▲何世東 廣東省名中醫(yī) 廣州中醫(yī)藥大學(xué)東莞醫(yī)院（東莞市中醫(yī)院）內(nèi)科主任，廣州中醫(yī)藥大學(xué)兼職副教授，廣東省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)委員、風(fēng)濕病專業(yè)委員會(huì)委員、中醫(yī)西結(jié)合學(xué)會(huì)廣東省消化專業(yè)委員會(huì)委員。傳略被《廣東中醫(yī)看病手冊》、《中國當(dāng)代中醫(yī)名人志》等收錄。
醫(yī)案是中醫(yī)臨床實(shí)踐的記錄，體現(xiàn)了診療過程中理、法、方、藥的具體運(yùn)用，是醫(yī)家診治疾病思維過程的表現(xiàn)。歷代名家醫(yī)案是中醫(yī)藥寶庫中的瑰寶。我們推出【以案說醫(yī)】欄目，以期傳承精華，啟迪我輩，共同進(jìn)步。
【基本資料】
某男，時(shí)年48歲，2012年2月21日初診。
發(fā)病過程：患者患有“慢性乙肝”病史10余年，未系統(tǒng)治療，近半個(gè)多月來上腹部脹滿伴黃疸，已發(fā)展至肝硬化腹水（失代償期）。肝功提示，總膽紅素 120.8umol/L，直接膽紅素 65.8umol/L，間接膽紅素 55umol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 295U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 397U/L；甲胎蛋白 25.69IU/ml；HBV-DNA 2.72E+04/ml；腹部CT平掃+增強(qiáng)提示：（1）肝內(nèi)多發(fā)囊腫、慢性膽囊炎；（2）肝硬化伴腹水；（3）脾大。腹部超聲示：中量腹水。
【首診證候】
刻診：診時(shí)癥見上腹部脹滿不適，餐后明顯，伴有面黃、尿黃、眼黃，納差，口干、口淡，無惡寒發(fā)熱，無惡心欲吐，無泛酸噯氣，無腹痛，雙下肢無浮腫，小便量一般，大便4-5次/天，質(zhì)正常。舌瘦紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)數(shù)。
【辨證論治】
西醫(yī)診斷：肝硬化（失代償期）。
中醫(yī)診斷：臌脹。
證屬：氣虛水聚，氣滯血瘀，兼夾濕熱證。
治法：行氣活血、利濕退黃、益氣軟堅(jiān)。
處方：
茵陳30克，田基黃30克，赤芍15克，莪術(shù)12克，丹參15克，砂仁5克（后下），半枝蓮20克，大腹皮20克，黃芪20克，茯苓30克，白術(shù)15克，薏苡仁30克，茜草12克，梔子炭10克。7劑，水煎服，每日1劑，并囑咐患者宜進(jìn)食易消化食物，少食多餐，禁辛熱煎炸及油膩之品。
【隨診過程】
二診：2012年2月28日
服上方藥后，腹脹較前減輕，皮膚及鞏膜黃染有所消退，時(shí)腹痛，腸鳴，大便溏，3-4次/天，舌瘦，苔白膩，脈細(xì)。
處方：上方減去赤芍、半枝蓮、茜草、梔子炭，加用黨參15克、三七5克。7劑，水煎服，每日1劑。
三診：2012年3月8日
精神好轉(zhuǎn)，癥狀減輕，皮膚及鞏膜黃染較前逐漸消退，仍有口干、乏味，胃納有所改善，大便1次/天，苔白膩，脈弦細(xì)。2012年3月6日復(fù)查肝功提示，總膽紅素 42.4umol/L，直接膽紅素 17umol/L，間接膽紅素 25.4umol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 66U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 84U/L。腹部超聲示：少量腹水。
處方：上方減去薏苡仁、香附，加用半枝蓮20克、白芍15克。10劑，水煎服，每日1劑。
四診：2012年3月20日
服上方藥后，大便稀，1-2次/天，仍有少許面黃、皮膚黃，小便轉(zhuǎn)清，餐后少許腹脹，口干，納眠可，舌瘦，苔薄白膩，脈弦細(xì)數(shù)。
