風(fēng)濕痹證臨床極為常見(jiàn)，以肌肉疼痛、麻木不仁，關(guān)節(jié)屈伸不利為主要表現(xiàn)。《素問(wèn)·痹論》有“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”的論述，并根據(jù)風(fēng)、寒、濕邪之輕重，以及臨床癥狀的不同，分為行痹、痛痹和著痹，一直為后世醫(yī)家所沿用，并據(jù)此提出治療風(fēng)寒濕痹，當(dāng)以風(fēng)、寒、濕三氣之主次，分別施以祛風(fēng)、散寒、除濕、通絡(luò)之治法。
先生在反復(fù)研讀《素問(wèn)·痹論》的基礎(chǔ)上，根據(jù)論中所述：“營(yíng)衛(wèi)之氣亦令人痹乎？岐伯曰：營(yíng)者，水谷之精氣也，和調(diào)于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故循脈上下，貫五臟絡(luò)六腑也。衛(wèi)者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于盲膜，散于胸腹。逆其氣則病，從其氣則愈，不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹?！闭J(rèn)為風(fēng)寒濕痹的發(fā)生，是風(fēng)、寒、濕邪侵襲人體，以致?tīng)I(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不利，澀而不行。因而，治療風(fēng)寒濕痹，常從調(diào)和營(yíng)衛(wèi)入手，而不拘于祛風(fēng)、散寒、除濕之定論。
（一）營(yíng)衛(wèi)與風(fēng)寒濕痹發(fā)病的關(guān)系
營(yíng)衛(wèi)空虛是痹證發(fā)生的內(nèi)在因素。營(yíng)衛(wèi)源于水谷，水谷化于脾胃，故曰：脾胃為營(yíng)衛(wèi)之化源。
《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·葉天士醫(yī)案》曰：“中焦為營(yíng)氣之本。”營(yíng)衛(wèi)一成，外則循行于肌表，發(fā)揮其御邪防病之職能，如《靈樞·本臟》所說(shuō)：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，肥腠理，司開(kāi)合者也?！眱?nèi)則調(diào)和于臟腑組織之間，以溫養(yǎng)營(yíng)潤(rùn)臟腑組織。故脾胃化源充足，營(yíng)衛(wèi)之氣強(qiáng)，則肌表固密，邪弗能害。反之，營(yíng)衛(wèi)之氣不固，肌腠疏松，則風(fēng)寒濕邪每易侵襲人體?！稘?jì)生方·諸痹門(mén)》曰：“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也?！薄稄埵厢t(yī)通·痿痹門(mén)》曰：“痹也，由是觀之，當(dāng)是風(fēng)寒濕痹其營(yíng)衛(wèi)筋骨三焦之病?！薄夺t(yī)醇媵義·痹》曰：“夫六淫之邪，暑燥火為陽(yáng)，風(fēng)寒濕為陰，陰氣迭乘，營(yíng)衛(wèi)不通，經(jīng)脈阻滯，筋骨肉三部俱病，而三痹之癥作矣……營(yíng)衛(wèi)閉塞，筋骨拘攣，不通則痛?！?/p>
基于以上論述，可知營(yíng)衛(wèi)空虛，衛(wèi)外不固，每致風(fēng)寒濕邪入侵，而風(fēng)寒濕三氣襲人，營(yíng)衛(wèi)首當(dāng)其沖，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行不暢，經(jīng)脈不通，則筋骨肌肉關(guān)節(jié)疼痛、麻木、屈不利諸癥作矣?！肚宕t(yī)醫(yī)案精華·馬培之醫(yī)案》說(shuō)：“營(yíng)衛(wèi)之氣不利，腰腿痛痹。”《張聿青醫(yī)案》亦說(shuō)：“氣血暗衰，風(fēng)寒濕久伏，乘瑕蹈隙，襲入經(jīng)絡(luò)，遂令營(yíng)衛(wèi)之氣滯而不行，四肢酸麻…營(yíng)不行則營(yíng)不足用，有營(yíng)若無(wú)營(yíng)矣。衛(wèi)不行則衛(wèi)不足用，有衛(wèi)若無(wú)衛(wèi)矣。”徐大椿《雜病證治·痹證》提出：風(fēng)傷營(yíng)氣，衛(wèi)陽(yáng)不能振布，邪得彌漫經(jīng)中故流走作痛?！笨梢?jiàn)風(fēng)寒濕邪傷人，每致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和。
