女，40 歲，腹瀉一年，體檢發(fā)現(xiàn)一肛瘺，結腸鏡顯示回盲部鋪路石樣改變。
最可能的診斷是：
A. 結腸癌
B. 潰瘍性結腸炎
C. 細菌性痢疾
D. 克羅恩病
E. 腸結核
男，30 歲。粘液膿血便伴里急后重 2 年。近 1 周腹痛加重，高熱。體檢：體溫 39.2℃，心率 110 次/分，貧血貌，腹部膨隆，全腹有壓痛，腸鳴音消失。
1. 該病人最可能的診斷是
A. 腸結核并發(fā)腸穿孔
B. 潰瘍性結腸炎并發(fā)中毒性巨結腸
C. 結腸癌并發(fā)腸梗阻
D. 腸易激綜合征
E. 克羅恩病
2. 該患者不宜選做的檢查是
A. 血常規(guī)
B. 血沉
C. 免疫指標測定
D. 鋇劑灌腸
E. 腹部 B 超
題目解析
例 1 中患者結腸鏡檢查結果顯示回盲部鋪路石樣改變，此為克羅恩病的典型表現(xiàn)，伴有瘺管形成亦為克羅恩病的特征性臨床表現(xiàn)，結合病史，考慮患者為克羅恩病，故答案選 D。
例 2 中患者長期腹瀉，糞便性狀為黏液膿血便，伴有腹痛，且有發(fā)熱、心率快、貧血的全身表現(xiàn)，考慮診斷可能為潰瘍性結腸炎，題干敘述其近期病情加重，伴有腹部膨隆、全腹壓痛、腸鳴音消失，考慮并發(fā)中毒性巨結腸，故第一題選 B。
鋇劑灌腸可能誘發(fā)嚴重的中毒性巨結腸并導致腸穿孔，故此情況下不宜行鋇劑灌腸檢查，第二題答案選 D。
克羅恩病
一、概述
病因不明的胃腸道慢性炎性肉芽腫性疾病。
二、病理
病變多見于末段回腸和鄰近結腸，但可累及從口腔至肛門各段消化道，呈節(jié)段性或跳躍式分布。
1. 大體形態(tài)特點
病變呈節(jié)段性或跳躍性，非連續(xù)；早期潰瘍呈鵝口瘡樣，隨后形成縱行潰瘍和裂隙潰瘍，將黏膜分割成鵝卵石樣外觀；潰瘍穿孔可引起局部膿腫或穿透至其他器官形成瘺；病變累及腸壁全層，腸壁增厚變硬，腸腔狹窄可發(fā)生腸梗阻。
2. 組織學特點
非干酪壞死性肉芽腫；裂隙潰瘍，呈縫隙狀深達黏膜下層甚至肌層；腸壁各層炎癥伴充血水腫淋巴和結締組織增生。
三、臨床表現(xiàn)
1. 消化系統(tǒng)表現(xiàn)
（1）腹痛最常見，多位于右下腹或臍周，間歇發(fā)作，餐后加重排氣后減輕；
（2）腹瀉糞便多為糊狀，一般無膿血，病變設計肛門直腸者可有粘液血便和里急后重；
（3）腹部包塊多位于右下腹和臍周；
（4）瘺管形成是臨床特征之一，因透壁性炎性病變穿透腸壁全層所致；
（5）肛門直腸周圍病變包括瘺管、膿腫、肛裂等。
2. 全身表現(xiàn)
發(fā)熱最常見；營養(yǎng)障礙。
3. 腸外表現(xiàn)
多種，杵狀指、關節(jié)炎、虹膜睫狀體炎等。
4. 并發(fā)癥
腸梗阻最常見，其次是腹腔內膿腫。
四、輔助檢查
鋇劑造影或鋇劑灌腸檢查，X 線表現(xiàn)為黏膜皺襞粗亂、縱行潰瘍、鵝卵石征、假息肉、瘺管形成，病變節(jié)段分布。
結腸鏡檢查可見病變節(jié)段性分布，縱行潰瘍，鵝卵石樣黏膜，活檢見非干酪壞死性肉芽腫。
實驗室檢查可見貧血、白細胞增高、血沉加快、CRP 升高、糞便潛血陽性等。
五、診斷
慢性反復發(fā)作行右下腹或臍周痛與腹瀉、腹部腫塊、發(fā)熱等，X 線和或結腸鏡發(fā)現(xiàn)腸道炎癥性病變主要在回腸末段與鄰近腸段且呈節(jié)段性分布者應考慮克羅恩病。
六、鑒別診斷
腸結核、惡性淋巴瘤、急性闌尾炎、潰瘍性結腸炎等。
七、治療
1. 一般治療
2. 藥物治療
（1）氨基水揚酸制劑
適用于病變局限的輕、中型患者。
（2）糖皮質激素
適用于中、重度活動期患者。
（3）免疫抑制劑
適用于對激素治療效果不佳或對激素依賴的慢性活動性病例。
（4）抗 TNF-α 單抗
對傳統(tǒng)治療無效的活動期克羅恩病可能有效。
（5）抗菌藥物
甲硝唑、奎諾酮類抗菌藥物對克羅恩病有一定作用，可聯(lián)合使用。
3. 手術治療
克羅恩病有術后復發(fā)傾向，手術治療主要針對并發(fā)癥例如完全性腸梗阻、瘺管與膿腫形成、急性穿孔、不能控制的大出血等。
潰瘍性結腸炎
一、概述
