝外組織如腹腔內(nèi)淋巴結(jié)，脾臟和腎臟中可檢出HAV，在腎小球血管基底膜上有免疫復(fù)合物沉積，以上現(xiàn)象提示甲型肝炎的發(fā)病可能有免疫病理參與，HBV感染人體后，其所引起的肝臟和其他臟器病變，以及疾病的發(fā)生，發(fā)展，并非病毒本身所致，而是與人體的免疫狀態(tài)有一定的關(guān)系，HBV進(jìn)入人體后，侵襲肝細(xì)胞，在其中復(fù)制繁殖，然后從肝細(xì)胞中逸出，并不引起肝細(xì)胞的損害，但在肝細(xì)胞膜表面上形成特異性的病毒抗原，從肝細(xì)胞逸出的病毒進(jìn)入血循環(huán)后，可刺激免疫系統(tǒng)（T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞），產(chǎn)生致敏淋巴細(xì)胞（細(xì)胞免疫）和特異性抗體（體液免疫），進(jìn)入血液循環(huán)的病毒被具有免疫活性的T淋巴細(xì)胞識(shí)別，后者致敏增生，此種致敏淋巴細(xì)胞與肝細(xì)胞膜表面上的病毒抗原相結(jié)合，使致敏淋巴細(xì)胞釋放出各種體液因子，如淋巴毒素，細(xì)胞毒因子，趨化因子，移動(dòng)抑制因子，轉(zhuǎn)移因子等，結(jié)果將病毒殺滅，肝細(xì)胞亦遭受損害，引起壞死和炎癥反應(yīng)，免疫反應(yīng)強(qiáng)烈的患者可能發(fā)生急性重癥肝炎（暴發(fā)性肝炎），細(xì)胞免疫功能低下者，感染HBV后易演變?yōu)槁愿窝谆驍y帶者；免疫功能正常且侵及肝細(xì)胞的病毒量較多時(shí)，臨床表現(xiàn)多為一般的急性黃疸型肝炎，導(dǎo)致慢性持續(xù)HBV感染的機(jī)制，可能包括病毒和宿主兩方面的因素，近期資料表明，慢性HBV感染者的肝細(xì)胞基因組有HBV-DNA整合，病程越長(zhǎng)，整合的機(jī)會(huì)越多，肝細(xì)胞內(nèi)HBV-DNA的整合與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生有密切關(guān)系，HBV致病過(guò)程必須有宿主免疫細(xì)胞或抗體參與，特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)是引起乙型肝炎慢性化的重要原因之一，其中細(xì)胞毒性T細(xì)胞（Tc）在清除肝細(xì)胞內(nèi)HBV中起著主要作用，Tc能識(shí)別表面附有病毒抗原的肝細(xì)胞，在巨噬細(xì)胞協(xié)同下，攻擊肝細(xì)胞使其破壞，同時(shí)殺滅肝細(xì)胞破壞時(shí)釋放的HBV，宿主細(xì)胞免疫功能低下或缺陷時(shí)，Tc功能亦低下，致使不能消滅和清除肝細(xì)胞內(nèi)的HBV，Tc清除細(xì)胞內(nèi)HBV的效率不僅取決于肝細(xì)胞表面病毒抗原的表達(dá)，同時(shí)也有賴于HLA（組織相容抗原）的密度，肝細(xì)胞表面HLA表達(dá)的減少可能是Tc不能有效地清除細(xì)胞內(nèi)肝炎病毒抗原機(jī)制之一，自然殺傷細(xì)胞（NK）和干擾素在抗病毒機(jī)制中具有相當(dāng)重要作用，慢性乙型肝炎患者的NK活力每低于正常，其干擾素產(chǎn)量亦低下，干擾素活力低下可能與HBV感染慢性化有關(guān)。

　　抗病毒抗體對(duì)終止HBV感染具有十分重要的作用，在慢性HBV感染時(shí)，體內(nèi)抗-HBs產(chǎn)生減少，因此不能中和循環(huán)內(nèi)的HBV，亦不能阻止HBV感染健康肝細(xì)胞，抗-Dane顆粒（完整HBV）的抗體對(duì)于清除HBV似更為重要，在慢性HBV感染時(shí)，血清中抗-Dane顆粒抗體亦減少。

　　慢性乙型肝炎的肝細(xì)胞損害和炎癥反應(yīng)是由于免疫細(xì)胞作用于肝細(xì)胞的結(jié)果，以Tc破壞受染肝細(xì)胞的作用最為重要，肝組織內(nèi)的淋巴細(xì)胞直接攻擊肝細(xì)胞等亦引起炎性病變，Don等的體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)；淋巴細(xì)胞特別是T淋巴細(xì)胞和K細(xì)胞（殺傷細(xì)胞）侵入肝細(xì)胞，前者可釋放淋巴毒，后者起殺傷作用，使肝細(xì)胞發(fā)生碎屑狀壞死等，本院曾對(duì)52例慢性活動(dòng)性肝炎患者作肝穿刺病理檢查，結(jié)果有2例在電鏡下見到淋巴細(xì)胞侵入肝細(xì)胞內(nèi)的現(xiàn)象，該2例的肝細(xì)胞病理檢查可見較明顯的碎屑狀壞死，臨床病情活動(dòng)，ALT持續(xù)和反復(fù)升高達(dá)數(shù)月，經(jīng)3年隨訪該2例均發(fā)展為肝炎后肝硬化。