總之，營(yíng)衛(wèi)虧虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪易于侵襲人體；而風(fēng)寒濕邪由肌表人侵，每每損傷營(yíng)衛(wèi)，痹其流行暢達(dá)，不郁不遏之機(jī)，使之閉而不通，或澀滯不暢，痹證由是而作。所以說(shuō)，營(yíng)衛(wèi)之氣與風(fēng)寒濕痹的發(fā)生有著密切的關(guān)系，營(yíng)衛(wèi)不調(diào)是痹證之本。
（二）調(diào)營(yíng)衛(wèi)以治療風(fēng)濕痹證
風(fēng)寒濕邪痹阻，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)為痹證發(fā)生之根本，故治病當(dāng)求其本，調(diào)營(yíng)衛(wèi)是治療痹證的關(guān)鍵所在。痹證之發(fā)，由營(yíng)衛(wèi)虛而不固，故調(diào)營(yíng)衛(wèi)者，亦當(dāng)重補(bǔ)。調(diào)營(yíng)衛(wèi)之方首推桂枝湯，桂枝湯能發(fā)散風(fēng)寒，解肌發(fā)汗，然少補(bǔ)益之效習(xí)與痹證之病機(jī)尚有一間未達(dá)，故先生治風(fēng)寒濕痹，主張以黃芪桂枝五物湯為主方，認(rèn)為該方能扶正補(bǔ)虛，益氣固表，調(diào)營(yíng)和衛(wèi)，恰合于風(fēng)濕痹證之病機(jī)。
黃芪桂枝五物湯本系《金匱要略》為治療血痹所設(shè)。查血痹一病，系由氣虛，衛(wèi)外不固，風(fēng)邪侵襲，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和，氣血運(yùn)行不暢而成。
《雜病證治·痹證》白：“營(yíng)虛衛(wèi)弱，風(fēng)襲經(jīng)中不能統(tǒng)運(yùn)營(yíng)氣于周身，故身體不仁如風(fēng)狀，謂之血痹焉?！薄督饏T要略》亦謂：“血痹，陰陽(yáng)俱微…．…外證身體不仁如風(fēng)痹狀，黃芪桂枝五物湯主之?！逼洹瓣庩?yáng)俱微”實(shí)指“營(yíng)衛(wèi)氣血皆不足”《金匱要略語(yǔ)釋），故用黃芪桂枝五物湯益氣通陽(yáng)行痹，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。風(fēng)濕痹證之與血痹，其臨床表現(xiàn)雖有不同，但其發(fā)病之本皆由營(yíng)衛(wèi)之氣方虛復(fù)為外邪侵襲所致，故將黃芪桂枝五物湯移治風(fēng)濕痹證，亦為對(duì)證之方，黃芪補(bǔ)中益衛(wèi)氣，白芍?jǐn)筷幰鏍I(yíng)血，合而能補(bǔ)營(yíng)助衛(wèi)；桂枝辛溫而能散血中之風(fēng)邪；生姜溫表以行氣于玄府，“俾風(fēng)散而血痹自除，而身體無(wú)不仁之患，安有如風(fēng)之狀不已哉。此調(diào)營(yíng)益衛(wèi)御邪之劑”（徐大椿語(yǔ)）。
黃芪甘溫，內(nèi)能補(bǔ)中益氣以滋營(yíng)衛(wèi)化源，外則充實(shí)營(yíng)衛(wèi)，尤善療風(fēng)寒濕邪外襲肌表，營(yíng)衛(wèi)失和諸病證。如《金匱要略》治療風(fēng)濕，脈浮，身重，汗出惡風(fēng)，及風(fēng)水脈浮，身重，汗出惡風(fēng)之防己黃芪湯；治皮水四肢腫，水氣在皮膚中，四肢聶聶動(dòng)之防己茯苓湯；治歷節(jié)疼痛不可屈伸之烏頭湯諸方中，均重用黃芪，意在補(bǔ)衛(wèi)氣，益中氣，和營(yíng)衛(wèi)，以協(xié)助諸發(fā)散藥驅(qū)除在表之風(fēng)濕邪氣，且使發(fā)散祛邪無(wú)傷正之偏。鄒澍《本經(jīng)疏正·黃芪》認(rèn)為：黃芪“直入中土而行三焦，故能內(nèi)補(bǔ)中氣。”“黃芪一源而三派，浚三焦之根，利營(yíng)衛(wèi)之氣，故凡營(yíng)衛(wèi)間阻滯，無(wú)不盡通，所謂源清流自潔者也。”“黃芪專通營(yíng)衛(wèi)二氣……凡病營(yíng)衛(wèi)不通，上下兩截者，惟此能使不滯于一偏”，“特能行營(yíng)衛(wèi)中氣，營(yíng)衛(wèi)中氣行，邪氣遂無(wú)以干”。凡此皆說(shuō)明黃芪確有實(shí)衛(wèi)固表，和衛(wèi)調(diào)營(yíng)之功效，究其實(shí)質(zhì)，則是根于補(bǔ)中益氣，健運(yùn)脾胃之力。