潰瘍性結腸炎是一種病因尚不清楚的直腸和結腸慢性非特異性炎癥性疾病，與克羅恩病共同稱為炎癥性腸病。
二、病理
病變位于大腸，呈連續(xù)性彌漫性分布，多數(shù)在直腸乙狀結腸，可累及全結腸。
（1）活動期
固有膜內彌漫性淋巴細胞、漿細胞、單核細胞浸潤，大量中性粒細胞浸潤于固有膜、隱窩上皮及隱窩內，隱窩膿腫潰破為潰瘍，肉眼見黏膜彌漫性充血、水腫，細顆粒狀，糜爛潰瘍。
（2）慢性期
黏膜不斷破壞修復，正常結構破壞，隱窩結構紊亂，可形成炎性息肉，潰瘍瘢痕愈合可致結腸變形縮短等。
（3）結腸病變一般局限于黏膜與黏膜下層，很少深入肌層，并發(fā)結腸穿孔、瘺管或周圍膿腫者少見，少數(shù)暴發(fā)型或重度患者病變累及結腸全層可發(fā)生中毒性巨結腸并發(fā)急性穿孔。
三、臨床表現(xiàn)
1. 消化系統(tǒng)表現(xiàn)
（1）腹瀉
黏液膿血便是潰結活動期的重要表現(xiàn)。
（2）腹痛
輕度至中度腹痛，多位于左下腹或下腹陣痛，有疼痛－便意－便后緩解的規(guī)律，常有里急后重。
（3）體征
輕、中型患者僅有左下腹壓痛，重型和暴發(fā)型可有明顯壓痛和鼓腸，中毒性巨結腸、腸穿孔時可有腹肌緊張、反跳痛和腸鳴音減弱。
2. 全身表現(xiàn)
發(fā)熱、消瘦、貧血等。
3. 腸外表現(xiàn)
多種，外周關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、強直性脊柱炎等。
4. 臨床分型
按臨床類型可分為初發(fā)型和慢性復發(fā)型；按病變范圍可分為直腸炎、左半結腸炎、廣泛性或全結腸炎；按嚴重程度可分為輕型、重型和中間型。
（1）輕型
腹瀉 < 4="">
（2）重型
腹瀉 > 6 次/日，明顯黏液膿血便，體溫 > 37.5℃，脈搏 > 90 次/分，血沉加快，血紅蛋白下降.
（3）中間型
介于輕度與重度之間。
5. 并發(fā)癥
（1）中毒性巨結腸
多發(fā)生在暴發(fā)型或重型潰結，病變廣泛嚴重累及肌層與腸肌神經叢，腸壁張力和蠕動消失，腸內容物與氣體積聚，急性結腸擴張，一般以橫結腸最嚴重。
可因低鉀、鋇劑灌腸、抗膽堿能藥物或阿片類藥物誘發(fā)。臨床表現(xiàn)為病情急劇惡化，毒血癥明顯，脫水電解質紊亂，出現(xiàn)鼓腸、腹部壓痛、腸鳴音消失，X 線平片可見結腸擴大，結腸袋消失。
（2）癌變
（3）其他
大出血、腸穿孔多與中毒性巨結腸有關，腸梗阻少見。
五、輔助檢查
X 線鋇劑灌腸檢查可見黏膜粗亂和（或）顆粒狀改變；多發(fā)性淺潰瘍；鉛管征。
結腸鏡檢查可見黏膜粗糙呈細顆粒狀，彌漫性充血水腫，可有膿性分泌物，病變處明顯見彌漫性糜爛或多發(fā)性淺潰瘍，慢性病變見假息肉，結腸袋消失。黏膜活檢見彌漫性炎癥細胞浸潤，活動期見糜爛、潰瘍、隱窩膿腫等，慢性期見隱窩結構紊亂、杯狀細胞減少。
血液檢查可有血紅蛋白下降，活動期可有白細胞增高、血沉加快、CRP 升高。
糞便檢查肉眼可見黏液膿血便。
六、診斷
具有持續(xù)或反復發(fā)作腹瀉和黏液膿血便、腹痛、里急后重，伴有或不伴有全身癥狀者，在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性腸炎和克羅恩病等的基礎上，具有上述結腸鏡檢查重要改變中至少 1 項及黏膜活檢組織學所見即可診斷潰結。
七、鑒別診斷
1. 慢性細菌性痢疾；
2. 阿米巴腸炎；
3. 血吸蟲腸?。?/span>
4. 克羅恩?。?/span>
5. 大腸癌；
6. 腸易激綜合征等。
八、治療
1. 一般治療
2. 藥物治療
（1）氨基水楊酸，適用于輕、中型患者或經過激素治療已緩解者。
（2）糖皮質激素，適用于氨基水楊酸療效不佳的輕、中型患者以及重型活動期患者。
（3）免疫抑制劑，可用于激素治療效果不佳或對激素依賴的慢性持續(xù)型病例。
3. 手術治療
緊急手術指征為并發(fā)大出血、腸穿孔、重型患者合并中毒性巨結腸伴嚴重毒血癥狀者。
克羅恩病和潰瘍性結腸炎的鑒別
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