　　慢性活動(dòng)性肝炎（慢活肝）的發(fā)病亦與細(xì)胞膜成分的自身免疫反應(yīng)有關(guān)，主要表現(xiàn)為抗肝細(xì)胞膜成分抗體的出現(xiàn)，這些抗體可能對(duì)肝細(xì)胞有直接損傷作用，亦可介導(dǎo)抗體依賴性淋巴細(xì)胞毒（ADCC）導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，慢活肝患者的肝細(xì)胞膜表面存在兩種特異性抗原，即LSP（肝細(xì)胞膜特異性脂蛋白）和LMA（肝細(xì)胞膜抗原），在患者血清中存在相應(yīng)的抗-LSP和抗-LMA，由于抗-LSP經(jīng)循環(huán)進(jìn)入肝小葉時(shí)，首先集中在小葉周圍區(qū)，通過(guò)ADCC的作用造成肝小葉周圍區(qū)碎屑狀壞死。

　　慢活肝患者血清免疫球蛋白可明顯增高，Prys等通過(guò)對(duì)比觀察，發(fā)現(xiàn)本病患者血清IgG升高者常提示肝內(nèi)病變活動(dòng)，并有較顯著的肝細(xì)胞壞死，IgA升高者肝內(nèi)纖維化程度顯著；而IgG，IgA和IgM同時(shí)升高，常提示肝小葉結(jié)構(gòu)破壞及纖維化程度嚴(yán)重，我院對(duì)慢性肝炎患者作血清IgE測(cè)定，發(fā)現(xiàn)慢活肝患者血清IgE可明顯增高，血清IgE活力高低與ALT活力變化大多呈平行關(guān)系；與肝臟病變輕重亦有一定關(guān)系，71例血清IgE活力升高者，68例同時(shí)伴ALT活力上升，占95.3%，而血清IgE活力正常的24例中，ALT活力正常者計(jì)21例，占87.5%，血清IgE活力升高者，其肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死和碎屑狀壞死的病變較多且較嚴(yán)重，一般認(rèn)為免疫球蛋白升高是由于枯否細(xì)胞吞噬抗原的功能降低，使抗原溢出到抗體生成部位（如脾臟等），以致形成大量的自身抗體，Thorn等報(bào)道特異性抗原與固定于組織的IgE相互作用，通過(guò)一系列化學(xué)介質(zhì)（如組胺，前列腺素等）的作用，可使細(xì)胞內(nèi)CAMP水平下降，造成細(xì)胞病變，此時(shí)肥大細(xì)胞被激活，可使組織內(nèi)IgE釋放，從而使血清中IgE活力升高，認(rèn)為在慢活肝患者中由于Ts細(xì)胞功能低下，因而IgE合成亢進(jìn)，后者導(dǎo)致肝內(nèi)肥大細(xì)胞釋放組胺等生物活性物質(zhì)，可能參與慢活肝病變的形成。

　　近期應(yīng)用T細(xì)胞亞群?jiǎn)慰寺】贵w（CD系列McAb技術(shù)）對(duì)慢性肝炎肝組織炎癥反應(yīng)中T細(xì)胞亞群組分的研究表明，CD4的輔助性T細(xì)胞百分率低下，CD8的抑制性/細(xì)胞毒性T細(xì)胞（Ts/Tc）百分率增高，因而CD4/CD8比率顯著下降，還證實(shí)患者抑制性T細(xì)胞在功能和表型上不一致，即抑制性T細(xì)胞功能低下而CD8的抑制性T細(xì)胞百分率增高，其免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，至少包括兩類抑制細(xì)胞功能低下，并和病情有關(guān)，本校病理教研室以McAb，ABC法對(duì)79例各類肝病組織內(nèi)浸潤(rùn)的單核細(xì)胞作原位分型，發(fā)現(xiàn)慢性活動(dòng)性肝炎單核細(xì)胞多，其中大多為T細(xì)胞，而CD8與肝細(xì)胞壞死關(guān)系密切，提示慢性肝炎實(shí)質(zhì)損害與CD8細(xì)胞直接有關(guān)。

　　乙型肝炎的肝外表現(xiàn)與其相應(yīng)循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC）的關(guān)系已得到公認(rèn)，但免疫復(fù)合物在肝損害中的作用至今尚有爭(zhēng)論，文獻(xiàn)報(bào)道各種肝炎和肝硬化尸檢病例108例，發(fā)現(xiàn)58.1%病例在肝和肝外組織內(nèi)有HBV抗原（HBVAg）和/或HBsAg免疫復(fù)合物存在，病理檢查結(jié)果提示肝臟損害程度與肝內(nèi)HBsAg免疫復(fù)合物的含量成正比，Ray等證實(shí)病毒性肝炎患者的肝細(xì)胞內(nèi)除HBsAg及其抗體的免疫復(fù)合物外，還存在HBcAg及其抗體的免疫復(fù)合物，但認(rèn)為后者不一定引起肝損傷。

　　最近文獻(xiàn)報(bào)道，在肝炎病人血清和肝組織內(nèi)檢出多種具有調(diào)節(jié)免疫作用的物質(zhì)，包括花環(huán)形成抑制因子（RIF），極低密度脂蛋白（VLDL），肝性免疫調(diào)節(jié)蛋白（LIP），血清抑制因子（SIF）及白細(xì)胞介素-Ⅱ(IL-Ⅱ）等，上述免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)的功能失調(diào)可導(dǎo)致肝細(xì)胞破壞，反之，則能減輕肝細(xì)胞的損害，總之，乙型肝炎的發(fā)病機(jī)理和免疫反應(yīng)相互交織，錯(cuò)綜復(fù)雜，目前絕大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HBV本身不能單獨(dú)引起病理變化，其致病過(guò)程必須有宿主免疫反應(yīng)參與。