桂枝辛甘性溫，能發(fā)散在表之風(fēng)寒濕邪氣，其辛而能散，溫則能通，能振奮氣血，通達(dá)營(yíng)衛(wèi)，表里內(nèi)外無(wú)處不達(dá)?！侗静菥V目》謂“桂枝透達(dá)營(yíng)衛(wèi)”?！侗窘?jīng)疏正》曰：“桂枝能逐營(yíng)衛(wèi)中邪，不能益營(yíng)衛(wèi)中氣；能通營(yíng)衛(wèi)之流，不能浚營(yíng)衛(wèi)之源?！倍S芪配桂枝則實(shí)衛(wèi)固表而不留邪，辛散祛邪可不傷正，使?fàn)I衛(wèi)之虛者得補(bǔ)，營(yíng)衛(wèi)之郁者得通，故為治風(fēng)濕痹阻營(yíng)衛(wèi)失和之要藥。
芍藥苦辛，有益陰和營(yíng)，通利血脈之功，能行營(yíng)血之滯，且具開(kāi)破散結(jié)之力，故《本經(jīng)》曰：芍藥“除血痹，破堅(jiān)積”。芍藥能開(kāi)陰結(jié)，益陰養(yǎng)營(yíng)，兼以行營(yíng)血之滯，故可用于風(fēng)濕外襲，營(yíng)衛(wèi)虛而郁滯不暢之證。合桂枝之辛溫，疏散風(fēng)寒之邪而不傷營(yíng)陰，益陰養(yǎng)營(yíng)而不滯邪。二藥互伍，一收一散，一寒一溫，相互制約，而收調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，疏風(fēng)祛邪之效。桂枝又能溫振中陽(yáng)，配芍藥又能內(nèi)調(diào)脾胃之運(yùn)化機(jī)能，進(jìn)而鼓舞氣血生化之源，營(yíng)衛(wèi)滋生之本。脾胃健運(yùn)之機(jī)旺盛，則肌肉、四肢風(fēng)濕邪氣消散更速。合生姜辛溫宣散，能助桂枝以祛在表之風(fēng)濕諸邪，配大棗甘溫補(bǔ)中益脾。諸藥合用，共奏疏風(fēng)散邪，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，宣通氣血，溫養(yǎng)脾胃，扶正達(dá)邪之功。
黃芪桂枝五物湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，扶正顧虛之力較強(qiáng)，但祛風(fēng)勝濕、活血通絡(luò)之力尚欠不足，故先生臨證應(yīng)用本方常隨證加減化裁。
濕邪偏勝，肢體沉重，或有腫脹，加薏苡仁、白術(shù)。薏苡仁甘淡微寒，功能祛濕利水，健脾益胃，乃治濕痹之要藥，故仲景于“濕家身煩疼”之時(shí)用麻杏薏甘湯，取薏苡仁以除濕痹?！堕L(zhǎng)沙藥解·卷一》謂其“最瀉經(jīng)絡(luò)風(fēng)濕”。然其力和而緩，非多用不能成其功。白術(shù)主“風(fēng)寒濕痹死肌”（《神農(nóng)本草經(jīng)》），能助脾散精，除濕療痹，故《本經(jīng)疏正》曰：“白術(shù)之效于風(fēng)勝濕勝者最宜。”且白術(shù)配黃芪，能助脾運(yùn)以祛濕邪，走表以實(shí)衛(wèi)，無(wú)不與風(fēng)濕痹證之病機(jī)契合。
風(fēng)濕兼勝，加威靈仙。本品辛咸而溫，功能祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)，乃療痹之常用藥?！端幤坊x》謂之“善走而不守，宣通十二經(jīng)絡(luò)，主治風(fēng)濕痰壅滯經(jīng)絡(luò)中，致成痛風(fēng)走注，骨節(jié)疼痛，或腫或麻木……”。說(shuō)明威靈仙性善走竄，具祛風(fēng)除濕通絡(luò)之功。凡風(fēng)濕痹證，疼痛游走不定而肢體關(guān)節(jié)有沉重感，或麻木，或腫脹者，即可選加本品。
疼痛明顯，加元胡。痹證由風(fēng)寒濕邪痹阻，氣血不通營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，故其疼痛則為邪氣壅塞所致。因而，治療痹證疼痛當(dāng)以疏風(fēng)散邪為主，若疼痛較重，則提示邪結(jié)甚，氣血凝滯。先生喜用元胡以活血通絡(luò)定痛。元胡苦辛溫?zé)o毒，善行血中氣滯，氣中血滯，專于活血散瘀，利氣止痛，能理通身諸痛，是為“活血化氣之神藥”（《醫(yī)宗必讀·卷三》），凡風(fēng)濕痹疼痛明顯者，可隨證選用。痹證有風(fēng)寒濕三氣偏盛之異，而其本則在營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，故先生治風(fēng)濕痹證，強(qiáng)調(diào)調(diào)營(yíng)衛(wèi)以治本，因而與通常所用祛風(fēng)散寒除濕通絡(luò)之法有別，每以黃芪桂枝五物湯加減奏效，其理本《內(nèi)經(jīng)》師仲景而又有所創(chuàng)新，理法方藥切當(dāng)，加減之法簡(jiǎn)明，使學(xué)者易于掌握，值得師法。
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