處方：上方減去半枝蓮，加用茜草12克、山藥15克、五指毛桃30克、薏苡仁30克。10劑，水煎服，每日1劑。
五診：2012年3月29日
腹脹、黃疸均較前明顯改善，自覺疲乏，餐后胃脹，小便黃，大便1次/天，納眠可，舌瘦，苔薄白，脈細(xì)。
處方：上方減去茜草、五指毛桃、大腹皮、三七、田基黃，加用女貞子15克、五味子8克、柴胡12克、香附12克。7劑，水煎服，每日1劑。
六診：2012年4月10日
少許面黃，小便黃，疲乏，那可，舌紅，脈弦細(xì)。2012年4月8日復(fù)查肝功提示，總膽紅素 23.3umol/L，直接膽紅素 8.7umol/L，間接膽紅素 14.6umol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 51U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 48U/L；甲胎蛋白 24.25IU/ml；腹部超聲示：更少量腹水。
處方：上方減去柴胡、香附，加用半枝蓮15克、炙甘草5克、茜草10克。10劑，水煎服，每日1劑。
七診：2012年5月3日
上述癥狀好轉(zhuǎn)，餐后腹脹，大便稀，1次/天，舌紅，脈細(xì)。
處方：上方去茵陳、白芍、五味子、山藥、茜草、炙甘草，加用香附12克、桃仁12克、紅花5克、三七5克、五指毛桃30克。10劑，水煎服，每日1劑。
八診：2012年6月21日
精神好轉(zhuǎn)，腹水消退，納眠可，二便調(diào)，舌瘦紅，脈弦細(xì)。2012年6月16日復(fù)查腹部超聲示：無腹水。
處方：上方減去三七、桃仁、紅花、香附、砂仁、五指毛桃，加用白芍15克、茵陳15克、甘草5克、牡蠣30克。15劑，水煎服，每日1劑。
九診：2012年7月10日
精神好，上腹不適，餐后腹脹，二便調(diào)，舌瘦紅，苔薄白，脈弦細(xì)。
處方：上方減去黨參、甘草，加鱉甲15克、香附15克。15劑，水煎服，每日1劑。
效果：2012年8月25日復(fù)查肝功提示，總膽紅素 20umol/L，直接膽紅素 3.6umol/L，間接膽紅素 16.4umol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 44U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 45U/L；甲胎蛋白 11.3IU/ml；CEA 4.72U/ml；HBV-DNA（-）。
2012年11月15日隨訪，患者無不適。
【按語】
辨證思路：本案例是單純中藥治療，屬于中醫(yī)“臌脹”范疇，病性多為“本虛標(biāo)實(shí)”，治療上宜標(biāo)本虛實(shí)兼顧，應(yīng)用益氣健脾、清熱利濕、行氣軟堅(jiān)、活血祛瘀為法，治療半年，每次均根據(jù)接診時(shí)的具體癥狀稍微調(diào)整辨證加減用藥。
治療經(jīng)驗(yàn)：何主任提出肝硬化腹水不同時(shí)期，其側(cè)重點(diǎn)不同，早期以氣滯濕熱黃疸為主，治以行氣利水退黃為先，健脾活血軟堅(jiān)為輔；中期，腹水黃疸漸退，治療宜逐漸加強(qiáng)健脾益氣藥物的比例；恢復(fù)期，腹水消退，改用健脾益氣、活血軟堅(jiān)為主，從而使疾病轉(zhuǎn)危為安，甚而得以痊愈。但總的治則沒有改變，取得了較好的效果，患者癥狀消除，體力好轉(zhuǎn)，恢復(fù)正常工作，而且檢驗(yàn)結(jié)果提示肝功、乙肝兩對半及乙肝DNA均轉(zhuǎn)陰性。隨訪幾年仍無復(fù)發(fā)，一切良好?！?/p>
鄭重申明：
由于每個(gè)人的體質(zhì)和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用于本案病人當(dāng)時(shí)的病情。未經(jīng)中醫(yī)辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應(yīng)前往正規(guī)醫(yī)院診治，以免貽誤病情。
