題目練習
1. 中心型肺癌最常見的早期癥狀是
A. 呼吸困難
B. 胸痛
C. 聲音嘶啞
D. 發(fā)熱
E. 刺激性咳嗽、血痰
2. 男，60 歲，慢性咳嗽 12 年，近半月以來出現陣發(fā)性干咳，持續(xù)痰中帶血，X 線胸片示左肺下葉不張，為明確診斷最有意義的檢查方法是
A. 纖維支氣管鏡檢查
B. 痰細菌培養(yǎng)
C. 結核菌素試驗
D. 肺功能測定
E. 血清癌胚抗原測定
3. 男，57 歲。干咳 1 個月。胸部 CT 示左肺門腫塊，左主支氣管狹窄，縱膈及左肺門淋巴結腫大。支氣管鏡活檢病理示「小細胞肺癌」。該患者應首選的治療措施是
A. 靶向治療
B. 放療
C. 化療
D. 放療＋手術
E. 手術
4. 縱膈畸胎瘤好發(fā)部位是
A. 前上縱隔
B. 后上縱隔
C. 前縱隔
D. 后縱隔
E. 中縱隔
答案
1. E
2. A
3. C
4. C
題目解析
肺癌即原發(fā)性支氣管肺癌，是指起源于肺器官黏膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。
一、病理
肺癌的大體分型包括中央型和周圍型，常見組織分型包括小細胞癌（小細胞未分化癌）、鱗狀細胞癌（鱗癌）、腺癌和大細胞癌。
小細胞癌和鱗癌多為中央型肺癌，腺癌多為周圍型肺癌。
二、臨床表現
肺癌早期臨床表現主要有刺激性咳嗽和血痰（痰中帶血），可有胸痛、氣促、發(fā)熱、體重下降等。
晚期腫瘤可壓迫臨近的鎖骨下、縱隔器官，引起聲嘶、靜脈怒張、Honer 綜合征、血性胸水等。
三、診斷
肺癌的常見診斷方法主要有痰細胞血檢查、腫瘤標志物、X 線檢查、CT 、纖維支氣管鏡檢查、縱膈鏡和 CT 引導下經胸壁肺穿刺活檢術。
CEA 主要用于估計肺癌預后以及對治療過程的監(jiān)測；NSE 是小細胞肺癌的首選標志物，用于小細胞肺癌的診斷和監(jiān)測治療反應；CYFRA21-1 是非小細胞肺癌的首選標志物。
中央型肺癌的胸片表現多為肺門陰影，可伴有阻塞性肺炎肺不張（反 S 征）；周圍型肺癌可見肺野周圍陰影，可有厚壁偏心空洞。
CT 檢查對肺癌的診斷有重要價值。
纖支鏡是肺癌診斷中最重要的手段，中央型肺癌可經纖支鏡直視病灶并取組織活檢。
四、鑒別診斷
1. 結核性病變
病程較長，可有結核中毒癥狀，抗結核治療有效，分支桿菌培養(yǎng)陽性等。
2. 肺膿腫
有明顯感染中毒癥狀，大量濃臭痰，薄壁空洞、內壁光滑伴液平等。
癌性空洞壁厚、偏心、內壁不光滑。
3. 支氣管肺炎
肺炎抗菌藥物治療有效，病變吸收較快，同一部位反復發(fā)作肺炎則應警惕肺癌產生的阻塞性肺炎。
4. 肺部良性腫瘤
病程長，X 線上密度均勻、可有鈣化點。
5. 良惡性胸水的鑒別
五、治療原則
1. 非小細胞癌首選手術治療。
2. 小細胞癌對化療敏感，首選以化療為主的綜合治療。
六、例題講解
1. 第一題
中央型肺癌腫瘤位于肺門區(qū)，發(fā)生于段或段以上支氣管，腫瘤浸潤擴展晚期可在肺門部形成環(huán)繞癌變支氣管及肺門淋巴結轉移灶的巨大腫塊。
病變早期，腫瘤引起支氣管狹窄，臨床表現主要為持續(xù)性、刺激性干咳，腫瘤向管腔內生長者可有間歇或持續(xù)性痰中帶血。中央型肺癌常見的早期癥狀為刺激性咳嗽和咳血。
肺癌的臨床表現根據病情發(fā)展可分為
（1）肺部原發(fā)腫瘤引起的癥狀體征
咳嗽、痰中帶血、呼吸困難、發(fā)熱、 體重下降等。
（2）肺外胸內擴展引起的癥狀體征
胸痛、聲嘶、吞咽困難、胸水、上腔靜脈阻塞綜合征、Horner 綜合征等。
（3）胸外轉移引起的癥狀體征
頭痛嘔吐等顱內壓升高表現、骨痛、病理性骨折、右鎖骨上淋巴結腫大、腹腔轉移癌等。
（4）胸外表現（非轉移引起，副癌綜合征）
肥大性肺性骨關節(jié)病、異位促性腺激素、分泌促腎上腺皮質激素樣物、分泌抗利尿激素、高鈣血癥、類癌綜合征。
2. 第二題
患者出現陣發(fā)性干咳伴持續(xù)痰中帶血，考慮肺癌可能，胸片提示左下肺葉不張，可能是腫瘤阻塞支氣管所致。
疑似肺癌的患者為明確診斷，最有意義的檢查是纖維支氣管鏡檢查，不僅可以直視病灶，還可以取組織活檢。
CT、血清癌胚抗原檢測可作為輔助診斷方法，結核菌素試驗可用于鑒別肺結核。
3. 第三題
患者長期咳嗽，CT 示肺門腫塊，支氣管狹窄，考慮肺癌可能，通過纖支鏡檢查明確了小細胞癌的診斷。
小細胞癌為低分化癌，惡性程度高，預后較差，單純手術治療效果差，小細胞癌對化療敏感，化療效果較好，故選擇治療方式為化療，若選項中有以化療為主的綜合治療則優(yōu)先選擇。
對于局限性非小細胞癌，Ia、Ib、IIa、IIb 期患者首選手術治療，IIIa 期患者若無手術禁忌癥也可考慮手術。無法耐受手術者可接受根治性放療或綜合治療。
非小細胞癌播散性病變者多采用化療和放療，或者姑息支持治療。
4. 第四題
本題涉及到常見縱隔腫瘤的分類和定位，包括：
（1）畸胎瘤/皮樣囊腫
多位于前縱隔，多為實性，內含囊腫。
（2）胸腺瘤
多位于前上縱膈，呈橢圓形陰影或分葉狀。
（3）神經源性腫瘤
多位于后縱隔脊柱旁肋脊區(qū)，多數起源于交感神經。
（4）胸內異位組織腫瘤和淋巴源性腫瘤
常見的有胸骨后甲狀腺腫、甲狀旁腺瘤，以及淋巴肉瘤等。
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